百草枯病历讨论

青岛大学附属医院青岛大学附属医院一例百草枯中毒病人的护理西海岸急诊科李会青岛大学附属医院青岛大学附属医院中毒机制百草枯是一种广谱除草剂 ,毒力强 ,经消化道、呼吸道和皮肤吸收后迅速分布于全身对心、肝、肾、肺等多器官有较强的损害，尤以肺脏受损最为严重最终可因弥漫性肺纤维化导致呼吸衰竭死亡。目前缺乏特效解毒剂，急性百草枯中毒死亡率可高达 60 80 1 2016年 1月我科收治 1例急性口服百草枯中毒的患者 ，病情危重，并发症多，经积极救治和精心护理，为后续的治疗争取了时间青岛大学附属医院青岛大学附属医院病例介绍患者女， 18岁，于 2016年 1月 13日 12： 30口服百草枯农药一口（约 20ml）， 14： 00因恶心、呕吐、咽部疼痛急诊科就诊查体：患者神志清，口咽部红肿、充血，轻度破溃无出血。 T： 36.8,P ： 88次 /min, R： 20次 /min,BP： 120/64mmHg,SPO2： 98既往体健，无药物过敏史，无家族史青岛大学附属医院青岛大学附属医院入院后急救处置 心电血压氧饱和度监测 心电图分析 NS建立静脉通路，血常规、血凝常规、肝功、肾功血糖电解质、尿常规、血气分析送检 备洗胃机和负压吸引器 请肾内科急会诊青岛大学附属医院青岛大学附属医院辅助检查结果1.13血常规： WBC： 12109/L 中性粒细胞百分比0.89肝肾功 :总胆红素 13.2mol/L直接胆红素 4.1mol/L 谷草转氨酶 26U/L 谷丙转氨酶 15U/L血清尿素氮 3.7mmol/L 肌酐 38mol/L血气分析： PH： 7.39 PO2： 105mmHgPCO2： 33mmHg胸片：大致正常青岛大学附属医院青岛大学附属医院入院后主要医嘱 心电血压血饱和度监测，暂禁饮食 洗胃 清水进行反复彻底洗胃 导泻 20%甘露醇 100-150ML胃管注入 药物治疗1.糖皮质激素（地塞米松）及免疫抑制剂（环磷酰胺）2.抗氧化剂清除氧自由基（维生素 C、维生素 E）3.预防用药大环内酯类抗生素（阿奇霉素）4.胃粘膜保护剂 (奥美拉唑 )保肝 (天晴甘美 )5.补液利尿维持循环血量与尿量 血液灌流 复查血气、肝肾功、胸部平片 生理盐水口腔护理 Bid青岛大学附属医院青岛大学附属医院百草枯中毒的临床表现 局部刺激症状 皮肤接触部位发生接触性皮炎、皮肤灼伤 , 眼睛接触引起结膜、角膜灼伤 ,形成溃疡，呼吸道吸入后鼻、咽喉出现刺激症状、鼻出血 消化道症状 口咽喉烧灼感、口腔黏膜糜烂、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、严重者呕血、便血、胃穿孔，重症病人肝脾肿大、触痛、黄疸及肝功能异常 肺部症状 肺部表现最突出而且严重 ,病人胸闷、咳嗽,出现进行性呼吸困难、发绀 , 双肺可闻及干湿啰音 , 严重者出现肺水肿、肺出血、急性呼吸窘迫综合征、进行性肺纤维化等 2 。 其他泌尿系统可出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状 , 严重者出现肾衰竭 , 另外可出现中毒性心肌炎、精神神经症状、抽搐、昏迷等。青岛大学附属医院青岛大学附属医院百草枯中毒救治原则 阻断毒物吸收 催吐、洗胃与吸附、导泻、清洗 促进毒物排出 (1)补液利尿 利于维持循环血量与尿量，利于肾功能的维护及百草枯的排泄(2)血液灌流（ HP）和血液透析（ HD）可清除血液循环中毒物，建议 HD只用于合并肾功能损伤的百草枯中毒患者。建议 HP在口服百草枯中毒后 2 4小时内开展 3 药物治疗(1)糖皮质激素及免疫抑制剂 早期联合应用可预防肺纤维化(2)抗氧化剂可清除氧自由基减轻肺损伤(3)预防性应用抗生素，推荐使用大环内酯类，该类药物对防治肺纤维化有一定作用青岛大学附属医院青岛大学附属医院百草枯中毒救治原则 支持对症治疗(1)营养支持 急性百草枯中毒因消化道损伤严重而禁食者，注意肠外营养支持，必要时给予深静脉高营养(2)对症处理 对腐蚀、疼痛症状明显者，用镇痛剂如吗啡等，同时使用胃黏膜保护剂、抑酸剂等(3)肺移植用于重度呼吸功能不可逆性衰竭病人，国外有成功的报道。 动态监测血气分析、肝肾功能、电解质等，定期复查胸片或 CT明确肺部病变情况青岛大学附属医院青岛大学附属医院洗胃注意事项 洗胃，要求 “早、快、彻底 ”，就诊时 10分钟内开始洗胃 插胃管动作轻柔，避免出现消化道穿孔或者出血 用清水或 2%碳酸氢钠溶液洗胃 ,温度 25 38, 量 200 300ml,防止冲洗液进入肠道，总量不少于 5L，直到无色无味 患者取头低左侧卧位，使胃底和胃体位置最低，保证灌注液积聚在胃底和胃体部 将插入胃管上移至 40cm位置 ,便于吸出食管中下段黏膜毒物 ,下移至 70cm位置 ,充分冲洗胃窦部黏膜 洗胃时先按 “手吸 ”键 ,在吸出胃内容物后 ,再按 “自控 ”键，也可采用注射器进行手工操作，压力比较柔和，胃黏膜损伤较少，可有效地预防胃出血 洗胃后胃管内灌入 20%甘露醇与 5%的活性炭，导泻并吸附毒物 洗胃过程中记录灌流液的入量与出量，并严密观察病人的生命体征，病人感到不适或者灌洗液有血性应当立刻停止操作青岛大学附属医院青岛大学附属医院病情变化为进一步治疗，患者收入急诊科病区1.18查体：患者神志清，胸闷，憋气，咽痛、咳嗽、为黄痰带血丝，伴发热，口唇发绀，口腔黏膜糜烂，可见白斑，双肺呼吸音粗，可闻及爆裂音， T38 ，SPO2:80血常规：白细胞： 2110 9/L 肝肾功 :总胆红素 64mol/L 直接胆红素 42.10mol/L谷草转氨酶 160U/L 谷丙转氨酶 151U/L尿素氮 45.0mmol/L 肌酐 415.0umol/L血气分析： PH7.51 PO275mmHg PCO249mmHg肺 CT：肺纹理增多，双肺索条影，肺部呈毛玻璃状改 变青岛大学附属医院青岛大学附属医院相应处理 床头抬高 30, 半坐位，使静脉回心血量减少，减轻肺淤血，改善呼吸困难，鼓励患者咳嗽排痰 利多卡因漱口止痛，流质饮食 加用抗生素 ,保肝护肾治疗 氧疗？氧疗可加速氧自由基的产生，增加百草枯毒性，高浓度吸氧可加速肺纤维化；基于目前对百草枯中毒机制的认识建议将 PaO2 40mmHg或急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)作为氧疗指征 4，故暂不吸氧，护士要正确执行给氧 , 不可因病人胸闷、发绀、气喘等自行给氧，做好解释青岛大学附属医院青岛大学附属医院病情变化1.20查体 :患者胸闷憋气、呼吸困难进行性加重 ,患者于 13:00突发胸闷憋气较前明显加重 ,急查床旁胸片示左侧气胸压缩 50左右 ,两肺明显渗出性改变 ,触摸胸壁皮肤有明显握雪感 (捻发音 )，血氧饱和度 50 60血气分析： PO239mmHg,出现 型呼吸衰竭青岛大学附属医院青岛大学附属医院相应处理 机械通气：当 P O 40mm，呼吸困难时建立人工气道 ,通气方式采用呼吸末正压低浓度氧吸入 ,氧浓度以 30 %左右为宜，机械通气可延长患者存活时间 ,若有条件行肺移植 胸腔闭式引流术 导尿 置胃管 胃肠外营养 +鼻饲流质饮食青岛大学附属医院青岛大学附属医院护理诊断 疼痛：与口腔黏膜糜烂有关 气体交换受损 有感染的危险 体温过高 营养失调：低于机体需要量 焦虑、恐惧 潜在并发症青岛大学附属医院青岛大学附属医院护理措施口腔护理 动作轻柔，观察口腔黏膜糜烂情况及有无感染生理盐水清洁口腔 ,甲硝唑含漱预防口腔感染盐酸利多卡因含漱缓解口腔溃疡的疼痛2%碳酸氢钠溶液口腔擦洗 ,清除受损面的污物及坏死的黏膜组织口咽部充血早期用庆大霉素 8万 U和地塞米松 5mg雾化吸入 ,减轻百草枯对口腔黏膜的继续损害鼓励早期进食米汤、牛奶等温凉流质饮食，每次进食后漱口禁用牙刷刷牙，避免口腔黏膜损伤出血嘱病人多喝水，以促使溃疡愈合青岛大学附属医院青岛大学附属医院护理措施机械通气护理 镇静治疗，避免人机对抗，集中护理操作，减少对患者的刺激，使患者得到充分休息给予患者床头抬高 30, 定时翻身、扣背，防止坠积性肺炎的发生，每班听诊双肺呼吸音妥善固定，避免牵拉导致插管意外或脱出保持气道通畅，给予气道充分湿化促进排痰每日检测气囊压力及气管插管的刻度，保证气囊压力在 25cmH2O以上每日 2次口腔护理，预防并发症降低感染风险使用封闭式吸痰管吸痰，保持气道密闭，减少因吸痰造成的一过性低氧无菌操作，吸痰顺序，吸痰时间 15S青岛大学附属医院青岛大学附属医院护理措施管路护理胸腔闭式引流期间保持管路的密闭和无菌操作观察穿刺点有无红肿，妥善固定避免导管脱出保持引流通畅观察水柱随呼吸的波动情况，每日检查引流管的通畅情况，勤挤捏避免阻塞每日观察引流液体的颜色、性质和量并记录管路二次固定外出检查等注意夹闭管路吸痰与鼻饲间隔，避免肺部感染青岛大学附属医院青岛大学附属医院护理措施饮食护理中毒早期需禁食 4 48h，未出现消化道出血及胃肠功能障碍方可进食饮食避免过热宜进温凉高热量、高蛋白、高维生素流质饮食少食多餐，避免刺激性及粗糙食物，预防胃穿孔病人情况不佳、进食较困难可采取鼻饲及肠外营养恢复期给予高钙饮食，预防骨质疏松该患者初期禁饮食，之后流质，随病情进展鼻饲流质青岛大学附属医院青岛大学附属医院护理措施心理护理患者通过上网查询对百草枯中毒的预后不良等有所了解，因此对疾病的康复持消极态度，加之严重的呼吸困难及多种置管和监测仪器给患者带来极大的痛苦与恐惧。针对此情况，医护人员多与患者沟通和交流多向患者及家属输入救治成功案例信息，使患者树立信心，使患者及家属积极配合救治，劝导家属多给予患者关爱 ,使患者得到心理上的支持。青岛大学附属医院青岛大学附属医院病情观察 观察患者意识、呼吸的频率、节律 ,有无胸闷、咳嗽、咯血及进行性呼吸困难 观察患者口腔黏膜、舌苔的情况，皮肤有无黄染 观察粪便的颜色越绿，说明肠道内的百草枯越多，观察尿量及有无膀胱刺激症状 监测肝肾功能、血糖、电解质 ,记录 24h出入量 肺功能监测 :定期摄胸片 ,动态监测血氧饱和度、血气分析 监测药物不良反应 :应用大剂量激素时可出现血糖升高、血钾降低，环磷酞胺可导致消化道反应及骨髓抑制现象 观察有无液体外渗引起皮下组织坏死青岛大学附属医院青岛大学附属医院转归1.30胸片提示左侧气胸基本吸收，该患者呼吸机辅助呼吸期间间断脱机，在我科救治 22天后各项化验指标维持较理想，及时转至上级医院行肺移植手术青岛大学附属医院青岛大学附属医院总结百草枯中毒病死率极高，目前尚无特效解毒药，治疗也处于不断探索和总结阶段。该患者经历了百草枯中毒后肺部病变所能发生的大部分症状，均给予了对症治疗及护理。护理人员对患者的基本生活护理，疾病的专科护理，疾病对症支持治疗的相应护理，及心理护理等进行全方面多身心的护理，为该患者的下一步治疗打下了坚实基础。青岛大学附属医院青岛大学附属医院参考文献1