口腔颌面部感染2013

口腔颌面部感染infection of maxillofacial region,南方医科大学第二临床医学院口腔科学教研室 申晓青 讲师,口腔颌面部感染,定义： 致病微生物入侵引起的口腔颌面部软、硬组织局部乃至全身的复杂的病理过程。,口腔颌面部感染的特点,1.常驻细菌：生理窦腔 汗腺、毛囊、皮脂腺2.筋膜间隙：感染易于扩散和蔓延3.循环丰富:“危险三角”4.牙源性感染:独有感染途径5.化脓性感染为主，混合感染,智齿冠周炎pericoronitis of the wisdom tooth,智齿冠周炎定义,第三磨牙萌出不全或阻生时，牙冠周围软组织发生的炎症。,智齿冠周炎病因,下颌智齿阻生冠周盲袋形成细菌感染,智齿冠周炎-临床特点,1好发年龄：1825岁,2常以急性炎症的形式出现。,3. 早期自觉磨牙后区胀痛不适，咀嚼、吞咽时疼痛加重；局部自发性跳痛及放射痛、开口受限。,4.口腔检查：阻生智齿，冠周牙龈红肿、压痛、盲袋溢脓。颌下淋巴结肿大、触痛。5全身症状：畏寒、发热、头痛等。6、血常规检查：白细胞总数略升高。7慢性冠周炎：局部压痛,无自觉症状。,智齿冠周炎扩散途径（1）,下颌骨外斜线 向前：第一磨牙颊 侧前庭沟骨膜下脓肿或溃瘘（误诊！）,智齿冠周炎扩散途径（2）,下颌骨升支 外前：颊间隙感染（面颊瘘）外后：咬肌间隙感染内后：翼颌间隙、咽旁间隙、扁桃体周围感染,智齿冠周炎扩散途径（3）,下颌骨体内下：颌下间隙感染、口底蜂窝织炎,智齿冠周炎治疗(1),急性期：消炎、镇痛、建立引流及对症治疗为主应用抗生素及全身支持疗法盲袋冲洗 切开引流术,慢性期：去除病因为主 冠周龈瓣切除术 下颌智齿拔除术,智齿冠周炎治疗(2),口腔颌面部间隙感染 fascial space infection of maxillofacial region,口腔颌面部间隙感染,颊间隙感染眶下间隙感染颞间隙感染颞下间隙感染咬肌间隙感染,翼下颌间隙感染咽旁间隙感染舌下间隙感染颌下间隙感染颏下间隙感染,定义：指颜面、颌周、口咽区软组织潜在间隙中化脓性炎症的总称。,口底多间隙感染,口腔颌面部间隙感染,病因：牙源性、腺源性、 创伤性、医源性、血源性病源菌：溶血性链球菌 金黄色葡萄球菌,颌面部间隙感染 -临床特点,1局部表现： 红、肿、热、痛及功能障碍。 依局部解剖位置不同，有其特殊表现。浅层：波动感深层：凹陷性水肿、压痛点,颌面部间隙感染 -临床特点,2全身症状：发热寒战、脱水、白细胞升高、食欲减退、全身不适等中毒症状。3、腐败坏死性感染：局部软组织有广泛性水肿，触诊有捻发音，全身中毒症状较重。,全身治疗：局部治疗：开髓引流手术治疗： 1、脓肿切开引流。 2、病灶处理：病灶牙；死骨及病灶清除术。,颌面部间隙感染 -治疗,切开引流目的,排脓减张防止感染扩散防止边缘性骨髓炎,切开引流指征,发病时间局部症状局部脓肿形成引流不畅腐败坏死性感染,切开引流操作要点,有利于引流不影响面容避开重要解剖结构轻、快、准建立引流口内：油纱条、碘仿或橡皮片口外：盐水纱条、橡皮片或乳胶管,眶下间隙 (infraorbital space),位于眼眶下方，上颌骨前壁与面部表情肌之间界限-上：眶下缘 下：上颌骨齿槽突 内：鼻侧缘 外：颧骨内容-眶下神经、内眦动脉、 面前静脉等,临床表现,眶下区为中心肿胀、疼痛上下眼睑水肿，睑裂变窄， 睁眼困难，鼻唇沟消失前庭沟红肿、压痛、丰满,眶下间隙,眶下间隙感染,咬肌间隙(masseteric space),位于下颌升支外侧骨壁与咬肌之间界限前界：咬肌前缘 后：下颌支后缘 上：颧弓下缘 下：咬肌下颌支的附着,临床特点,咬肌为中心的红肿、压痛明显张口受限严重不易扪到波动感， 有凹陷性水肿,咬肌间隙扩散,咬肌间隙脓肿切开引流,翼下颌间隙(pterygomandibular space),位于下颌升支内侧骨壁 与翼内肌之间界限- 前：颞肌、颊肌及翼下颌韧带 后：下颌支后缘及腮腺 上：翼外肌下缘 下：翼内肌所附着的下颌角内侧处内容：下颌神经分支、 下牙槽动静脉,临床表现,翼下颌韧带区红肿、疼痛 颌后区肿胀，下颌角内侧深压痛 张口受限，吞咽疼痛,翼下间隙,翼下颌间隙感染,下颌下间隙(submandibular space),位于颌下三角内，二腹肌前、后腹与下颌骨下缘形成底：下颌舌骨肌与舌骨舌肌 表面：皮肤、浅筋膜、颈阔肌和颈深筋膜浅层,临床特点,颌下三角区肿胀、压痛凹陷性水肿，波动感穿刺脓液,下颌下间隙,颌下间隙,口底多间隙感染,颌骨骨髓炎osteomyelitis of the jaws,颌骨骨髓炎,定义：指由于细菌的感染，以及物理或化学的因素，致使颌骨产生炎症病变。分类 化脓性颌骨骨髓炎 新生儿颌骨骨髓炎 放射性颌骨骨髓炎,一、化脓性颌骨骨髓炎 pyogenic osteomyelitis of jaws,定义：上下颌骨的化脓性炎症。病原菌：金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌感染途径：牙源性感染：90%损伤性感染血源性感染,分类按部位分：急性期和慢性期 按病变范围分：中央性和边缘性按炎症范围分：局限型和弥散型 发病特点：青壮年，下颌骨多发 婴儿化脓性颌骨骨髓炎以上颌骨为最多,中央性颌骨骨髓炎 - 急性期特点,（1）来源：急性化脓性根尖周炎 骨髓腔内 骨密质及骨膜，多发生在下颌骨，弥散型骨髓炎，上颌骨多形成局限型骨髓炎（2）患牙区有剧烈疼痛及放射痛。（3）患牙及邻牙松动、叩痛及浮起感。 （4）颌面部肿胀、牙周溢脓，下唇麻木，开口受限。（5）起病急骤，全身中毒症状明显：寒战、发热、白细胞升高、核左移，食欲减退，嗜睡。可并发菌血症、上颌窦炎、眶周脓肿甚至颅内感染等,急性下颌骨骨髓炎,典型病例 左侧下颌骨中央性骨髓炎,典型病例 左侧下颌骨中央性骨髓炎,下颌骨曲面断层片,中央性颌骨骨髓炎 - 慢性期特点,（1）发病持续2周。（2）体温正常或有低热。（3）局部肿痛明显减轻。局部有硬的炎性浸润块，不同程度的开口受限，睡眠饮食基本正常（4）形成多个瘘管，反复流脓，通过瘘管可探到粗糙骨面或游离死骨块。（5）病理性骨折，咬合错乱。（6）消耗性体质症状：低热、贫血、消瘦等,慢性下颌骨骨髓炎(瘘管),慢性下颌骨骨髓炎(死骨),边缘性颌骨骨髓炎 急性期特点,（1）好发部位：下颌骨升支及下颌角。（2）感染来源：下颌智齿冠周炎。 继发于骨膜炎或骨膜下脓肿，向内引起骨密质营养障碍甚至坏死，脓性肉芽增生，并进一步向颌骨深层髓腔侵犯（3）症状：与颌周间隙感染表现相似，局部软组织肿胀、压痛，张口受限冠周盲袋可有溢脓，深部脓肿须靠穿刺确诊，骨面有粗糙感全身症状较重，如寒战、高热等,边缘性颌骨骨髓炎 慢性期特点,根据骨质损害的病理特点，可分为：增生型好发于青年人局部肿胀、变硬、压痛、无波动；轻度开口受限，全身症状不明显x线：骨皮质增生，骨质致密。溶解型-病程长，反复发作咬肌区变硬，伴轻度张口受限，皮肤遗留瘘孔，反复溢脓，探查骨面粗糙。X线：病变区骨密质破坏，骨质疏松脱钙，形成不均匀的骨粗糙面,增生型边缘性颌骨骨髓炎,典型病例 右下颌骨边缘性骨髓炎,CT冠状扫描,CT横断面扫描,中央性与边缘性 颌骨骨髓炎的鉴别诊断,感染来源感染途径病变部位临床表现牙松动X线检查,二、 放射性颌骨骨髓炎 radiation osteomyelitis of the jaws,定义：口腔颌面部大剂量放射治疗后，引起放射性颌骨坏死，继发感染而形成骨髓炎。病因： 放射（50Gy）：血管内膜炎，“三低”特 征，血管栓塞 损伤：拔牙、手术 感染：牙源性感染,放射性颌骨骨髓炎临床表现,1.病程长。2.放射治疗史。3.感染或损伤史。4.疼痛、口臭；张口受限。5.检查：未分离的死骨，软组织变硬、瘢痕形成。6.全身情况：慢性消耗性病态,典型病例 下颌骨放射性骨坏死,张口受限及颊部皮肤瘘管形成,典型病例 上颌骨放射性骨坏死,上颌骨洞穿性缺损皮肤瘘管形成,典型病例 双侧下颌骨放射性骨坏死,下颌骨曲面断层扫描片,典型病例 左侧上下颌骨放射性骨坏死,咬合关系紊乱、病理性骨折及颊部瘘管形成,典型病例 左侧上下颌骨放射性骨坏死,典型病例 左侧上下颌骨放射性骨坏死,放射性颌骨骨髓炎治疗,预防为主： 放疗前：常规牙周洁治，处理病灶牙、口腔卫生宣教放疗中：适应症、剂量、防护，早期溃疡感染，预防继发龋 放疗后：3年内避免拔牙和损伤，必须进行手术或拔牙时，应尽量减少创伤，术前、术后使用有效抗生素保守治疗：全身抗感染、营养支持及镇痛治疗 局部引流，口腔卫生手术治疗：配合高压氧治疗 死骨扩大切除术，软组织受累部分可同时切除，复合组织瓣同期修复,面部疖痈,疖（furuncle）：单一毛囊、浅层组织痈carbuncle： 多数毛囊、深层组织 并发症：败血症、脓毒血症，海绵窦化脓性 血栓性静脉炎，脑膜炎、脑脓肿,颌面部疖痈继发颊、眶下、咬肌间隙感染,面部疖痈治疗,全身治疗及支持疗法：局部保守治疗：早期可