第五章护理程序

第5章 护理程序,莱芜卫校 刘琳琳,护理程序的发展史,1955年由Lydia Hall 首先提出1960年Johnson 等专家提出“护理程序是由一系列步骤组成的评估、计划、评价1967年发展为评估、计划、实施、评价、1973年北美护理诊断协会提出评估、诊断、计划、实施、评价,第一节 概述,护理程序的概念程序：是指一系列朝向某个特定目标的步骤或行动。护理程序：（nursing process)是护士在为护理服务对象提供护理照顾时所应用的工作程序，是一种系统地解决问题的方法。,护理程序,概念-是以促进和恢复病人的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动.特点：1、是一个综合的、动态的、具有决策与反馈功能的过程；2、对病人进行主动、全面整体的护理，使病人达到最佳健康状态。3、是一种科学的确认问题和解决问题的工作方法和思想方法。,护理程序与护理理论,运用护理程序中涉及的理论一般系统论基本需要层次论沟通理论应激与适用理论一般系统论是护理程序的结构框架,护理程序分五个基本步骤,护理程序包括五个步骤-评估、诊断、计划、实施和评价,护理程序分五个基本步骤即：,第二节 评估,评估（assessment)是指有组织地、系统地收集资料。评估是护理程序的基础，是一个连续不断的、动态的过程，它贯穿于护理工作的始终。评估包括：收集资料整理资料分析资料,收集资料,一、收集资料的目的为分析、判断、和正确做出护理诊断或提出护理问题提供依据。建立病人健康状况的基础资料为护理科研积累资料,资料的内容,一般情况现在健康状况既往健康情况家族史护理体检病人心理状态社会情况,资料的来源,病人是健康资料的主要来源家庭成员或与病人有关的重要成员其他保健人员继往健康记录各种实验报告参考资料，查阅的医疗及护理文献。,资料的类型,主观资料：病人的主诉，多为病人的主观感觉。（第一来源）如疼痛、麻木等。客观资料：需要他人观察，或借助医疗仪器检出的症状、体征。如面色发绀、血压110/70mmHg等,收集资料的方法：,观察： 观察的方法：护士通过视觉、听觉、嗅觉和触觉等方法来观察了解病人的情况。,收集资料的方法,交谈： 正式交谈：事先通知病人，有准备、有目的、有计划的与病人直接的面谈为正式交谈。 非正式交谈：护士在查房或其它场合与病人随便而自然的交谈。,收集资料的方法,（3）体格检查（护士的工作重点在于区别正常与异常，在异常中以生活能否自理，肢体活动度，感知等为重点）,收集资料的方法,一般用头尾检查法。 头颈：心理及情绪视力听力 口腔咽喉 躯干：乳房呼吸循环温度 皮肤营养排泄生殖 四肢：移动感觉温度皮肤 循环,收集资料的方法,了解有关检查及实验报告、查阅文献等。 通过观察、交谈和体格检查后做出身体评估及心理社会评估。,资料的记录,客观地记录病人的所说及临床所见，不能带有自己的主观判断和结论记录的主观资料应尽量用病人的原话。记录的客观资料要应用医学术语书写清楚、语言简练、避免用模糊不清或需要解释的词主观资料和客观资料是护理诊断的依据。,分析整理资料,进行分类检查有无遗漏收集到的资料必须进行复查及核实对资料进行筛选与正常值比较找出异常找出相关因素及危险因素,资料的分类,按Majory Gordond 11个功能性健康形态分：健康感知-健康管理形态营养-代谢形态活动运动形态排泄形态睡眠-休息形态认知-感知形态自我认识自我概念形态角色关系形态性生殖形态应对应激耐受形态价值信念形态,二、护理诊断,（一）护理诊断的定义 护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的、潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，而预期目标是由护士负责制订的。,二、护理诊断,（二）护理诊断的组成：名称、定义、诊断依据、相关因素。1名称：是对护理对象的健康问题的概括性描述。(1)现存的：“褥疮”：与皮肤长期受压有关。(2)潜在的：“有皮肤完整性受损的危险”：与皮肤水肿有关，与皮肤长期受压有关。(3)可能的：“有腹泻的可能”，与进食不卫生有关。 (4)健康的：“母乳喂养有效” 。,2定义：对名称的一种清晰、正确的描述，并与其他诊断做鉴别。如体温过高:个体处于体温高于正常范围的状态。3诊断依据：是作出护理诊断的临床判断标准，也可以是危险因素。 (1)主要依据:诊断所必须存在的症状和体征。(2)次要依据:可能出现的症状和体征4相关因素:是指影响个体健康状况，导致健康问题的直接因素、促发因素和危险因素：病理、治疗、情境、年龄等。,二、护理诊断,名称：活动无耐力定义：在日常活动时，生理耐受能力降低的状态。诊断依据：主要：1活动后疲乏、无力。2活动后有异常反应：心率增快、呼吸增快或呼吸困难、血压降低或升高明显。次要：1面色苍白或发钳。2眩晕、意识模糊。3心电图显示有心肌缺血或心律失常。相关因素:1病理：供氧障碍性疾病或消耗性疾病使能量消耗增多。2治疗：手术、麻醉药、镇静催眠药的使用。3情境：工作生活负担重、角色过多、抑郁、焦虑。4年龄：老年人新陈代谢率低下。,二、护理诊断举例,二、护理诊断,(三)护理诊断的陈述：三个要素 (PSE)问题P+相关因素E+症状与体征S （诊断依据）。1.三段式 PSE方式，常用于现存的护理诊断的陈述。例如：焦虑： 烦躁不安、失眠， 与身体健康受到威胁有关。 （P） （S） （E）2.二段式 PE或SE方式，常用于潜在的护理诊断的陈述或三段式护理诊断的简化。 例如：有皮肤完整性受损的危险： 与长期卧床有关。 （P） （E）3.一段式 P方式，常用于健康的护理诊断的陈述，护理诊断名称本身就对护理措施进行了提示，所以没有罗列原因。例如：寻求健康行为 （P）,二、护理诊断,（四）书写护理诊断的注意事项1.所列护理诊断应简明、准确、规范，用“与有关”作为连接词，以表达人体反应与相关因素之间的关系。2.避免将病人的临床表现当作相关因素。如“疼痛：胸痛，与心绞痛有关”，是错误的，应纠正为“疼痛：与心肌缺血、缺氧有关”。3.避免与护理目标、措施、医疗诊断相混淆。4.以收集资料作为诊断依据，能指出护理方向。5.所列诊断应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的。6.护理诊断的描述不应有易引起法律纠纷的陈述。,二、护理诊断,（五）护理诊断医护合作性问题 指医生和护士共同合作才能解决的问题，如疾病所致的潜在并发症。例：胃出血潜在并发症：出血性休克。不属于护理诊断的范畴，护理的重点在于监测并发症的发生和病情的变化，需与医生合作共同处理，护理诊断是护士能够独立处理。 护理诊断 医护合作性问题 冠心病: 胸痛 潜在并发症：心律失常决定者: 护士 医护合作处理预期目标: 需确定 不强调,不是护理职责内单独解决护理原则: 减轻、消除、 监测并发症和预防病情变化， 预防、排除 、 医护共同干预。 促进健康,二、护理诊断,（六）护理诊断与医疗诊断的区别 护理诊断 医疗诊断研究 对个人、家庭、社区现存 对个体生理病理变对象: 或潜在的健康问题的反应 化的一种临床判断，描述 健康问题的反应, 一种疾病或病理变化,内容: 随病人反应变化而变化。 名称在病程中不变。决策： 护理人员 医疗人员职责： 护士职责内 医生职责范围内举例: 胸痛，与心肌缺血有关 冠心病,三、护理计划,（一）排列护理诊断的顺序:1.首先解决对生命有威胁的问题。2.按人的基本需要层次论，先解决低层次问题，后解决高层次需要的问题。3.与治疗护理无原则冲突下，考虑病人认为最重要的问题先解决。4.现存的问题优先处理，但不要忽视潜在的、有危险性的问题。,（一）设定优先次序例1疼痛：与手术创伤有关 2活动无耐力：与切口疼痛，术后体力下降有关 3有感染的危险：与手术伤口、各种管道安置有关 4感知性便秘：与手术后活动少有关 5知识缺乏：与未接受过护理知识有关,（二）确定护理目标（预期结果） 指病人在接受护理后，期望能够达到的健康状态，即最理想的护理效果。1.陈述方式 病人在什么时间内做（完成）什么动作（行为）的程度。即：主语+谓语+行为标准+条件状语+评价时间举例：病人 4天后 借助双拐 行走 100m 主语 评价时间 条件状语 谓语 行为标准,三、护理计划,（二）确定护理目标2.目标的分类: 远期目标、近期目标（1）近期目标 指在相对较短的时间内（一般指一周内）可达到的目标。如某急性阑尾炎病人，手术后，护士为其制定的护理目标：病人术后24小时内下床走动3到5分钟。（2）远期目标：指需要相对较长时间才能实现的目标。通常几周或几个月。如病人出院前不发生外伤。,三、护理计划,（二）确定护理目标3陈述要求(1)目标必须切实可行，属于护理工作范畴。 (2)目标要有明确的针对性。一个护理诊断可有多个目标。(3)目标必须具体，可观察、可测量。(4)目标应是病人的行为。,三、护理计划,三、护理计划,（三）制定护理措施 1.护理措施 要符合实际，安全、科学、有效。其分类可包括（1）独立性护理措施。（2）协作性护理措施。 （3）依赖性护理措施。,三、护理计划,2.构成护理计划 护理计划是将护理诊断、目标、措施等各种信息按一定规格组合而形成的护理文件。,（一）实施的内容(二)实施步骤：准备-执行-记录(三)实施方法1分管护士直接为护理对象提供护理。2与其他医护人员合作进行护理。3教育护理对象及其家属共同参与护理在实施过程中，继续收集资料、评估病人的健康状况，随时进行调整。并及时书写护理记录。,四、实 施,实施的步骤,1准备护理对象在评估护理计划的再审核分析实施计划时所需要的知识和技术预测可能会发生的并发症合理安排，精心准备物品人员环境及时间2执行,3 护理记录 记载病人的健康问题、所采取的护理措施和实施护理措施后病人是否达到护理目标。如健康问题没有解决，需要分析原因，以便及时调整修改措施。书写时临床上多采取PIO(P护理问题I护理措施O护理结果)格式。,四、实 施,(一)评价方式(1)自我评价(2)护士长与护理教师检查评定 (3)护理查房 (二)评价内容(1)过程评价(2)效果评价(三)评价目标实现程度(1)目标完全实现 (2)目标部分实现 (3)目标未实现例如：预期目标：病人一周后能独立行走20m。评价结果：病人能独立行走20m目标完全实现。 病人只能独立行走5m目标部分实现。 病人拒绝下床行走或无力行走目标未实现。,五、评 价,五、评 价,(四)评价步骤(1)收集资料(2)判断效果 (3)分析原因 (4)修订计划：1)目标完全实现:问题解决，可停止措施。2)目标部分实现:继续执行计划措施或部分修改。3)目标未实现:应考虑原始资料是否充足，护理问题是否确切，所定目标是否实现，所用措施是否可行，是否有效地在执行等，然后再重新估