CO潴留的鉴别与处理

CO2潴留的鉴别与处理,中日友好医院 ICU 王书鹏,CO2的平衡,Case 1,患者女性，74岁，主因“间断咳嗽、喘憋3月余，加重伴意识障碍4小时”入急诊查体：昏迷，RR：6次/min，叹息样呼吸动脉血气： pH：7.278，PCO2：68.2mmHg，PO2：70.4mmHg，HCO3-：25.1mmol/L（吸氧5L/min）初步印象：II型呼吸衰竭性质待定,What happened？,CO2解离曲线,CO2对中枢的影响,通气调节,病情评估,如何判断为重症CO2潴留？,PaCO2？,呼吸频率？,结膜水肿？,烦躁不安？,大汗淋漓？,代偿功能衰竭,呼吸频率,意识变化,人工通气,如何保证通气？,完整通畅的气道足够的驱动力参与气体交换的肺泡数量,病情变化,患者上机后，神志很快转清，血气分析提示CO2分压正常，三天后自主呼吸试验通过，顺利脱机拔管当日患者出现呼吸浅快、口唇紫绀，PO2：55mmHg，PaCO2:61.2mmHg，再次插管上机。,What missed？,CO2潴留的治疗,对症治疗,病因治疗,兴奋呼吸,无创通气,有创通气,鉴别诊断,体外膜肺,PaCO2方程,CO2潴留的原因,COPD,哮喘,腹腔高压,OSAS,格林巴利,吗啡中毒,颅脑损伤,重症肌无力,胸廓畸形,肌萎缩侧索硬化,连枷胸,异物阻塞,炎性肌病,脊髓损伤,多发性硬化,喉头水肿,脊髓灰质炎,肉毒中毒,肌松药物,营养不良,通气功能障碍,气道通畅,驱动力足,功能肺泡,阻塞性因素,限制性因素,胸廓入口外,胸廓入口内,动力因素,非动力因素（肺内因素）,中枢神经,周围神经,肌肉,肺实质、间质,胸廓,胸膜,腹腔,阻塞性与限制性通气障碍特点,呼吸机参数鉴别阻塞性与限制性,流速-时间曲线,限制性,阻塞性,完成诊断,患者肺机械力学指标,限制性因素（动力因素）,周围神经,中枢抑制,药物因素,神经元,肌病,肌肉,神经传导,阶段总结,CO2潴留主要由通气不足造成，反映为PaCO2增高呼吸频率30次/min不能言语，大汗，端坐呼吸，三凹征明显，满肺呼气相哮鸣音，脉搏短促已用药物：氢化可的松200mg，可必特、普米克令舒、多索茶碱印象：赖氨比林诱导的支气管哮喘急性发作，病情危重,Step 2 整合信息,病情变化：在未控制基础上的恶化既往CO2水平：正常治疗现况：药物治疗效果有限无创机械通气的可行性,无创机械通气,治疗过程,无创通气，EPAP：0-3cmH2O，IPAP：6-10cmH2O患者带机过程中出现呼之不应，PCO2：90mmHg,有创机械通气,诊断治疗,患者支气管哮喘病史,黏液痰栓,气道痉挛,阻塞性通气障碍,病因治疗,有创通气,解痉平喘,改善症状,争取时间,上机后30分钟,频繁气道高压报警，吸痰不管用，心率都160了,pH：7.202PaCO2：102mmHgPaO2：55.5mmHg,病情变化,呼吸机参数（SIMV+PS）：FiO2：0.6，PEEP：0cmH2O，VT：400ml，fmand：15次/min，PS：12cmH2Oftotal：33次/min，MV：8.2L/min，Ppeak：38cmH2O，Pplat：29cmH2O心率：156次/min，Bp：78/56mmHg，SpO2:91%,Whats Wrong?,（VT - VD）f,CO2潴留,循环不稳定,死腔通气,VD/VT,不参与气体交换的通气部分，包括解剖死腔和肺泡死腔，统称为生理死腔VD/VT ，正常值：24.6% + 0.17% 年龄如何降低VD/VT,增加VT,降低VD,肺泡死腔的产生,低血容量肺栓塞低心排肺泡压力增高致血流受限,动态肺膨胀,重症哮喘呼吸力学,呼气时间过短,呼气气流受限,动态肺膨胀,PEEPi,A-aPCO2,PACO2增加,VD增加,血流受限,PaCO2,如何降低死腔？,降低肺泡内压降低内源性PEEP降低吸呼比增加肺循环血量 增加血容量,还能做什么？,CO2的生成与运输,辅助措施-降低,降低能量代谢：应用镇静药物、控制体温；降低自主呼吸做功：应用镇静及肌松药物降低呼吸商：葡萄糖、脂肪或蛋白质氧化时其呼吸商分别为：1， 0.71，0.80,病例结局,应用丙泊酚镇静，阿曲库铵5mg/hr肌松给予患者补液治疗，