急性上消化道出血的处理考验

浅谈急性上消化道出血,丽水市人民医院全科医学科 考验,2,内 容,基本概念 病因 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 内镜诊治进展 介入治疗及手术,基本概念,十二指肠屈氏韧带以上消化道的出血上消化道胆道、胰腺吻合口附近空肠 年患病率： 50150/105 病死率：10非曲张静脉出血曲张静脉出血,2,屈氏韧带,上消化道大出血,是指24小时内失血量超过1000ml，或失血占循环血量的20%以上的消化道出血临床上以呕血、柏油样大便、低血容量性休克为特点。,内 容,基本概念 病因 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 内镜诊治进展 介入治疗及手术,常见病因,静脉曲张性出血 非静脉曲张性出血消化性溃疡： 30%-50%应激性溃疡：20%-30%Mallory-Weiss综合症：7%（食管贲门黏膜撕裂综合征）上消化道肿瘤：8%,病 因,食管疾病,食管炎（返流性食管炎、食管憩室炎） 食管肿瘤食管贲门粘膜撕裂症,10,食管中段憩室并反复上消化道出血,贲门黏膜撕裂综合征,贲门黏膜撕裂(Mallory-Weiss)综合征约占2% 7%。,因频繁的剧烈呕吐，或因腹内压骤然增加的其它情况（如剧烈咳嗽、举重、用力排便等），导致食管下部和/或食管胃贲门连接处或胃粘膜撕裂而引起以上消化道出血为主的症候群,11,胃、十二指肠疾病,胃或十二指肠溃疡(占5060% ) 应激性溃疡 某些药物引起的吻合口溃疡 胃肿瘤 胃异位胰腺组织 胃切除术后 十二指肠憩室十二指肠肿瘤,12,十二指肠球部溃疡,13,十二指肠球部溃疡伴出血,14,15,急性胃粘膜病变,16,胃癌,肝、胆、胰腺疾病,门脉高压症：食管胃底静脉曲张破裂 门脉高压性胃病胆道出血： 常有三联征表现：右上腹绞痛、黄疸、 上消化道大出血胰腺疾病：急性胰腺炎 胰腺脓肿 胰腺癌,17,肝硬化胃底静脉曲张,18,血管性疾病,主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠肝动脉瘤破入十二指肠或胆道动脉硬化性胃血管破裂先天性血管畸形： 遗传性、出血性毛细管扩张症 海绵状血管瘤 过敏性紫癜（胃肠型）,19,其 他,急性感染： 流行性出血热 钩端螺旋体病血液病尿毒症结缔组织病寄生虫病,20,内 容,基本概念 病因 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 内镜诊治进展 介入治疗及手术,2,2,临床表现,胃肠道症状（呕血、黑便、便血）急性周围循环衰竭征象心率增快、血压降低、脉压差减小口干、尿少、面色苍白、皮肤湿冷头昏、晕厥、烦躁、乏力发热原发病症状与体征,临床表现,发热氮质血症贫血和血象变化 主要取决于原发病的性质、部位、出血量及出血速度,23,胃肠道症状,呕血出血量250300 ml棕褐色或咖啡色胃酸作用形成正铁血红素黑便出血量5070 ml呈柏油样，粘稠而发亮血红蛋白铁硫化铁FOB（+）出血量57 ml,24,化验检查,隐血试验胃液、呕吐物、粪便血常规及网红细胞计数HB、RBC、HCT：3-4h下降、32h最低WBC：2-5h增高、3d后正常网红计数：24h增高、4-7d最高，骨髓增生血尿素氮24-48h达高峰肠源性氮质血症：大出血后，BUN升高，72h正常,25,内 容,基本概念 病因 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 内镜诊治进展 介入治疗及手术,2,辅助检查,1.棉线法2.胃管法3.三腔二囊管4.X线钡餐造影5.胃镜6.选择性腹腔动脉造影7.同位素检查,27,内镜检查,目的识别病因、评估病情、止血治疗适应证HgB70g/L、SBP90mmHg、HR110bpm时机24h内,28,内镜检查,正确率达8090%出血后立即行镜检的称紧急内镜检查出血后24小时之内进行者为早期内镜检查出血后48小时内进行者为延迟内镜检查出血后3天内进行者为晚期内镜检查,29,急诊内镜检查优点,诊断正确率高 镜检加活检，可明确出血部位和病变性质。 提高急性胃粘膜病变、 Mallory-Weiss 诊断率 明确肝硬化上消化道出血是否为静脉曲张破裂提供预后的依据：内镜下见溃疡基底喷血，溃疡基 底血管，淤血块，红点等，预示有复发出血危险 和有较严重的预后。作为治疗手段,30,内镜检查的注意事项,提高内镜检出率：检查前通过胃管以冰生理盐水冲洗胃腔直至胃液清亮预防内镜检查的并发症：备好吸引器和气管插管等急救器材和药品检查期间吸氧病情危重或有心肺疾患者，内镜检查和治疗后须密切监测生命体征和再出血征象准备好内镜下治疗的器材和药品,31,内 容,基本概念 病因 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 内镜诊治进展,2,五个诊断步骤,是否有消化道出血 是上还是下消化道出血 原发病诊断 出血量估计 是否还有活动性出血,口腔、鼻咽出血气管、支气管、肺含动物血食品含铁药品中药或色素,33,诊 断,2,诊断：活动性出血,反复呕血，或黑便次数增多，或排出暗红或鲜红色血便复苏后未见循环改善，或暂时后恶化，CVP波动下降胃管抽出物呈新鲜血RBC、HGB与Hct继续下降，网红细胞计数持续增高补液与尿量足够时，血尿素氮持续或再次增高,35,2,Forrest 分级,2,a,b,b,a,休克指数,休克指数=脉率/收缩压正常值=0.54休克指数=1，大失血8001200ml（20%-30%）休克指数=1.5，失血1500ml休克指数=2，失血2000ml,38,内 容,基本概念 病因 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 内镜诊治进展 介入治疗及手术,治 疗,着重在于： 恢复及维持有效循环量 积极控制出血 原发病治疗,40,治 疗,一般急救措施 绝对卧床休息 镇静 禁食：呕血、食管或胃底静脉破裂温凉流质或半流质 积极补充血容量,41,治 疗,（一）一般抢救措施、补充血容量 （二）插胃管用冷盐水灌洗 （三）止血药物应用 （四）三腔二囊管压迫止血 （五）内镜下止血 （六）选择性血管栓塞疗法 （七）病因治疗 （八）外科手术适应症,42,治 疗 -输 血,1、血液动力学指标： 卧位血压90mmHg，HR110次/分。 直立位DBP较卧位时下降10mmHg以上，HR增加10次/分以上。 尿量30ml/h，或23h无尿。 无其他原因的精神兴奋或抑制。2.输血量及输血速度：估计失血量20%，输血400600ml 30%，输血9001200ml 35%，输血15002000ml SBP维持在90100mmHg，CVP保持在12cmH2O以下为宜。3、除给输血外，其余给补晶体液。休克患者常有代酸发生， 因此要注意纠酸。4、补充血容量后，血压仍不升，可考虑用拟肾上腺素药如多 巴胺等。,43,活动性出血延迟复苏，确切止血治疗最重要,治 疗,制酸保护胃粘膜,44,胃液,胃粘液层,粘液颗粒,被覆上皮细胞,胃粘液-粘膜屏障,45,46,抑酸药保持胃内pH6是止血关键,胃内pH值对凝血有影响止血需要最佳的胃内pH止血时需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸剂,47,对制酸剂的要求,快速升高pH6.0，并能持续维持推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH6.0多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量PPI可收到较好的临床效果降低再出血率降低输血量降低住院天数降低死亡率,48,抑制胃酸治疗上消化道出血持续维持胃内pH在6以上,部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓巩固内镜治疗疗效,49,治 疗-生长抑素及 其类似物,思他宁(Stilamin)善宁 (Sandostatin)大剂量静注生长抑素抑制胃酸分泌减少内脏血流 （理论上有效的止血药）,50,生长抑素类,治 疗,1、降低门脉压的药物 （1）血管收缩剂: 垂体后叶素、善得定、施他宁 （2）血管扩张剂：硝酸甘油、立其丁2、口服或胃内灌注止血药：去甲肾上腺素、凝血酶、 立止血、510%孟氏液、 云南白药3、纠正出、凝血机制障碍药物 （1）立止血 （2）凝血酶原复合物,51,52,抗纤溶药物,荟萃分析显示止血环酸不能降低再出血率可减少手术趋势降低死亡趋势,治 疗 -三腔二囊管压迫止血,胃囊压 50mmHg、食管囊压30-40mmHg时间 24 h 止血者,53,三腔或四腔气囊管压迫止血,气囊压迫：是一种有效的，但仅是暂时控制出血的非手术治疗方法。半个世纪以来，此方法一直是治疗食管静脉曲张大出血的首选方法，近期止血率90%。三腔管压迫止血的并发症有：呼吸道阻塞和窒息；食管壁缺血、坏死、破裂；吸入性肺炎。最近几年，对气囊进行了改良，在管腔中央的孔道内，可以通过一根细径的纤维内镜，这样就可以直接观察静脉曲张出血及压迫止血的情况。,54,55,优点:止血确实缺点: 痛苦并发症多(吸入性肺炎, 窒息,食管粘膜坏死, 心律失常等)早期再出血率高不推荐作为首选治疗措施,56,肝癌术后二年, 食管静脉破裂出血,内 容,基本概念 病因 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 内镜诊治进展 介入治疗及手术,2,58,治疗-内镜,内镜下治疗内镜下喷洒止血药去甲肾上腺素5%孟氏液生物蛋白胶电凝、激光、微波、银夹止血,59,早期内镜检查，据病变特征选择治疗方法,早期内镜检查可发现一些引起的出血粘膜病变出血后2448h内完成备好止血药物与器械P120次/分；收缩压90mmHg（或较基础压30mmHg）； Hb50g/L者不宜检查术中监护仔细检查容易遗漏的部位，如有两个病变，应判断哪个是出血灶,60,内镜止血,指征食管静脉曲张出血有近期出血迹像的溃疡患者喷射状渗血性活动性出血有血管裸露有血凝块附着溃疡基底洁净溃疡内有黑或红色出血点,内镜止血治疗,不需内镜治疗,治 疗-内镜下止血,1.食管胃底静脉曲张破裂出血： （1）内镜下硬化疗法（ES） （2）曲张静脉结扎术（EVL） （3）结扎术与硬化疗法相结合 （4）组织黏合剂注射治疗,61,治 疗,-内镜下止血2、非曲张静脉破裂出血： （1）局部喷洒止血药物(NE、孟氏液、凝血酶) （2）局部注射止血药物（纯酒精、硬化剂、肾上腺素溶液、单纯凝血酶注射、高渗生理盐水、医用生物蛋白胶） （3）热凝固疗法（电凝、微波、激光、热探头、射频、高频氩气刀） （4）机械压迫法 （5）止血夹止血法,62,63,内镜下应用止血夹治疗活动出血,胃底活动出血 用止血夹止血 出血停止,64,止血夹,65,66,67,胃角溃疡血管夹止血治疗,68,69,治疗-内镜治疗,内镜下硬化剂治疗硬化剂的选择无水酒精乙氧硬化醇高渗盐水组织胶HistoacrylTH胶,适应症点状出血血管畸形静脉曲张并发症出血、穿孔、感染食管狭窄异位栓塞,胃底静脉破裂出血硬化剂治疗,70,71,72,硬化剂注射及套扎模式图,73,食管胃底静脉曲张的内镜下套扎治疗(透明帽尼龙圈套扎术),治疗前 治疗中,内 容,基本概念 病因 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 内镜诊治进展 介入治疗及手术,2,75,治疗-线引导下的介入治疗,导管下药物灌流明胶海棉、弹簧钢圈栓塞经颈静脉肝内门腔分流术（）经皮门脉穿刺胃左静脉栓塞术（）,76,线下 介入治疗-TIPS,经颈静脉肝内门腔分流术示意图,77,线下 介入治疗-TIPS,TIPS示意图,78,线下 介入治疗-TIPS,TIPS术,治 疗-外科手术适应症,1.出血后迅速出现休克或反复呕血，内科治疗无效者2.在68小时内输血600ml以上，但血压、脉率仍不稳定, CVP低3.住院期间发生再次大出血，保守治疗无效4.曾多次反复大出血，特别近期反复出血，内镜诊断为幽门管溃疡久治不愈者5.慢性十二指肠球后壁或胃小弯溃疡病灶可能来自较大动脉不易止血者 6.可疑癌变,79,手术治疗,1.食管胃底静脉曲张出血2.溃疡病出血3.胃癌出血4.胆道出血5.对于部位不明的消化道出血,80,小 结,81,82,上消化道出血（呕血、黑便、胃管抽取物呈血性）,鉴别出血病因（既往病史、临床表现、内镜检查）,评估失血量及判断活动性出血情况（伴随症状、血压和脉搏、化验检查）,评估病情并分级（再出血率、病死率）（临床特征、内镜特征）,低危,门诊/普通病房,加强监护病房,高危,诊治