肠结病中医临床路径.doc

肠结病（不完全性肠梗阻）中医临床路径（试行）路径说明：本路径适用于西医诊断为不完全性肠梗阻（单纯性粘连性肠梗阻为主）的住院患者。一、肠结病（不完全性肠梗阻）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为肠结病。西医诊断：第一诊断为不完全性肠梗阻（ICD-10编码：K56.701）。（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断：参照中医急诊学（普通高等教育“十五”国家级规划教材，中国中医药出版社，2007年）。（2）西医诊断：参照临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年），外科学（卫生部“十一五”规划教材.第七版，人民卫生出版社，2008年）。2.证候诊断参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的肠结病（不完全性肠梗阻）中医诊断方案（试行）。肠结病（不完全性肠梗阻）临床常见证候：气机壅滞证实热内结证脉络瘀阻证气阴两虚证（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的肠结病（不完全性肠梗阻）中医临床路径（试行）1.诊断明确，第一诊断为肠结病（不完全肠梗阻）。2.患者适合并接受中医治疗。（四）标准治疗时间为10天。（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合肠结病（不完全性肠梗阻）的患者。2.伴有其他疾病，但住院期间既不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。3.合并危重症及完全性肠梗阻者，不进入本路径。（六）中医证候学观察四诊合参，收集本病不同证候的主症、次症、舌、脉特点，注意证候的动态变化。（七）入院检查项目1.必需的检查项目（1）血常规+血型、尿常规、便常规+潜血。（2）感染性疾病筛查。（3）肝功能、肾功能、电解质（血清钾、钠、氯）、血糖、血淀粉酶、凝血功能。（4）心电图、胸部正侧位片。（5）立位腹平片。2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如血清肿瘤标记物，血沉，血清铁，动脉血气分析；肝胆脾胰超声，钡灌肠或结肠镜，胃肠动力检查，全腹CT等。（八）治疗方法1.辨证选择口服（或胃管注入）中药汤剂或中成药。（1）气机壅滞证：行气导滞，理气通便。（2）实热内结证：泻热导滞，通里攻下。（3）脉络瘀阻证：活血化瘀，行气通便。（4）气阴两虚证：益气养阴，润肠通便。2.针灸治疗。3.其他疗法。4.内科基础治疗。5.辨证施护。（九）出院标准1.患者腹痛腹胀、恶性呕吐等主要症状缓解或消失，恢复排气排便。2.腹部无阳性体征。3.立位腹平片基本正常。（十）有无变异及原因分析1.住院期间病情加重，转为完全性肠梗阻者，或并发出血者退出本路径。2.合并有其他系统疾病者，需进行相应检查和治疗，导致住院期间延长和费用增加。3.治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。肠结病中医临床路径标准住院表单适用对象：第一诊断为肠结病（不完全性肠梗阻）（ICD-10编码：K56.701）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院时间： 年 月 日 标准住院日10天 实际住院日： 天时间 年 月 日分（第1天） 年 月 日（第24天）主要诊疗工作询问病史与体格检查采集中医四诊信息进行中医证候判断完成住院病历和首次病程记录上级医师查房初步确定诊疗方案和相关检查项目病情评估及症状评价与患者及家属沟通病情及注意事项采信中医四诊信息进行中医证候判断上级医师查房，根据临床症状、体征、化验检查结果确定治疗方案病情评估及症状评价完成当日病程和查房记录 重点医嘱长期医嘱肠结病护理常规分级护理（一级或二级）流食或半流食或禁食禁食者：监测生命体征、胃肠减压、记24小时出入液量、内科基础治疗中医辩证口服或胃管注入中药汤剂、中成药针灸疗法其他疗法临时医嘱 血常规+血型、尿常规、便常规+潜血感染性疾病筛查肝功能、肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、凝血功能心电图、胸部X光片立位腹平片其他检查项目长期医嘱肠结病护理常规分级护理（一级或二级）流食或半流食或禁食禁食患者：监测生命体征、胃肠减压、记24小时出入液量；内科基础治疗中医辩证口服或胃管注入中药汤剂、中成药针灸疗法其他疗法临时医嘱 继续完善入院检查对症处理复查立位腹平片主要护理工作配合治疗常规护理胃肠减压者给予护理及指导观察并记录病情变化健康宣教：活动指导、饮食指导、患者相关检查配合的指导、疾病知识指导、用药指导、心理支持完成护理记录配合治疗制定规范的护理措施观察病情变化完成护理记录胃肠减压患者的管道护理及指导生活与心理护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.责任护士签名医师签名时间 年 月 日（第5-8天） 年 月 日（第7-9天） 年 月 日（第8-10天，出院日）主要诊疗工作 采集中医四诊信息进行中医证候判断上级医师查房，根据临床症状、体征、化验检查结果调整治疗方案胃肠减压患者拔除胃管（视情况）病情评估及症状评价完成当日病程和查房记录采集中医四诊信息进行中医证候判断上级医师查房，根据临床症状、体征调整治疗方案病情评估及症状评价完成当日病程记录和查房记录上级医师查房，明确是否出院病情评估及症状评价完成出院记录完成病案首页通知患者办理出院向患者及家属交待出院后注意事项重点医嘱长期医嘱外科护理常规分级护理（二级）全流或半流饮食中医辨证口服中药汤剂、中药肠剂排便灌肠内科基础治疗针灸疗法其他疗法临时医嘱 胃肠减压患者拔除胃管（视情况）复查血常规、电解质长期医嘱外科护理常规分级护理（二级）全流或半流饮食中医辨证口服中药汤剂、中成药针灸疗法其他疗法临时医嘱 复查血常规、电解质、肝功能、腹部立位片出院医嘱停长期医嘱出院带药主要护理工作配合治疗观察病情变化生活及心理护理指导饮食指导静脉抽血完成护理记录配合治疗