(自整理-已考过)内科主治医师考试-心血管系统

心血管内科心血管内科 考纲 基础知识 五 心力衰竭 掌握 病因和病理生理 六 高血压病 掌握 常见病因和降压药物应用 七 冠心病 掌握 1 心绞痛的发病机制 2 急性心肌梗死的发病机制 八 心脏瓣膜病 掌握 病因 九 心律失常 了解 心律失常药物的作用机制 相关专业知识 1 心力衰竭 掌握 1 临床症状 2 诊断要点 3 辅助检查 4 治疗要点 2 高血压病 掌握 1 临床症状 2 诊断要点 3 辅助检查 4 治疗要点 3 冠心病 掌握 1 危险因素 2 分型 3 辅助检查 4 心电图和血清心肌酶学改变 5 治疗要点 4 心脏瓣膜病 掌握 1 临床症状 2 诊断要点 3 X 线和超声心动图检查 4 治疗要点 5 心律失常 掌握 1 临床症状 2 诊断要点 3 心电图表现 4 治疗要点 6 心肌疾病 掌握 1 临床症状 2 诊断要点 3 X 线 心电图和超声心动图检查 4 治疗要点 心力衰竭心力衰竭 病例题 劳力性呼吸困难 夜间憋醒 不能平卧 左心功能不全 颈静脉充盈 肝大和肝颈静脉反流征阳性 双下肢水肿 右心功能不全 高血压 呼吸困难 活动后 夜间阵发 端坐呼吸 左心扩大 左心衰 水肿 踝水肿 重度水肿 四肢凹陷性水肿 体重增加 胸腔积液 肝大 肝颈征 右心衰 一 病因与诱因 心力衰竭是出现肺循环和 或 体循环淤血的表现 因此心力衰竭又称充血性心力衰竭充血性心力衰竭 无论左心衰 还是右心衰都是被动性淤血被动性淤血 心力衰竭早期由于心肌收缩代偿 心排出量可维持在正常范围内 舒张期心力衰竭 左室充盈受损 使肺静脉压增高 回流受阻而导致肺循环淤血 见于冠心病和高心病冠心病和高心病 所致左心室肥厚左心室肥厚 肥厚型心肌病肥厚型心肌病 舒张性心衰一般先于或同时先于或同时与收缩功能障碍出现 不会晚于收缩功能障不会晚于收缩功能障 碍碍出现 心搏出量降低 但代表收缩功能的射血分数 射血分数 LVEFLVEF 可 可正常正常 临床特点临床特点 心肌肥厚 心腔大小正 常 左心室射血分数射血分数正常正常 左室舒张期充盈降低 左室舒张末压力增高 A A 峰 峰 E E 峰 峰 1 基本病因 记忆 前夫 前负荷 记忆 前夫 前负荷 后夫 后负荷 后夫 后负荷 不给力 心肌收缩力减弱 不给力 心肌收缩力减弱 1 原发性心肌损害 缺血性心肌损害 冠心病冠心病 心肌梗死 心肌梗死 我国心力衰竭最常见最常见的病因 2 后负荷 后负荷 压力负荷压力负荷 增加 增加 动脉压力增高动脉压力增高 收压后收压后 如高血压高血压 主动脉瓣主动脉瓣狭窄狭窄 左心室后负荷左心室后负荷 和 和肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄 肺动脉高压肺动脉高压 右心室后负荷右心室后负荷 记忆 记忆 后夫 后负荷 提刀 高血压 宰 狭窄 肥 肺动脉高压 羊后夫 后负荷 提刀 高血压 宰 狭窄 肥 肺动脉高压 羊 记忆 落后了就有压力了 就是记忆 落后了就有压力了 就是狭窄狭窄 压力增加压力增加 3 前负荷 前负荷 容量负荷容量负荷 增加 增加 前途无量前途无量 1 心脏瓣膜瓣膜关闭不全关闭不全如如二尖瓣二尖瓣关闭不全关闭不全 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 2 左 右心或者动静脉左 右心或者动静脉分流性先心病分流性先心病如如间隔缺损间隔缺损 动脉导管未闭动脉导管未闭 动静脉瘘动静脉瘘等 3 高动力循环 全身循环血容量增多 如慢性慢性贫血贫血 甲亢甲亢等 记忆 记忆 关 关闭不全 心 先心病 前 前负荷 夫评 贫血 价 甲亢 关 关闭不全 心 先心病 前 前负荷 夫评 贫血 价 甲亢 解题注意解题注意 心室舒张末期压 心室舒张末期容积 心室舒张末期充盈量含义相当 都指前负荷 解题思路解题思路 腔静脉 右房 三尖瓣 右室 肺动脉 肺 肺静脉 左房 二尖瓣 左室 主动脉瓣 主动脉 2 诱因 感染 心律失常 感染 心律失常 房颤房颤 和治疗不当 和治疗不当依次是心力衰竭最主要的诱因依次是心力衰竭最主要的诱因 呼吸道感染呼吸道感染是心力衰竭最常见 最重要的是心力衰竭最常见 最重要的诱因诱因 3 发病的基本机制 心室重构心室重构 是导致心力衰竭发病和死亡发病和死亡的直接原因 注 冠心病 心梗冠心病 心梗是心衰心衰最常见原因 冠状动脉硬化冠状动脉硬化是心梗心梗最常见原因 呼吸道感染呼吸道感染最常见 最重要的诱因诱因 房颤房颤诱发心衰最重要的心律失常 概念 前负荷和后负荷前负荷和后负荷 前负荷前负荷后负荷后负荷 定义心肌收缩前收缩前所负载的负荷心肌开始收缩时收缩时所遇到的负荷 类型心室舒张末期压 心室舒张末期容积 心房内压力 大动脉压 影响因素静脉回心血量 射血后心室内剩余血量动脉血压 调节途径异长调节异长调节异长调节异长调节 等长调节等长调节 心排出量心排出量与心脏前后负荷 心率 心肌收缩力 回心血量有关 与心房大小 动脉血压无关心房大小 动脉血压无关 全身血管阻力由动脉口径动脉口径决定 静脉系统容纳全身 6060 7070 的循环血量 肾血流量为心排出量的 2020 二 病理生理 一 收缩功能不全 F Fr ra an nk k s st ta ar rl li in ng g 机 制 增加前负荷前负荷 回心血量 心脏作功增高 异长异长调节调节 心肌肥厚心肌肥厚 心肌重塑克服后负荷后负荷阻力 心肌细胞数量不增加 代偿代偿机制 交感交感 肾素肾素 血管紧张血管紧张 素素 交感神经交感神经兴奋兴奋 去甲肾上腺素 ADH 醛固酮 保钠保水排 钾排氢排氯 注意 不是迷走神经兴奋 负性变 心心钠钠肽肽和和脑脑钠钠肽肽 ANP BNP 增高的程度与心衰的 严重程度呈正相关呈正相关 排钠排水 利尿 扩血管 评定心衰进程和判断预后进程和判断预后的指标 收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭 收缩末期心室容量减小减小 射血分数降低降低 代偿性心肌肥厚 心脏扩大扩大 心排出量下降下降 二 舒张功能不全 主动舒张功能障碍 心室肌顺应性下降 心室充盈障碍 三 心衰分类及分级 1 心衰的分类分类 急性 以急性左心衰常见 表现为急性肺水肿 慢性 左心衰 肺循环淤血 右心衰 体循环淤血 全心衰 低排出量型 高排出量型 最常考 收缩期 舒张期 无症状心衰 充血性心衰 最常考 知识点 高排出量心衰高排出量心衰常见于甲亢 动静脉瘘 脚气病 贫血和妊娠甲亢 动静脉瘘 脚气病 贫血和妊娠 低排出量型心衰常见于心肌病心肌病 心脏瓣膜心脏瓣膜 病病 无症状心衰是左室已有功能不全 射血分数 LVEF 降至正常 50 以下而无心衰症状的阶段 无心衰症 状的原因是交感 肾上腺素系统调节的结果 因此有神经内分泌激活 脚气病脚气病 小血管扩张 周围血管阻力降低 血循环加速 使回心血量 排出量 2 心衰的发展阶段分级阶段分级 阶段 A 有心力衰竭危险 如有高血压 心绞痛 代谢综合征 使用心肌毒性药物 无心脏结构性病变 阶段 B 有心脏结构性病变 如左室肥厚 LVEF 降低 但无心力衰竭症状 阶段 C 有心力衰竭症状并有心脏结构病变 阶段 D 终末期病人 难治性心力衰竭 3 心衰的分度 6 6 分钟步行试验分钟步行试验 评定慢性心力衰竭运动耐力运动耐力的方法 平直的走廊 快走 6 分钟的步行距 离 轻度心衰 行走距离 426426 550m550m 中度心衰 150150 425m425m 重度心衰 150m1 2 1 2 急性肺水肿急性肺水肿 两肺满布两肺满布 级 心源性休克 血压小于 90 60mmHg KillipKillip 分级记忆 分级记忆 1 1 无无 2 2 啰半啰半 3 3 肿肿 4 4 休克休克 注意 心梗的临床表现 注意 心梗的临床表现 疼痛疼痛是心梗最早 最突出的症状 必须有这个症状 是心梗最早 最突出的症状 必须有这个症状 2 2 用 用 NYHANYHA 分级分级 用于心衰用于心衰无心梗无心梗 美国纽约心脏病学会 记忆 没有心梗或者不是急性的就是记忆 没有心梗或者不是急性的就是 NONO 心梗 为心梗 为 NYHANYHA 级 爬楼能爬顶楼 一般活动不产生气促等不适 一般活动不产生气促等不适 级 心衰 度 快速走路 爬楼梯 日常日常活动产生气促等不适 活动产生气促等不适 休息休息正常 正常 级 心衰 度 走路 小于小于日常活动就产生不适 日常活动就产生不适 级 心衰 度 在底楼喘气 休息休息时就有不适 时就有不适 NYHANYHA 分级记忆 分级记忆 1 1 无无 2 2 轻轻 3 3 明显明显 4 4 级不动也困难级不动也困难 不能平卧 不能平卧 四 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 一 临床表现 一 临床表现 1 1 左心衰 左心衰 左心衰左心衰 高血压高血压 劳力性呼吸困难 常考点 劳力性呼吸困难 常考点 症状 主要为 肺淤血肺淤血 心排出量下降心排出量下降的表现 临床表现 3 3 大临床表现大临床表现 1 呼吸困难呼吸困难 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 心源性哮喘心源性哮喘 急性肺水肿 咳粉红色急性肺水肿 咳粉红色 泡沫痰 泡沫痰 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难可为可为首发症状首发症状 最早出现最早出现 随着病情的发展演化成随着病情的发展演化成夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 心源性哮喘心源性哮喘 可自行缓解 可自行缓解 2 2 咳嗽可粉红色泡沫痰咳嗽可粉红色泡沫痰 或者白色泡沫痰 或者白色泡沫痰 3 3 两肺底湿啰音和喘鸣音两肺底湿啰音和喘鸣音 两肺底常可闻及湿啰音两肺底常可闻及湿啰音 中小水泡音中小水泡音 和喘鸣音 并随体位变化而改变 心脏听诊可闻及 肺动脉第二心音肺动脉第二心音 P2P2 亢进 亢进 A1A1 不可能亢进 不可能亢进 舒张期舒张期 S3S3 奔马律奔马律 心衰特有体征之一心衰特有体征之一 注 注 心源性哮喘心源性哮喘 也叫夜间阵发性呼吸困难 也叫夜间阵发性呼吸困难 有高血压史 禁用肾上腺素禁用肾上腺素 支气管哮喘支气管哮喘无高血压史 禁用吗啡禁用吗啡 抑制呼吸 氨茶碱氨茶碱两者都可用 左心衰的病人一般有高血压病史左心衰的病人一般有高血压病史 因为有体循环高压 因为有体循环高压 高血压引起的急性左心衰首选高血压引起的急性左心衰首选硝普钠硝普钠 考点 考点 急性肺水肿急性肺水肿是左心衰呼吸困难最严重最严重的形式的形式 2 2 右心衰 右心衰 最常见的疾病是最常见的疾病是 三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全 1 症状 主要是体循环淤血体循环淤血的表现 主要器官 主要器官 肝 脾 胃肠道肝 脾 胃肠道 消化道淤血消化道淤血 食欲不振 恶心 呕吐 腹胀 腹痛和尿少 夜尿增多等 2 体征 肝颈静脉回流征肝颈静脉回流征阳性阳性 特征性特征性 颈静脉充盈或怒张 最常见的疾病是三尖瓣关闭不全 颈静脉充盈或怒张 最常见的疾病是三尖瓣关闭不全 下垂性对称性凹陷水肿下垂性对称性凹陷水肿 双下肢脚踝最常见 双下肢脚踝最常见 右心奔马律右心奔马律 胸骨左缘第胸骨左缘第 3 3 4 4 肋间闻及舒张期奔马律肋间闻及舒张期奔马律 记忆 右心衰的体征 三水两大及其他 三水 水肿 胸水 腹水 两大 肝肿大和压痛 颈静脉充 盈或怒张 其他 右心奔马律 收缩期吹风性杂音 紫绀 右心衰和肝硬化的主要鉴别点主要鉴别点 颈静脉怒张 肝颈回流征阳性肝颈回流征阳性 右心衰和心包积液的最可靠的鉴别是奇奇 脉脉 双下肢水肿的病因 右心衰 舒张性心力衰竭 肾实质疾病 心包积液 鉴别 鉴别 体循环淤血体循环淤血 关闭不全 心脏泵血差 造成血不动 形成体循环淤血 右心衰 关闭不全 心脏泵血差 造成血不动 形成体循环淤血 右心衰 体循环高压体循环高压 高压 使左心的血射不出去 造成左心衰 左心衰 高压 使左心的血射不出去 造成左心衰 左心衰 3 3 全心衰 左心衰 全心衰 左心衰 右心衰右心衰 全心衰全心衰 左 右心衰的临表同时存在可考虑全心衰 继发于左心衰而形成的全心衰 左心衰肺淤血的症状减轻左心衰肺淤血的症状减轻 要考虑并发右心衰并发右心衰 胸腔积液更多见于全心衰时 以双侧多见 如为单侧则以右侧右侧更为多见 可能与右膈 下肝淤血有关 鉴别诊断 心源性哮喘支气管哮喘 病 史老年人多见 有高血压 慢性心瓣膜病病史 青年人多见 有过敏史 症 状常在夜间发生 必须坐起 粉红色泡沫痰 冬春季易发 可平卧 咳白色粘痰后可缓解呼吸困难 体 征心脏病的体征 奔马律 肺干湿啰音心脏正常 肺哮鸣音 桶状胸 X 线检查心脏大 肺淤血心脏正常 肺气肿征 治 疗强心利尿扩管有效氨茶碱 激素 知识点知识点 交替脉交替脉 指脉律正常而脉搏强弱交替出现的一种病理现象 以坐位时明显 往往提示左左心心功功能能不不全全 左心衰 高心病 主狭 主闭 急性心肌梗死 扩张型心肌病 奇奇 脉脉 吸气时脉搏显著减弱或消失 又称吸停脉 多由于心包腔内压力升高 大量心包积液心包积液 右 心衰 合并心包积液 缩窄性心包炎 肺气肿 支气管哮喘 水冲脉水冲脉 紧握病人手腕掌面 将其手臂过头 则有明显的急促有力的冲击感 系脉压差增大所致 甲亢甲亢 脚气病 严重贫血 动脉导管未闭 五 实验室检查 X X 线线 肺淤血程度可反应左心衰的严重程度 对未经治疗的患者 x 线检查结果正常时最有助于排除心力衰 竭 肺淤血 特征性 肺静脉压 25 30mmHg 可出现间质性肺炎 KerleyKerley B B 线线 急性肺泡性肺水肿 肺门 蝴蝶影 肺动脉楔压 肺动脉楔压 PCWPPCWP 是反映左心功能不全的最佳指标 正常 6 12mmHg 左心衰时升高 中心静脉压 中心静脉压 CVPCVP 正常 6 12mmHg 右心衰时升高 六 诊断 心衰诊断心衰诊断首选首选超声心动图超声心动图 用于心室的收缩和舒张 用于心室的收缩和舒张 1 收缩收缩功能功能 评价主要指标是 评价主要指标是射血分数 射血分数 EFEF 正常左室射血分数 正常左室射血分数 LVEFLVEF 50 50 运动时至少增加 运动时至少增加 5 5 右心室射血分数 右心室射血分数 RVEFRVEF 应 应 40 40 左室射血分数最准确的方法是 心脏核素检查心脏核素检查 2 舒张舒张功能功能 评价心脏舒张功能的主要指标是 评价心脏舒张功能的主要指标是 E AE A 记忆 记忆 恩爱 恩爱 E AE A 舒服 舒服 舒张功能 舒张功能 E E 早早 A A 晚晚 心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为舒张早期心室充盈速度最大值为 E E 峰 舒张晚期 心房收缩 心室充盈最大值为峰 舒张晚期 心房收缩 心室充盈最大值为 A A 峰 峰 正常正常 时时 E AE A 1 2 1 2 3 血浆脑利钠肽 血浆脑利钠肽 BNPBNP 测定 测定 有助于心衰诊断和预后判断有助于心衰诊断和预后判断 对未经治疗的患者 如其水平正常 则可排对未经治疗的患者 如其水平正常 则可排 除心力衰竭的诊断 除心力衰竭的诊断 血浆 ANP 及 BNP 水平可作为评定心衰的进程和判断预后的指标 七 治疗 必考内容必考内容 难点 难点 1 首先首先控制感染控制感染 2 药物治疗 先利尿后强心先利尿后强心 1 1 利尿剂 利尿剂 首选首选 改善症状最快的药物 噻嗪类噻嗪类 痛风和高血糖患者禁用 痛风和高血糖患者禁用 可引起可引起高尿酸血症高尿酸血症和高高血糖血糖 还可干扰血脂 胆固醇代谢 作用部位 远曲小管远曲小管 速尿速尿 襻利尿药襻利尿药 降低有效循环血量 容量下降 降低有效循环血量 容量下降 故 故减轻前负荷减轻前负荷 不良反应低血钾 螺内酯螺内酯 安体舒通 保钾利尿 故 安体舒通 保钾利尿 故高钾禁用高钾禁用 氨苯蝶啶 保钾 阿米洛利 保钾 高血压性心脏病高血压性心脏病导致舒张功能障碍 引起右心衰 首选利尿剂氢氯噻嗪氢氯噻嗪 房颤发作应控制心室率控制心室率 2 2 血管扩张剂 血管扩张剂 钙离子拮抗剂不主张使用 1 硝普钠硝普钠 哌唑嗪 同时扩张动脉和静脉扩张动脉和静脉 降低心室的前 后负荷降低心室的前 后负荷 副作用氰化物中毒氰化物中毒 适应症 适应症 高血压引起的急性左心衰高血压引起的急性左心衰 晚期心力衰竭患者晚期心力衰竭患者 起始剂量起始剂量 0 3ug Kg min 0 3ug Kg min 最大不超过最大不超过 1010 ug Kg min ug Kg min 最常见的副作用是最常见的副作用是低血压低血压 要要与与多巴酚丁胺多巴酚丁胺合用合用 2 硝酸酯类 硝酸甘油 硝酸酯类 硝酸甘油 主要扩张静脉扩张静脉和肺小动脉肺小动脉 降低降低前负荷前负荷 初始滴速为初始滴速为 1010 ug minug min 微克 3 硫氮唑酮 酚妥拉明酚妥拉明 主要扩张动脉扩张动脉 降低后负荷降低后负荷 4 ACEIACEI 普利普利家族 降低死亡率降低死亡率 扩血管 抑制水 钠潴留 抑制交感张力 防止心室重塑心室重塑 小剂量小剂量开开 始始 ACEIACEI 类适应症类适应症 1 心衰伴有高血糖心衰伴有高血糖 2 逆转心肌肥厚逆转心肌肥厚 左心室 左心室 3 慢性心衰慢性心衰患者患者 禁忌症 低血压 双肾动脉狭窄 无尿性肾衰竭 血肌酐禁忌症 低血压 双肾动脉狭窄 无尿性肾衰竭 血肌酐 225umol L 225umol L 血钾血钾 5 5mmol L 5 5mmol L 妊娠哺乳期妇女 妊娠哺乳期妇女 记忆 记忆 肾衰 肾窄 高钾 低压和孕妇肾衰 肾窄 高钾 低压和孕妇 5 血管紧张素血管紧张素 受体拮抗剂 受体拮抗剂 ARBARB 一般不引起咳嗽 可用于不能耐受 ACEI 的患者 替代 ACEI 治疗 禁忌症禁忌症 对于那些依赖升高的左室充盈压来维持心排血量的阻塞性心瓣膜病 如二尖瓣狭窄 主动脉瓣狭 对于那些依赖升高的左室充盈压来维持心排血量的阻塞性心瓣膜病 如二尖瓣狭窄 主动脉瓣狭 窄及左心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张剂窄及左心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张剂 记忆歌诀 记忆歌诀 二窄一梗阻二窄一梗阻 二尖瓣狭窄 主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻二尖瓣狭窄 主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻 3 3 正性肌力药 正性肌力药 洋地黄类 洋地黄类 重点 难点 考点 重点 难点 考点 心室率快速的房颤心室率快速的房颤患者特别有效 药理作用 抑制心肌细胞膜上上 NaNa K K ATP ATP 酶酶 使细胞内 Na 升高 K 降低 Na 与 Ca2 交换 使细胞内 Ca2 升高 从而正性肌力 抑制传导抑制传导 房室交界区房室交界区自律性 直接兴奋迷走神经直接兴奋迷走神经 地高辛 2 42 4ng mlng ml 过量过量 毛 花苷 C 西地兰 速效 心衰伴快速房颤者 毒毛旋花子苷 K 速效 冠心病心衰 疗效疗效 减少住院率 改善症状 提高运动耐量 但不能提高生存率不能提高生存率 1 1 适应症 适应症 为减慢心室率药物 不能用于复律为减慢心室率药物 不能用于复律 心衰心衰 房颤房颤 洋地黄 西地兰 冠心病 房颤 心衰 窦性心动过速 心衰心衰 心脏扩大心脏扩大 洋地黄 西地兰 风心病心衰 房颤 舒张性心衰舒张性心衰禁用 快速心率者效果更好 2 2 禁忌症 每年必考 禁忌症 每年必考 1 1 分 分 预激合并房颤预激合并房颤 二度或高度房室二度或高度房室传导阻滞传导阻滞 病窦 病窦 单纯性舒张性心衰如单纯性舒张性心衰如肥厚型心肌病肥厚型心肌病 心包缩窄导致的心衰 心包缩窄导致的心衰 单纯二尖瓣狭窄伴窦性心律单纯二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰的患者 而无右心衰的患者 急性心梗急性心梗 2424 小时内小时内 除非合并房颤或 和 心腔扩大 除非合并房颤或 和 心腔扩大 洋地黄中毒或过敏时 洋地黄中毒或过敏时 血钾低于血钾低于 3 5mmol L3 5mmol L 心率低于心率低于 6060 次次 分分 记忆歌诀 记忆歌诀 肥厚梗阻二尖窄 急性心梗伴心衰 二度高度房室阻 预激病窦不应该 3 3 洋地黄 洋地黄中毒中毒 必考点 死记 必考点 死记 用洋地黄期间心室率突然变得规整心室率突然变得规整时 心率小于心率小于 6060 节律规整 节律规整 应警惕中毒的可能 要立即停药 诱发诱发洋地黄中毒因素 注射钙剂 长期服用噻嗪类利尿剂服用噻嗪类利尿剂 同时服用利血平 同时服用阿司匹林 心律失常最常见的心电图表现 心律失常最常见的心电图表现 室早室早 其中 其中室早二联率室早二联率最常见最常见 快速房性心律失常快速房性心律失常 房室传导阻滞房室传导阻滞最具特异性最具特异性 心率 显著是窦性心动过缓 也可窦性行动过速 期前收缩 最多见且最具诊断价值 以室性期前收缩室性期前收缩多见 可呈多发 多形或多源性 各种异位心律异位心律 如房扑 房颤 室上速 非阵发性交界性心动过速 室性心动过速 双向性心动过速 各种传导阻滞 以房室传导阻滞房室传导阻滞最多见 可以不完全性到完全性 肺心病肺心病心衰使用洋地黄 易容易中毒 胃肠道反应 胃肠道反应 厌食厌食是是最早表现最早表现 中枢神经系统症状 中枢神经系统症状 黄视 绿视黄视 绿视 视力模糊 黑朦 心电图 快速房性心律失常伴传导阻滞 伴有心电图 快速房性心律失常伴传导阻滞 伴有 ST TST T 改变鱼钩样改变改变鱼钩样改变 注 只有鱼钩样改变时 不能说只有鱼钩样改变时 不能说 明任何问题明任何问题 只能说明患者使用过洋地黄类制剂 不能认为中毒 只能说明患者使用过洋地黄类制剂 不能认为中毒 不用停药不用停药 4 4 中毒处理 中毒处理 立即停用立即停用洋地黄洋地黄 快速心律失常者快速心律失常者 血钾不低血钾不低 利多卡因利多卡因 室性心动过速室性心动过速 室早 室速 苯妥英钠苯妥英钠 阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速 室上性 血钾低血钾低 静脉补钾静脉补钾 房室传导阻滞禁用房室传导阻滞禁用 有房室传导阻滞 缓慢心律失常有房室传导阻滞 缓慢心律失常 阿托品阿托品 一般不需要安置临时心脏起搏器 禁用电复律禁用电复律 易导致心室颤动 致命性易导致心室颤动 致命性 人工起搏 4 4 其他正性肌力药物 其他正性肌力药物 1 多巴酚丁胺 受体激动剂 增加室性心律失常和死亡率 2 米力农 有增加心脏猝死的可能性 短期用于难治性心衰 不宜长期用 5 5 阻滞剂阻滞剂 美托洛尔美托洛尔 洛尔家族洛尔家族 虽负性肌力 虽负性肌力 抑制交感神经兴奋 但能提高运动耐量抑制交感神经兴奋 但能提高运动耐量 降低死亡率 降低死亡率 起始和治疗期间 必须强调 体重恒定 即无明显液体潴留无明显液体潴留 且利尿剂已维持在最合适的剂量 尤其是 扩张型心肌病并发的心衰 不但能控制心衰而且能延长患者存活时间 降低致残率 住院率 减少心室重减少心室重 构构 副作用及禁忌症副作用及禁忌症 急性心衰禁用 抑制心肌抑制心肌 心动过缓 二度及二度以上房室传导阻滞心动过缓 二度及二度以上房室传导阻滞禁用禁用 能使心力衰竭恶化 心衰有症状者不能用 能使心力衰竭恶化 心衰有症状者不能用 目前只有目前只有比索洛尔比索洛尔 卡维地洛卡维地洛和和美托洛尔美托洛尔 心衰稳定后 从小剂量小剂量来时症状 改善在用药 2 3 个月后出现 禁忌症 支气管痉挛性疾病 如禁忌症 支气管痉挛性疾病 如 COPDCOPD 支气管哮喘支气管哮喘 诱发哮喘诱发哮喘 记忆 对提高急性心肌梗死生存率无影响药物 硝酸酯类 对提高慢性心力衰竭生存率无明显作用 钙通道拮抗剂 对降低慢性心力衰竭总死亡率有肯定作用 血管紧张素转换抑制剂 不能降低慢性心力衰竭总死亡率药物 洋地黄 能抑制心室重构抑制心室重构 ACEIACEI 阻滞剂 阻滞剂 受体激动剂 多巴酚丁胺 受体激动剂 多巴酚丁胺 受体阻滞剂 倍他乐克 受体阻滞剂 倍他乐克 受体阻滞剂 酚妥拉明 受体阻滞剂 酚妥拉明 三 顽固性心衰的定义及对策三 顽固性心衰的定义及对策 1 定义 顽固性心衰又称难治性心衰 是指尽管经 ACEI 合 或 其他血管扩张剂 以及利尿剂和洋地黄 系统治疗 症状仍不能缓解 2 顽固性心衰处置的第一步是努力寻找病因寻找病因 设法纠正设法纠正 舒张性心力衰竭的治疗 机制主动舒张功能障碍 Ca2 不能及时被肌浆网回摄 泵出胞外 心肌肥厚 顺应性降低 充盈障碍 典型病例原发性限制型心肌病 原发性梗阻性肥厚型心肌病梗阻性肥厚型心肌病 检查超声心动图 E 峰 A 峰 最实用的判断舒张功能的方法 治疗 受体阻滞剂 改善心肌顺应性 钙通道阻滞剂 降低心肌细胞内钙浓度 改善舒张功能 肥厚型心肌病 ACEI 控制高血压 改善心肌构建 高血压 冠心病 硝酸酯类主要扩张小静脉 减轻前负荷 对逆转左室肥厚 改善舒张功能逆转左室肥厚 改善舒张功能无效无效 无收缩功能障碍的情况下 禁用正性肌力药物 五 急性心衰急性心衰 由心肌梗死引起 由心肌梗死引起 广泛前壁心肌梗死广泛前壁心肌梗死最常见 最常见 急性左心衰的病因 最常伴发急性左心衰最常伴发急性左心衰的疾病是急进性高血压 破裂急性广泛前壁心梗 室间隔破裂 穿孔感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔 血压 恶性高血压 输液过多过快 临表突发严重呼吸困难 端坐位 咳粉红色泡沫痰 急性右心衰的病因 少见 多由大块肺梗死所致的急性肺原性心脏病引起 1 临床表现 咳粉红色泡沫痰咳粉红色泡沫痰 急性肺水肿 急性肺水肿 左心衰 可以用吗啡 左心衰 可以用吗啡 两肺可闻及两肺可闻及干啰音干啰音 喘鸣音喘鸣音和和细湿细湿 啰音啰音 2 发病机制 心脏收缩力突然减小 心排出量下降 肺静脉压增高 肺毛细血管毛细血管增高 并非小动脉 血 管内的液体渗透到肺间质和肺泡 形成急性肺水肿 3 急性左心衰抢救措施 1 患者取坐位坐位 双腿下垂 以减少静脉回流 四肢轮流结扎降低前负荷 2 高流量吸氧吸氧 1010 20ml min20ml min 纯氧纯氧吸入 可用抗泡沫剂 用抗泡沫剂 用 5050 酒精代替 3 吗啡吗啡 3 3 5mg5mg 静注静注 是治疗急性肺水肿的最有效的措施是治疗急性肺水肿的最有效的措施 但对伴有颅内出血 神志障碍 慢性肺功 能不全者 属禁忌 4 呋塞米呋塞米 2020 40mg40mg 静注 于静注 于 2 2 分钟内推完分钟内推完 最有效最有效也是主要方法 也是主要方法 5 应用血管扩张剂 硝普钠硝普钠 高血压引起的急性左心衰高血压引起的急性左心衰 常考点 常考点 用硝普钠会引起低血压低血压 宜与多巴酚丁胺合用多巴酚丁胺合用 主要不良反应是氰化物中毒氰化物中毒 连续使用不超过不超过 24h24h 6 急性心梗急性心梗 2424 小时内小时内禁用洋地黄 禁用洋地黄 2424 小时后可以用 小时后可以用 西地兰适应症西地兰适应症 心衰加房颤 心衰加伴有心脏扩大心衰加房颤 心衰加伴有心脏扩大 7 氨茶碱氨茶碱 0 25g0 25g 静滴 缓解支气管痉挛等 3 ACEIACEI 的药物的药物 普利 不能用于不能用于急性左心衰时急性左心衰时的抢救 记忆歌诀 记忆歌诀 端坐吸氧腿下垂 端坐吸氧腿下垂 强心 洋地黄 利尿 强心 洋地黄 利尿 呋塞米呋塞米 2020 40mg40mg 打吗啡 打吗啡 吗啡吗啡 3 3 5mg5mg 扩张血管硝普钠扩张血管硝普钠 高血压引起的急性左心衰高血压引起的急性左心衰 记住 心衰记住 心衰 高血压高血压 硝普钠 考点 硝普钠 考点 心源性休克心源性休克 一 概念 心脏在短时间内心排出量急剧降低心排出量急剧降低导致各器官严重灌注不足 引起全身微循环障碍 出现缺血 缺氧 代谢障碍及脏器损害为特征的综合征 二 病因 1 急性心脏收缩力下降 急性广泛前壁心肌梗死 重症心肌炎 2 急性心脏充盈或搏血障碍 大面积急性肺栓塞 3 严重心律失常 室扑 室颤 4 心脏直视手术后 三 诊断 有基础病变存在 出现综合血压下降和周围循环障碍 四肢末梢发凉 脉搏细弱四肢末梢发凉 脉搏细弱 心律失常心律失常 1 心脏传导系统 窦房结 房室结 房室束 左右房室束支 蒲肯野纤维 心脏传导系统 窦房结 房室结 房室束 左右房室束支 蒲肯野纤维 传导最快传导最快 心室肌心室肌 无自律无自律 性性 其中有一个部分出问题 导致心律失常 正常心率起源于窦房结 称为窦性心律 其中有一个部分出问题 导致心律失常 正常心率起源于窦房结 称为窦性心律 波形代表的意义临床正常值 P P 波波心房除极 0 12s 0 25 0 20mV 肢 胸导联 P 形态 aVF V4 V6 向上 aVR 向下 PR 间期心房开始去极到心室开始去极0 12 0 20s QRSQRS 波群波群心室肌去极全过程 0 12s 1 0 2 5mV V1 V5 QRS 波形没有电轴偏移情况下 主波向上 QRS 波幅6 个肢体导联 0 5mV 6 个胸导联 0 8mV否则为低电位 J 点QRS 的终末与 ST 段起始的交点一般在等电位上 可随 ST 移位 ST 段心室缓慢复极过程任何导联下移 0 05mV V1 V2 上移 0 3mV V3 0 5mV V4 V6 上移 0 1mV T 波心室快速复极过程时的电位变化振幅 同导联 R 波的 1 10 QT 间期心室肌去极和复极全过程 长短与心率快慢有 关 0 32 0 44s U 波心室后继电位 产生机制不明明显增高见于低 K 记住心电图的一些正常值 1 P 波 3 2 5 格 半个大格 2 QRS 波 3 10 25 格 2 5 个大格 3 RR 间距 HR 1500 RR 横格数 正常 15 25 横格 解题步骤 1 心律整齐 正常 窦速 窦缓 室上速 心室肥厚 心肌缺血 心梗 左右束支阻滞 一三度房室传导 阻滞 P 波 ST 小三大五窦速缓 三五之间无异变 一度三度阻滞剂 缺血梗死 ST P 波缺如室上速 心律整 齐难不住 QRS V1 和 V5 区分右和左 V1 上为右 V5 上为左 宽大是完束 高尖为室肥 2 心律不齐 房性 房早 房颤 室上速 室性 室早 室速 室颤 二度房室传导阻滞 P 波 ST 房早室早瞥一眼 室速室颤怪简单 房颤 P 波月亮弯 二度阻滞不难看 一 一 病态窦房结综合征病态窦房结综合征 SSSSSS 病窦病窦 头晕 晕厥头晕 晕厥 心率 心率 5050 次次 1 持续而显著的窦性心动过缓 心动过缓 5050 次次 24 动态心电图特征 频发窦性静止静止 6 6 秒秒 2 心动过缓 心动过速综合征 快慢综合征 心动过缓 心动过速综合征 快慢综合征 窦速和房性心律失常交替出现窦速和房性心律失常交替出现 考点 考点 心室率缓 心房率心室率缓 心房率 快快 临床表现 临床表现 头晕 乏力 晕厥头晕 乏力 晕厥 阿托品试验阴性 诊断应考虑迷走神经功能亢进 迷走神经功能亢进 治疗 无心动过缓相关症状 晕厥 活动耐力下降及心肌缺血等 的患者 不需治疗 仅需定期观察 若出现逸波心率小于心率小于 40 40 分分 心搏间隙大于心搏间隙大于 3 3 秒时秒时 不论有无症状均应安装安装永久起搏器永久起搏器 二 二 窦性心动过速窦性心动过速 指心率大于心率大于 100100 次次 分分 其他正常 病因 可见于健康人吸烟 饮茶或咖啡 饮酒 体力活动及情绪激动时 治疗 无症状无需治疗 针对病因 解除诱因 一般不要药物一般不要药物 1 如果病情严重者严重者用 受体阻滞剂受体阻滞剂 两大缺点 诱发哮喘和抑制心肌 可用于肥厚型梗阻性心肌病 2 如果有禁忌证者有禁忌证者选非二氢吡啶类钙通道阻滞剂非二氢吡啶类钙通道阻滞剂 维拉帕米 地尔硫卓维拉帕米 地尔硫卓 三 三 窦性心动过缓窦性心动过缓 小于 60 次 分 常伴窦性心律不齐 P R 间期 0 12s 病因 见于正常人 运动员或睡眠状态 急性下壁心肌梗死 甲低 阻塞性黄疸 治疗 大于大于 5050 次次 分 无症状分 无症状无需治疗 去病因诱因无需治疗 去病因诱因 有症状可用阿托品 异丙肾 严重的用起搏器 四四 房性期前收缩 房早 房性期前收缩 房早 病因 风心二尖瓣病变 冠心病 高血压 甲亢 低血钾 特点 特点 有提前出现的有提前出现的 P P 波波 P R 0 12s QRS 波型态正常 2PP 其后有一不完全性代偿间歇 其后有一不完全性代偿间歇 治疗 偶发房早不用治疗 频发无症状不需药物 症状明显或伴室上速时可用 阻滞剂 普罗帕酮 五五 室早 室早 期前收缩最常见 无 P 畸 R T 反 2PP 无畸必反 其后有一完全性代偿间歇 其后有一完全性代偿间歇 室性并行室性并行 心律心律是室性期前收缩的特殊类型 是室性期前收缩的特殊类型 病因 冠心病 心瓣膜病 高血压 心肌病 甲亢 洋地黄中毒和低血钾 心电图特点 QRS 波群提前出现 呈宽大畸形 其前无 p 波 时限超过 0 12 秒 记忆歌诀记忆歌诀 室早一出现 周期必提前 室早一出现 周期必提前 QRSQRS 波群提前出线 波群提前出线 QRSQRS 宽大又畸形 他与宽大又畸形 他与 p p 波不相干波不相干 治疗 1 1 没有器质型心脏病没有器质型心脏病 偶发室早 无需治疗无需治疗 观察 2 2 考点 考点 心肌梗死并室早心肌梗死并室早或室速 室颤或室速 室颤 治疗都都首选首选利多卡因利多卡因 如果没有选胺碘酮 普罗帕酮胺碘酮 普罗帕酮 3 3 如果并发血流动力学障碍用电复律如果并发血流动力学障碍用电复律 六 阵发性室上速 室上速 六 阵发性室上速 室上速 发生在窦房结部位的心动过速为窦速 室上速的特点 室上速的特点 1 没有诱因没有诱因 通常通常无器质性心脏病无器质性心脏病 发生机制主要为 发生机制主要为折返机制折返机制 2 室上速的三大体征三大体征 心动过速心动过速 突发突止突发突止 心悸 心悸 通常由一个房早突发 通常由一个房早突发 第一心音第一心音强度恒定强度恒定 心律绝心律绝 对规则对规则 3 3 心电图改变心电图改变 室上速的心率规则心率规则在 150 250 考题中经常出 考题中经常出 180 180 次次 分 基本可以诊断室上速 分 基本可以诊断室上速 QRSQRS 波群规则波群规则 如果如果 QRSQRS 波群不规则 宽大畸形 则为波群不规则 宽大畸形 则为室内差异性传导室内差异性传导或或束支传导阻滞束支传导阻滞 逆行逆行 P P 波波 P 波通常看不到 IIII IIIIII aVFaVF 导联导联 P P 波倒置波倒置 突发突止突发突止 通常由一个通常由一个房早房早诱发诱发 4 4 治疗 治疗 刺激迷走神经刺激迷走神经 只有室上速只有室上速能通过刺激能通过刺激迷走神经迷走神经而好转而好转 特点 特点 刺激迷走神经的方法 刺激迷走神经的方法 1 1 按摩颈动脉窦 按摩颈动脉窦 2 2 valsalvavalsalva 动作 诱导恶心 动作 诱导恶心 3 3 面部 面部冰敷冰敷 药物治疗药物治疗 首选首选腺苷腺苷 如果无效用 如果无效用维拉帕米维拉帕米 心衰禁用 宜合并高血压心衰禁用 宜合并高血压 也可以用西地兰西地兰 心衰首选心衰首选 室上速合并室上速合并预激综合征预激综合征 常考点 常考点 1 用射频消融射频消融 由旁路引发的折返性室上速首选 2 药物用普罗帕酮普罗帕酮 心律平 心律平 禁忌症器质型心脏病 避免刺激迷走神经 避免刺激迷走神经 不能用不能用西地兰和维拉帕米西地兰和维拉帕米 直流直流电复律电复律 并发了血流动力学障碍 心绞痛 低血压 充血性心衰 血流动力学障碍 心绞痛 低血压 充血性心衰 已用洋地黄者禁用已用洋地黄者禁用 任何血流动力学障碍的心脏病都需用电复律任何血流动力学障碍的心脏病都需用电复律 洋地黄中毒洋地黄中毒引起的室上速 室速均引起的室上速 室速均禁用电复律禁用电复律 预防预防室上速发作的最好方法 室上速发作的最好方法 射频消融射频消融 金标准 金标准 七七 室速 常考点 室速 常考点 1 1 病因 病因 最常见于最常见于冠心病冠心病特别是急性心梗后最常见急性心梗后最常见 2 2 分类 分类 分界 30 秒 持续性室速持续性室速 时间 时间 30 30 秒或秒或 30 30 秒 但出现了血流动力学障碍 秒 但出现了血流动力学障碍 最易 最易促发血流动力学障碍和心肌缺血 促发血流动力学障碍和心肌缺血 非持续性 时间非持续性 时间 30 30 秒秒 无明显症状 无明显症状 3 3 心电图 心电图 常考点 常考点 记忆歌诀 记忆歌诀 室速就是室早多 室速就是室早多 TQRSTQRS 正相反 正相反 房室分离融合波房室分离融合波 心室夺获利卡因 心室夺获利卡因 室速就是室早多室速就是室早多 3 个或者 3 个以上的室早连续出现 心室率心室率 100100 250250 次 分次 分 心律规则 TQRSTQRS 正相反正相反 宽大畸形的 QRS 波 T 波与 QRS 相反 房室分离融合波房室分离融合波 房室分离 房室分离 p p 波与波与 QRSQRS 波群没有固定关系波群没有固定关系 心房和心室单独跳动 心房的冲动和心室的 冲动融合到一起为室性融合波 持续性室性心动过速持续性室性心动过速最容易发生血流动力学障碍最容易发生血流动力学障碍 心室夺获利卡因心室夺获利卡因 很多很多宽大畸形的宽大畸形的 QRSQRS 波波中偶然出现正常的中偶然出现正常的 QRSQRS 波称为波称为心室夺获心室夺获 注 注 心室夺获心室夺获 房室分离 房室分离 室性融合室性融合 室速室速 4 4 治疗 治疗 室性心率失常首选利多卡因室性心率失常首选利多卡因 考点 考点 没有血流动力学障碍 没有血流动力学障碍 首选首选利多卡因利多卡因 如果没有选胺碘酮 普罗帕酮胺碘酮 普罗帕酮 如果并发严重如果并发严重血流动力学障碍血流动力学障碍 如血压低 心衰等 用 如血压低 心衰等 用直流直流电复律电复律 特殊类型的室性心动过速 一 加速性心室自主节律 缓慢型室速 加速性心室自主节律 缓慢型室速 本型室速常发生于急性心肌梗死再灌注急性心肌梗死再灌注 心脏手术 心肌 病 风湿热与洋地黄中毒 心电图表现为连续发生起源于心室的 QRS 波群 心率 60 110 次 分 心动过速 的开始和终止呈渐进性 由于心室与窦房结两个起搏点轮流控制心室节律 融合常出现于心律失常的开始 与终止时 心室夺获很常见 首选阿托品首选阿托品 加快窦性频率或心房起搏可消除本型室速 二 尖端扭转型室速尖端扭转型室速 尖端扭转是多形性室性心动过速的一个特殊类型 因发作时 QRS 波群的振幅与振幅与 波峰呈周期性改变波峰呈周期性改变 宛如围绕等电位线连续扭转得名 频率 200 250 次 分 QTQT 间期间期 0 5s 0 5s U U 波显著波显著 当室性期前收缩发生在舒张晚期 落在前面 T 波的终末部可诱发室速 不宜应用 I I A A 类或类或 类类药物 可使 QT 间期更加延长 先天性长 QT 间期综合征治疗应选用 受体阻滞剂受体阻滞剂 对于基础心室率明显缓慢者 可起 搏治疗 联合应用 受体阻滞剂 不宜不宜选用普罗帕酮 普罗帕酮 八八 房颤房颤 常考点 常考点 房颤的特点 房颤的特点 1 1 病因 最常见的是病因 最常见的是 风心病的二尖瓣狭窄风心病的二尖瓣狭窄 常考 常考 房颤最常见的疾病 房颤最常见的疾病 风心病风心病 2 2 没有心脏病的中青年房颤患者叫做没有心脏病的中青年房颤患者叫做孤立性房颤孤立性房颤 注 注 心脏各瓣膜未见异常的房颤 排除风心病二狭 就心脏各瓣膜未见异常的房颤 排除风心病二狭 就 是孤立性房颤是孤立性房颤 3 3 房颤的房颤的心室率是大于心室率是大于 150150 4 4 房颤最主要的并发症房颤最主要的并发症 体循环栓塞体循环栓塞 脑栓塞脑栓塞 栓子来自于 栓子来自于 左心房 左心耳左心房 左心耳 5 5 房颤房颤体征体征的的 3 3 大特点大特点 S l 第第 1 1 心音强弱不定心音强弱不定 心律绝对不规则心律绝对不规则 脉搏短绌脉搏短绌 脉率小于心率脉率小于心率 常考 常考 6 6 心电图特点 首选检查 心电图特点 首选检查 1 p p 波消失 波消失 大小不等大小不等 f f 波波连成串连成串 f f 波频率 波频率 350 600 350 600 分分 记忆 记忆 35603560 2 心室律绝对不规则心室律绝对不规则 R R 绝对不规则 3 QRSQRS 波群正常波群正常 房颤在房颤在 V1V1 导联最为明显导联最为明显 治疗 治疗 1 1 急性房颤急性房颤 3 3 个月以内个月以内 1 1 初次发作初次发作的房颤 短时间 24 4824 48 小时内小时内 终止 无需药物治疗无需药物治疗 观察 2 如果发作没有停止如果发作没有停止用药治疗 首选胺碘酮胺碘酮 目的减慢心室率 减慢心室率 方法有方法有 2 2 1 减慢心室率减慢心室率的药物的药物 洋地黄洋地黄或 受体阻滞剂 洛尔 受体阻滞剂 洛尔 2 用药后无效用药后无效或有血流动力学障碍的用电复律或有血流动力学障碍的用电复律用电复律电复律 考点 考点 记住 心衰记住 心衰 房颤房颤 洋地黄 西地兰 洋地黄 西地兰 胺碘酮胺碘酮 注注 1 所有的心律失常只要伴有血流动力学障碍 所有的心律失常只要伴有血流动力学障碍 出现血压下降出现血压下降 首选电复律首选电复律 2 洋地黄中毒禁用电复律洋地黄中毒禁用电复律 考点 考点 3 洋地黄中毒导致房颤用洋地黄中毒导致房颤用 利多卡因利多卡因或苯妥英钠苯妥英钠 4 洋地黄洋地黄为减慢心室率药物 不是复律药为减慢心室率药物 不是复律药 考点 考点 2 慢性房颤慢性房颤 3 3 个月以上个月以上 抵抗体循环栓塞 服用抗凝药物 首选华法林首选华法林 分类 阵发性 持续性 永久性 1 阵发性阵发性 小于小于 2424 小时小时 可以自动终止可以自动终止 不需处理 预防时控制心率 严重的减慢心率 可以用药 2 持续性持续性 24 4824 48 小时以上小时以上 不能不能自动转复为窦性心律自动转复为窦性心律 需要用药物和电复律需要用药物和电复律 治疗 复律复律 1 1 血压正常血压正常用药物用药物 2 2 血压不正常血压不正常 出现血流动力学障碍 就用电复律 出现血流动力学障碍 就用电复律 注 急性房颤控制心室率 慢性房颤要复律注 急性房颤控制心室率 慢性房颤要复律 1 复律的药物复律的药物 胺碘酮胺碘酮和普罗帕酮普罗帕酮 考点 复律药物和减慢心率药物是两码事 考点 复律药物和减慢心率药物是两码事 注 注 普罗帕酮禁忌普罗帕酮禁忌 器质性病变器质性病变 冠心病 心肌梗死 的病人出现房颤时 冠心病 心肌梗死 的病人出现房颤时 只能用只能用胺碘酮胺碘酮 胺碘酮是万胺碘酮是万 能答案 不管房性还是室性心律失常都能选胺碘酮 能答案 不管房性还是室性心律失常都能选胺碘酮 2 电复律电复律 血压下降血压下降用电复律用电复律 电复律之前要抗凝电复律之前要抗凝 口服口服华法林华法林 首选 首选 或者肝素 或者肝素 INRINR 口服口服华法林华法林的抗凝效果如何的抗凝效果如何 用用 INRINR 凝血酶原时间的国际标准化率 凝血酶原时间的国际标准化率 来监测来监测 房颤持续 4848 小时以上小时以上 在复律前要持续抗凝 3 周 复律成功后继续服用华法林 4 4 周周 目的使 INR 的比值维持在 2 0 3 0 记忆 朝三 记忆 朝三 3 3 周 暮四 周 暮四 4 4 周 周 3 永久性永久性 治疗 控制心室率和抗凝控制心室率和抗凝 首选地高辛 房颤控制心室率的标准 房颤控制心室率的标准 静止时静止时 80 80 次次 分 动态心电图平均心室率分 动态心电图平均心室