2012年12月河北省高中会考试卷数学

医疗保险与生育保险 第一章第一章 P3 P3 掌握疾病风险的 4 个特点 答 1 疾病风险具有较大的不可避免性和不可预知性 2 影响疾病风险 的因素较多且多种因素经常交互作用 容易加重风险 3 疾病风险的补偿具有一定的特殊性 4 疾病风 险具有群体性和社会性 P4 P4 关键概念 简述医疗保险的分类和基本特征 答 分类 一 根据经营的性质 可分为社会医疗保 险和商业医疗保险 二 根据保险待遇层次 可将医疗保险分为基本医疗保险和补充医疗保险 三 根据参保对象 可将医疗保险氛围职工医疗保险 中小学生医疗保险 农村医疗保险等 四 根据保险 范围 可将医疗保险分为综合医疗保险 住院医疗保险和病种医疗保险 基本特征 1 医疗保险待遇支付形式为实物补偿 2 医疗保险待遇支付方式为非定额补偿 3 补偿期 短但收益时间长 4 医疗保险具有各方关系十分复杂的特征 5 医疗服务消费具有被动性和不确定性 P6 P6 第 8 行 从这个意义上讲 医疗表现不仅惠及所有参加保险的人员 而且自其参加保险之日将伴随一 生 可以说是收益时间最长的社会保险项目 简述医疗保险与养老保险答 1 医疗保险基金的管理更强调基金的流动性 2 医疗保险基金的使用更 强调互济性 3 医疗保险的管理难度更大 简述社会医疗保险与商业健康保险的区别 答 1 对象的普遍性 2 实施的强制性 3 待遇的互济性 4 保障水平的基本性 5 政府保证性 P8 P8 论述医疗保险的主要功能 答 一 保障劳动者身心健康 减轻其经济负担 二 促进生产力发展 三 促进卫生事业健康发展 四 促进社会公平 五 提高全民健康意识 P10 P10 影响医疗保险需求的六个因素 答 一 疾病风险 二 医疗保险的价格 三 参保人的收入 四 医疗费用的分担方式 五 医疗服务提供 六 其他 和影响医疗保险供给的四个因素 答 一 医疗保险的价格 二 承保能力 三 医疗保险成本 四 医疗保险机构的信誉度 P13 P13 承保能力的概念 是指医疗保险机构提供医疗保险服务的能力 相当于企业的生产能力 承保能力大小的取决要素 答 1 保险经营资本 2 经营管理水平 3 医疗保险机构人员的数量和素质 4 保费水平 P15 P15 第六行 早在 1883 年 德国就通过立法在世界上首先实行了医疗保险 对应保障劳动力有效再生产 稳定社会秩序 缓和阶级矛盾 产生了积极的效果 为德国后来建立较为完善的社会保障体系奠定了基础 P18 P18 简述各国在医疗保险改革中采取的主要措施 答 一 多渠道增加医疗保险基金收入 二 加强需 方控制 建立医疗费用分担机制 三 加强供方控制 而且手段日趋多样化 P24 P24 国家医疗保险的主要特征及典型国家 英国 答 1 向全体国民提供免费或低收费的医疗服务 体 现公平性和福利性 2 卫生行政部门直接参与医疗服务的规划 管理 分配和提供 医疗保险基金往往 通过全额预算的形式下拨给政府举办的医疗机构 或是通过合同的方式购买民办医疗机构 私人医生的医 疗服务 3 医疗保险基金绝大部分来源于国家财政预算 政府可以根据资金投入量来控制医疗费用总量 4 卫生资源的配置具有较强的计划性 市场机制基本不起调节作用 5 保障水平比较高 通常提供包括 预防 保健 医疗和护理康复等在内的 一揽子 卫生健康服务项目 P29 P29 社会医疗保险的主要特征及典型国家 德国 答 1 通过法律强制参保和筹集医疗保险基金 2 基金由医疗保险机构统一筹集 管理和使用 不以盈利为目的 3 基金管理的原则是以收定支 力求收 支平衡 一般没有积累 4 提供的医疗服务内容一般包括基本医疗服务 大多数病种的住院治疗以及必 要的药品费用 多数国家还包括专科医疗服务 外壳手术 孕产保健 某些牙科保健服务和某些医疗服务 设施 筹资与偿付水平较高的国家 还包括病人的交通与家庭护理服务等 5 对参保人的医疗保障一般 分两种方式 直接向病人提供免费或部分免费的医疗服务 或者病人先垫付医疗费用然后由社会保险机构 予以补偿 P33 P33 商业保险的概念 答 商业医疗保险是由商业保险公司承办 以营利为目的的一种医疗保险形式 其 筹资不是强制性的 而是由投保人自愿选择保险项目 并交纳相应的保险费 属自愿保险 主要特征及典型国家 新加坡 1 社会人群自愿投保 2 保险人与被保险人签订合同 3 医疗保险作为 一种特殊的服务 其供求关系由市场进行调节 保险机构根据社会的不同需求开展业务 4 商业保险形 式灵活多样 能够满足不同社会阶层对医疗服务的需求 第二章第二章 P39 P39 第五行 1952 年政务院发布的 关于全国各级人民政府 党派 团体及所属事业单位的国家工作人员 实行公费医疗预防的指示 建立了公费医疗制度 P44 P44 第一行 1993 年 11 月 14 日 党的十四届三中全会通过的 中共中央关于建立社会主义市场经济体制 若干问题的决定 提出了 城镇职工养老保险和医疗保险金有单位和个人共同负担 实行社会统筹和个 人账户相结合 的改革目标 改革的目标的什么 答 建立社会统筹医疗基金与个人账户相结合的医疗 保险制度 并使之逐步覆盖城镇所以劳动者 P45 P45 第 15 行 经国务院批准 从 1994 年 12 月开始首先在江苏省镇江市 江西省九江市进行城镇职工基 本医疗保险制度改革试点 P47 P47 改革的原则 答 基本保障 广泛覆盖 双方负担 统帐结合 P53 P53 倒数第 7 行新农合制度建设的试点时间 2003 年 P56 P56 最后一段 为贯彻 做了进一步细化 P58 P58 城镇职工基本医疗保险的主要政策 筹资标准中的各类缴费率 待遇支付中的起付标准 P59 P59 第 4 行 自 2011 年起 政府对所有参保居民给予不少于人均 200 元 年的补助 对城镇特殊困难群体的参保缴费 再给予一定补助 根据地方财力的不同 中央财政分别对东 中 西部地区给予适当的补助 倒数第 13 行新农合政府补助标准 答 答 2011 年新农合政府补助金额达到 200 元 年 中央财政对东部省份也按中西 部地区一定比例给予补助 P65 P65 医疗保障事业发展的基本思路 论述医疗保障改革的重点 第三章第三章 P70 P70 医疗保险相关主体间的四方面关系 答 被保险人 政府 医疗保险机构 医疗服务提供者四个基本 方既有各自的功能和特点 又密切联系 相辅相成 P74 74 部门设置的内容 也可能会列出具体业务反问的什么部门 答 办公室 保险办理部门 医疗服务管理部门 财务审计部门 基金运营部门 信息部门 P77 77 了解医疗保险参保人的分类 答 按经济收入分类 按职业分类 按年龄分类 按健康状况分类 P78 78 简述医疗消费的四种特征 答 需求和消费的被动性 需求和消费受医疗保险制度的影响 医疗需求 和消费的外部性 P80 80 了解医疗服务提供者的构成 答 1 门诊和住院服务组织 2 药品供给机构 3 急救医疗机构 4 护理机构 5 康复及疗养机构 掌握门诊和住院服务组织的机构构成 可能会反向出题 答 1 开业医师 2 门诊 诊所 独立门诊 部 附设于医院的门诊部 3 医院 P82 82 药品供给机构主要指什么 答 主要指药品零售商店 P85 85 掌握政府在医疗保险中四方面作用 答 答 1 1 设计和规范医疗保险市场 设计和规范医疗保险市场 2 2 促进和协调医疗保险市场 促进和协调医疗保险市场 的发展 的发展 3 3 监督和控制医疗保险市场的运行 监督和控制医疗保险市场的运行 4 4 参与医疗保险并弥补其不足 参与医疗保险并弥补其不足 P87 P87 掌握医疗保险行政管理体制的三种模式及其典型国家 答 1 政府调控下的医疗保险部门和卫生部 门分工合作模式 德国和法国 2 社会保障部门主管模式 发展中国家 3 卫生部门主管模式 英国 加拿大 瑞典 新西兰以及前苏联和东欧国家 P8989 第 10 行 目前 我国城镇医疗保险 新农合 城乡医疗救助分别由人力资源社会保障 卫生 民政 等部门管理 第四章第四章 P93 P93 城镇居民医疗保险的筹资原则 是 家庭缴费为主 政府给予适当补助 新型农村合作医疗的筹资原则 实行个人缴费 集体扶持和政府资助相结合 农民个人缴费标准 答 标准不应低于 10 元 经济条件好的地区可相应提高缴费标准 P94 94 医疗保险基金的六个筹资渠道 答 国家投保 单位投保 个人投保 医疗保险管理机构罚没的滞纳 金 医疗保险基金的利息及投资收益 其他方面 了解我国政府在基本医疗保险筹资中的责任 1 国家作为公务员的雇主 为他们缴纳规定的基本医疗保险费 2 国家财政为社会保险经办机构拨付管理 经费 3 对国家公务员按规定给予医疗补助 4 对离休人员 老红军等特殊人员给予医疗补助 5 对职工基 本医疗保险基金免征税费 6 企业缴纳的基本医疗保险费在税前列支 7 特殊情况下对医疗保险基金进行 补助 8 特殊行业允许建立补充医疗并允许在福利费中列支 9 对参加城镇居民医疗保险和新型农村合作 医疗保险的参保人员给予补助 10 对参加城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险的困难群体给予补 助 P97 97 医疗保险筹资模式的分类 答 1 按照对医疗保险收支平衡点的不同考虑 医疗保险筹资大致可以 分为统筹费分摊方式 平衡形式为横向平衡 预期分摊方式 平衡形式为纵向平衡 和混合式 我国医 疗保险制度改革中采用的 社会统筹与个人账户相结合 的筹资方式就是此例 2 按照筹资手段 医疗 保险筹资模式可分为税收模式和保险费模式 P100 P100 简述医疗保险费测算的基本原则 答 1 充分保障原则 2 收支平衡原则 3 防损原则 4 相对稳定 和绝对变动原则 5 经济可行性原则 P101 101 第 8 行 在医疗保险中补偿医疗费用的基金一般占整个医疗保险基金的 80 90 P106 106 掌握缴纳基本医疗保险费的各类用人单位的经费列支渠道 答 1 行政单位 财政拨款 列支渠道 为 经常性支出 的 社会保障费 支出 2 事业单位 事业支出 的 社会保障费费 支出 3 企业单位 职工福利费 P107 107 统筹资金的来源 答 主要是用人单位缴纳的一部分基本医疗保险费 P113 P113 掌握城镇居民医疗保险的缴费主体为参保人员或其家庭 中小学阶段的学生 少年儿童和其他非从 业城镇居民 大学生 缴费标准 成年人一般为 150 300 元 年 未成年人一般为 50 100 元 年 统筹层次 以地市为单位进行统筹 P116 116 了解我国社会保险保障范围的主要特征 答 一是社会医疗保险的保障范围要满足绝大多数参保人 员的基本医疗需求 能够体现社会医疗保险的公平性 二是社会医疗保险的保障水平要与我国现阶段经济 发展水平和社会各方面承受能力相适应 并随经济的发展和社会的进步不断调整 三是国家提供基本医疗 保险 尽可能保证以比较低廉的费用使广大参保人员得到相对优质的医疗服务 四是由于地区间经济发展 水平和医疗消费水平的不同 基本医疗保险的保障范围和水平也有一定的差异 P120120 简述医疗保险保障范围确定的原则 答 1 公平性原则 2 经济可供原则 经济可供原则是医疗保 险最基本的经济原则 3 适宜原则 4 成本 效益原则 使医疗保险基金能够发挥最大的经济效益 是医 疗保险基金使用的重要原则 和确定医疗保险保障范围的方法 答 定性方法 医学 流行病学方法 经济分析方 还可以运用运筹学 及其他数学方法 P126 126 不纳入基本医疗保险基金支付的费用有哪些 答 一 应当从工伤保险基金中支付的医疗费用 二 应当由第三方负担的医疗费用 三 应当由公共卫生负担的医疗费用 四 在境外就医发生的医疗费用 医疗费用依法应当由第三人负担 第三人不支付或者无法确定第三人的 由基本医疗保险基金先行支付 基本医疗保险基金先行支付后 有权向第三人追偿 第五章第五章 P132 P132 确定基本医疗保险定点医疗机构的最基本原则 答 1 系统原则 2 动态原则 3 适宜需要原则 4 质量效益统一原则 P138 138 基本医疗保险定点医疗机构管理的三个主要层次 答 一是对参保人就医进行管理 二是对定点医 疗机构进行管理 三是对定点医疗机构提供的定点服务进行监督 P145 145 论述定点药店制度存在的问题 1 违规刷卡 2 药费里暗加服务成本 3 药品价格高于非定点药 店 和对策 1 完善法律法规 2 增强参保者的维权意识 3 实施网络监管 4 评定医保定点零售药店的信 用等级 结合新闻摘录的内容进行案例分析 P150 150 纳入国家医保药品目录药品的基本条件 答 应是临床必需 安全有效 价格合理 使用方便 市 场能够保证供应的药品 并符合下列条件之一 1 中华人民共和国药典 现行版 收载的药品 2 符 合国家药品监督管理部门颁发标准的药品 3 国家药品管理行政部门批准正式进口的药品 和不能纳入国家医保药品目录的药品 答 1 是主要起营养滋补作用的药品 如十全大补膏等 2 是 部分可以入药的动物及动物脏器 干 水 果类如鹿茸 蝎子 海马 胎盘等 3 是用中药材和中药饮 片泡制的各类酒制剂 如杜仲酒等 4 是各类药品中的果味制剂 口服泡腾剂 如果味维生素 C 阿斯匹 林泡腾片等 5 是血液制品 蛋白类制品 如冻干血浆 人血白蛋白等 为了保障部分特殊疾病和急救 抢救的治疗的需要 各地可根据实际情况对血液制品 蛋白类制品的使用适当放宽 并制定相应的管理办 法 6 人力资源和社会保障部规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品 也不能纳入药品目录 主要 是指在药品目录实施的过程中 人力社保部部根据有关部门对药品质量和市场管理监测的结果 对一些质 量检测不合格的药品随时做出的规定 P156 156 简述基本医疗保险诊疗项目范围的纳入条件 答 一是临床必需 安全有效 费用适宜的诊疗项目 二是由物价部门制定了收费标准的诊疗项目 三是由定点医疗机构为参保人员提供的医疗服务范围内的诊 疗项目 P158 158 对应掌握基本医疗保险基金予以支付费用的医疗服务设施和 答 主要包括住院床位费和门 急 诊留观床位费 包括三类 1 属病房基本配置的日常生活用品 2 院内运输用品 3 水 电等费用 基 本医疗保险基金不另行支付 定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费 P159 的不予支付的服务设施项目 答 一是就 转 诊交通费 急救车费 二是空调费 电视费 电话费 婴儿保温箱费 食品保温箱费 电炉费 电冰箱费及损坏公物赔偿费 三是陪护费 护工费 洗理费 门 诊煎药费 四是膳食费 五是文娱活动费以及其他特需生活服务费用 第六章第六章 P164 P164 简述医疗保险待遇支付的原则 答 1 以收定支 收支平衡的原则 2 成本与效益的原则 3 权 利与义务对等原则 4 按时 足额 合理的原则 和作用 答 1 保持和恢复参保人的身体健康 2 对被保险人医疗需求行为的调节作用 3 对医疗服务 提供者医疗行为的调节作用 4 对医疗保险医疗费用支出的控制作用 5 对医疗卫生资源配置的调节作用 P171 P171 简述参保人支付费用的主要方式 答 1 起付线法或扣除法 分为三种类型 年度费用起付线法 单次就诊费用起付线法 单项目费用起付线法 2 按比例分担法或共付法 3 最高保险限额法 4 最高 自付限额法 5 混合式 P173 P173 掌握案例 6 1 P175 P175 个人发生疾病时需个人自付的医疗费用有哪些 第一次付费 职工参加基本医疗保险时 个人一般 需要按个人工资收入的 2 左右缴纳医疗保险费 第二次付费 在非定点医疗机构就医和非定点药店购药 发生的医疗费用 除符合转诊等规定条件外 基本医疗保险基金不予支付 这部分需要由个人承担 参保 人员所发生医疗费用超出规定范围以外部分的费用 基本医疗保险将按规定不予支付 也需要由个人承担 医疗费用应从个人账户支付 但如果个人账户已花完 不足支付的医疗费用则要由个人自付 P176 P176 掌握经办机构支付费用的五种主要方式 答 1 按服务项目付费 2 按服务单元付费 3 按病种付费 全称按诊断分类定额预付制 是根据疾病分类 法 将住院病人的疾病按诊断分为若干组 对每一组不同级别都分别制定费用标准 按此标准对某组某级 疾病诊疗全过程一次性向医院支付费用 4 总额预付制 5 按绩效付费 P190 190 倒数第 2 行 有些则不在医疗保险报销范围之内 例如 因交通事故 医疗事故 工伤事故 打架 斗殴等发生的医疗费用 都不属于因为自身疾病所造成的医疗需求 P191 P191 第第 1010 行医疗保险经办机构对医疗服务提供者进行审核的范围和内容主要有哪些 P192 P192 常见的不合理 不正当就医行为有哪些 答 1 要求不必要的特殊检查 如一些高新的检查项目 2 选择超标准的医疗服务项目和治疗方案 贵重药品 3 小病大养 无病拿药 4 借证就医 冒 名就诊 掌握对支付责任的审核内容并会甄别 答 主要指对某些应由其他责任方 而不是由医疗保险方支付的医 疗费用的审核鉴定 常见的有 1 交通事故 应由肇事方或商业保险公司支付 2 工伤事故及职业病 应由工伤保险基金支付 3 医疗事故引起的医疗费用 应由有关医疗服务提供者支付 P196 196 可控因素的概念 简述有哪些因素 答 可控因素 影响医疗费用水平的可控因素通常是指在医疗 服务系统内部采取一定的政策和措施后可以控制的因素 1 卫生资源的管理体制 2 卫生资源配 置的依据及手段 3 其他有关的卫生政策及措施 4 医疗保险 医疗保险的保障范围 医疗费用分 担形式及水平 医疗保险支付方式 对提供医疗服务的医疗机构的选择与监督管理力度等 P204 204 案例分析题 参考 P173 P173 掌握案例 6 1 第七章第七章 P205 P205 关键概念 答 我国多层次的医疗保障体系包括基本医疗保险 城镇职工基本医疗保险 城镇居民 基本医疗保险 新型农村合作医疗保险 城乡医疗救助 补充医疗保险 公务员医疗补助 大额医疗费 用补助等 和商业健康保险四大块内容 其中基本医疗保险是主体层 城乡医疗救助时托底层 补充医疗 保险和商业健康保险是补充层 P209 了解我国多层次医疗保障体系存在的主要问题 答 答 多层次医疗保障体系建设缺乏统筹协调 保障 公平性方面不足 适应流动性方面不足 P210 P210 论述如何做好我国多层次的医疗保障体系 展望部分 答 1 做好医疗保障政策 制度的衔接 探索异地就医管理和医保关系跨地区转移接续办法 2 从国情出发 稳步提高待遇水平 尽力缩小制度 间的待遇差距 3 探索城乡一体化管理的具体途径和办法 4 积极发展补充医疗保障 P214 214 简述城乡医疗救助制度的特点 答 1 社会公益性 2 筹资方式的社会性 3 救助对象的广泛性 P219 P219 第 6 行 2006 年 农村医疗救助制度在全国所有涉农的县 市 区 实现全部建制 2008 年 全国 所有县 市 区 基本都建立了城市医疗救助制度 P230 P230 商业健康保险在一国医疗保险体系中的定位的三种主要模式及代表国家 答 1 商业医疗保险占主 导模式 美国 2 社会医疗保险占主导模式 德国 3 全民免费医疗 英国 第八章第八章 P236 P236 简述生育保险的特点 答 1 享受待遇人群的特定性 2 待遇保障的可预见性 3 待遇支付的时 间性 4 医疗服务范围的确定性 5 生育保险医疗服务保障水平高于医疗保险 P237 237 第 10 行 生育保险是根据事先 事后保障相结合方式建立的 P238 238 简述生育保险制度的三种类型及代表国家 答 1 社会保险制度 美国 德国 芬兰 巴西等 91 个国家 2 强制性保险和普遍医疗保健相结合的制度 加拿大 瑞士 丹麦 新西兰等 20 个国家 3 社会保险和雇主责任制相结合的制度 利比亚 马耳他 布隆迪等 8 个国家 P239 239 简述生育保险发展的普遍性规律 答 强制性 社会性 互济性 P240 240 简述生育保险的五个主要作用 答 1 促进妇女平等就业 2 使妇女安全 健康地度过生育时期 3 分散风险 维护社会稳定 4 生育保险有利于延续后代 提高人口素质 5 生育保险有利于国家人 口政策的顺利贯彻实施 P249 249 第 3 号公约的名称 1919 年制定的 妇女产前产后就业公约 1919 年国际劳工组织提出的第 3 号公约是有关生育保障的第一个国际标准 P250 250 第 183 号公约的名称及主要内容 生育保护公约 1 是各成员国必须采取措施 以保证孕妇或 哺乳妇女不得从事损害母亲 孩子健康地工作 2 妇女享有不少于 14 周的产假 3 生育津贴的水平要 保证妇女健康和适宜的生活标准 供养自己和孩子 其标准不得低于妇女原收入的 2 3 4 医疗费的提供 要包括产前 分娩和产后医疗护理及必要的住院治疗 第九章第九章 P266 2010P266 2010 年年 1010 月月 1818 日 全国人大常委会通过了日 全国人大常委会通过了 社会保险法 于 2011 年 7 月 1 日实施 涉及的主要 内容 答 1 规定了生育保险适用范围 2 规定了生育保险的筹资渠道和支付项目 3 职工未就业配 偶的生育保险待遇 倒数第 1 行 在实施生育保险的地区 由生育保险基金按照参保单位上年度职工月平均工资的标准支付生 育津贴 支付期限与产假期限一致 一般不少于 90 天 P267 P267 倒数第 13 行 参加新型农村合作医疗的农村妇女 其生育医疗费用可以按照规定从新型农村合作医 疗基金中支付 第十章第十章 P273 P273 确定定点医疗服务机构的原则 答 方便参保人员就医 注重医疗技术水平和服务质量 合理控制 医疗费用的增长 促进医疗服务机构之间的竞争 P277 277 简述生育保险医疗费结算的主要方式 答 定额支付办法 实报实销支付办法 限额支付办法 按 病种结算办法 定额支付办法是由社会保险经办机构将费用支付给参保人 产妇住院需要个人垫付医疗费然后到社会保险 经办机构报销 P278 278 倒数第 1 行 根据生育医疗费的自身特点