放射科医疗质量管理与持续改进记录本(三本三年)

县人民医院县人民医院 医疗质量管理与持续改进 记录表 科室 放射科 年度 2014 年 医疗质量持续改进记录表填写要求 1 科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组 并设有 专职质控员 2 本医疗质量持续改进记录表由科主任负责 质控员负责 填写 3 每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控 制指标 4 科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质 量控制重点内容 5 日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一 次 并做好记录 根据存在问题制订整改措施 并对整改措施 进行效果评价 由科主任审阅后签字负责 6 每月底对科室质量控制情况进行认真总结 填写每月医 疗质量控制总结 科主任签字后交医务科审查 7 每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结 科室医疗质量管理小组成员名单 科室质量管理小组职责 1 科主任是科室医疗安全第一责任人 2 质量管理小组由科主任 护士长和其他成员 3 5 人 组成 3 结合本专业特点及发展趋势 制定及修订本科室疾病 诊疗常规 及药物使用规范并组织实施 责任落实到个人 与绩效工资挂钩 4 定期组织各级人员学习医疗 护理常规 强化质量意 识 5 对科室质量与安全定期 至少每月一次 检查 并有 活动记录 提出改进措施 将医疗质量与安全问题反馈给 相关职能部门 6 制定本科室质量与安全管理工作制度和计划 及时记 录质量管理与安全控制工作 姓名职称职务 2014 年度科室质量控制计划 一 内容 1 宣传教育 强化医务人员和病人的医疗质量和医疗安全意识 2 放射技术临床应用管理 促进放射安全与管理 二 方式 1 每天早会由科主任强调放射质量和安全工作要求 明确个人放射 安全教育培训活动的目的 意义和要求 增强紧迫感和责任感 2 每季度组织一次放射质量与安全知识讲座 3 放射安全小组定期召开组织会议 传达放射质量和医疗安全管理 的最新信息 通报和讲评放射质量和医疗安全检查情况 4 每位放射科人员要充分利用业余时间学习相关法律法规和规章制 度 不断提高专业技术水平 确保放射质量和安全 三 要求 1 从事放射影像工作的医技人员 必须具备国家规定的资格条件 并经有环保总局组织实施专业及防护知识培训 考核合格 取得放 射工作资格证书后 方可从事放射影像工作 2 按时按计划参国家环保总局组织的 放射防护培训班 加强理论 学习 掌握基本的辐射安全防护知识和自救技能 3 对新参加工作的医 护 技人员进行系统培训 使他们对设备的 工作原理 结构 操作 防护有所了解掌握各种影像技术 4 邀请省级以上环保部门专家举办辐射安全与防护知识及新技术讲 座 5 技术人员应自觉学习了解和掌握设备的一些常见故障现象 并掌 握其排除方法 以便在特殊情况下能自行排除故障消除隐患 6 新设备投入使用前应请设备厂商工程师对技术人员进行系统培训 内容应包括设备结构 工作原理 操作技术 注意事项 保养要求 和故障表现及简单故障的排除 7 配合医院保卫部门做好防盗 防火和辐射安全管理的培训 每月医疗质量控制重点 一月份 放射科科务会制度落实 二月份 放射科交接班制度落实 三月份 放射科疑难病例阅片落实 四月份 放射科 X 线影片评片落实 五月份 放射科 X 线诊断报告追踪落实 CT 六月份 放射科每日朝会制度落实 七月份 放射科政治学习落实 八月份 放射科业务学习考核结果检查 九月份 X 线影片档案管理制度 十月份 放射科 X 线诊断报告签阅制度 十一月份 放射科造影剂不良反应的报告 十二月份 放射科突发急诊病例处理 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 2014 1 20 检查人员 主要检查内容放射科科务会制度落实 医疗质量 存在问题 1 由于工作繁忙 科务会召开不及时 2 科务会召开时间不确定 人员不齐全 缺乏相应讨 论及决议记录 预期目标完善科务会制度 形成有效 机制的科务会管理 改进措施 1 为传达医院有关决议 解决科内存在某些问题 如 年度计划 人员轮换 违章处理等 必须建立科务会 制度 共同讨论科内有关问题 促进科内工作开展 2 科务会由科主任主持 技师及其它有关人员参加 遇到特殊事件 科主任可邀请其它有关人员临时参加 并作好记录 3 科务会一般一月一次 特殊情况可临时召开 4 科务会应贯彻民主集中制原则 一旦形成决议 必 须按决议执行 5 科务会在讨论涉及全院某些方面问题时 必须上报 医院院长或有关部门同意后方可执行 图像质量 改进措施 规范临床科医师普放申请单填写 增加 X 线投照 准确度 按 基本要求 填写并加填原 X 线号码 扼要填写主要症状 病史 包括治疗及手术史 体 征 相关检查结果及初步诊断 申请检查部位 方 法和目的 需用碘剂的检查 需注明碘过敏试验结 果 备注 医务处来我科检查各医学影像装备运转 维修情况 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 2014 2 6 检查人员 主要检查内容放射科交接班制度落实 医疗质量 存在问题 1 个别人员没有等到接班人员接班 一到时间就 下班 出现漏岗现 象 2 部分夜班报告存在漏写 漏报现象 预期目标落实交接班制度 不漏岗 不漏报告 改进措施 1 各检查室人员下班前应量完成本室工作 未完成的工作 需与接班人 员交班后下班 2 门诊医师中班负责透视 到写片室接班 并负责完成 留下的诊断工作及中午急诊工作 协助完成中午理片 晚6时与接夜班医 师交班后下班 3 门诊技术员中班负责门诊各机房 暗房及登记室接班 负责完成各室留下的工作及中午急诊登记 拍片 洗片工作 完成理片 工作 下班前应与夜班技术员交班 4 CT 中班医师和技术员 下班前 应完成当班工作 遗留问题到门诊交班 5 门诊夜班医师与中班医师接 班后完成当晚急诊 协助技术员理片及登记当天差错废片和交班日志 6 门诊技术员夜班与中班技术员接班后 应完成遗留工作及夜班急诊 统计当天工作量 差错及废片 整理好交班日志 晚9 10时必须到科内 查房一次 并记录查房情况 7 夜班过程中 医技明确分工 紧密协作 共同完成任务 接班前或交班不清楚 中班负责坚守岗位或处理遗留问 题再下班 8 值班人员需坚守岗位 兼管安全保卫 特殊问题随时请示 科主任处理 图像质量改进 措施 规范临床医师 CT 申请单填写 增加 CT 检查操作准确度 按 基本要 求 填写 包括 CT 号 扼要填写主要症状 病史 包括治疗及手术史 体征 术后复查病人注明手术后时间 相关的 X 线 超声 化验检查 等检查结果及初步诊断意见 需增强者应作碘过敏试验并注明碘过敏试 验结果 申请检查部位 方法和目的 备注医务处来我科检查各医学影像装备运转 维修情况 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 2014 3 16 检查人员 主要检查内容放射科疑难病例阅片落实 医疗质量 存在问题 个别医技人员参加疑难病例分析读片会 不积极 尤其是 在专题涉及介入 放疗的读片分析时 认为不涉及本专业 不 上心 没有意识到放射医学影像各个方面都是触类旁通的 预期目标 疑难病例分析读片是由主任组织 资深医师参加知道的难 得的学习机会 希望各个医师珍惜这些难得的学习机会 学为 己用 改进措施 1 每周由科主任组织 医疗质量管理小组成员主持 进行一次 疑难病例 少见病例或典型病例集体读片讨论 2 疑难病例读片由接诊医师准备病例资料 介绍病情 检查经 过 参加人员不分资历 各抒己见 主持人作总结分析 提出 诊断意见 3 疑难病例讨论必要时应邀请临床放射科或其他医技放射科人 员参加 广泛听取各种意见 相互参考 以求作出更准确的诊 断 4 遇有紧急情况 随时组织读片讨论 以缩短抢救治疗时间 图像质量 改进措施 规范临床医师 CT 申请单填写 增加 MRI 操作准确度 一般资 料 按 基本要求 填写并注明病人的体重 职业及原 MRI 号 码 门诊患者应填写患者详细地址 邮政编码和联系电话等 MRI 禁忌症应填写清楚 主要包括 心脏内有无起搏器及身 体内有无其他电磁装置 有无血管夹和金属内支架 有无大的 金属假体 如内固定钢板等 主要的临床症状和体征 应尽 量详细填写 术后复查的病人注明手术时间 与此次 MRI 检查部位相关的其他影像学资料 包括超声 CT X 线 核医 学等 和化验结果 应简要填写 写清楚临床初步诊断 以 便 MRI 医生检查前心中有数 确定检查方法及扫描序列 检 查部位要清楚具体 如脊椎 MRI 检查 应标明以第几椎体为中 心扫描 备注 医务处来我科检查各医学影像装备运转 维修情况 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 2014 4 21 检查人员 主要检查内容放射科 X 线影片评片落实 医疗质量 存在问题 1 个别人员摄影技术不过关 在摄影人员相对不足的情况下 存在无证上岗的情况 2 由于患者人数增多 技师投照时一味求快 而不注重摄影 质量 从而使甲片率明显下降 预期目标 照片质量 优良率 95 优级率 55 良级率 40 废 片率 2 改进措施 图像质量 改进措施 1 为了不断提高本科技术人员的摄片质量和责任感 保证 线的诊断准 确性和临床诊断可靠性 每天拍摄的照片采取民主评片制 以使本科技 术人员在每日的实践中取长补短 以资达到共同提高 2 优劣照片评比标准 甲类片 位置摆直正确 无人为之异常阴影 对比度适当 黑化度满意理想 良好的清晰度 失真度在最小限度内 以上即为甲类片 乙类片 位置正确 无人为之异常阴影 对比度 黑化度均不理想适当 失真度增大 丙类片 位置偏斜 失真增大 对比度 黑化度 清晰度均不理想 细微组织结构模糊 自然光的曝面微小 但不影响诊断 废片 位置不正 失真度在最大范围内 自然光曝面大片影响诊断 3 差错及事故 左右位置颠放 片号摆错 要求的部位投掉或投错 自 然光曝面引起不能诊断 照片经投照丢失和干烤中照片严重粘连造成不 能诊断 4 每星期 6上午8 9时为投照组集体评片时间 由技师长或组长主 持评片 5 跟班进修 未单独 实习人员在操作中 出现违反操作造成废片及差 错事故 其责任由当天当班人员负责 并予记载 进修实习人员不追其 责任 6 每月底由技师长将评片按每人进行统计甲 乙 丙 废片结果 上报 科主任备案 备注 医务处来我科检查各医学影像装备运转 维修情况 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 2014 5 14 检查人员 主要检查内 容 放射科 X 线诊断报告追踪落实 CT 医疗质量 存在问题 1 CT 的诊断报告追踪记录不够详细 存在敷衍 不认真的情 况 不能起到积累经验 学习资料之用 2 介入 放疗的记录采用打印的方式 记录比较准确 且专 人负责 不失为一个详细的医学记录和借鉴方式 预期目标 将诊断报告追踪记录当做一个学习 强化的过程 而不是 敷衍了事 改进措施 1 凡经 线诊断的住院病例 经手术或组织学检查证实者 均列为诊断追踪对象 门诊病例不包括在追踪之列 2 每月派专人追踪一次 时间定为每月上旬7 8号 3 追踪内容按病例追踪登记簿逐项填写 特殊情况应在备注 中说明 以备复核 4 目的 首要作为积累经验 提高诊断水平 其次作为质量 考核依据 供上级检查参考 5 每季度末将病例集中 由诊断组共同分析 借以找出经验 教训 提高诊断质量 年终将追踪的病例汇总 由专人保管 作医学资料存档 图像质量 改进措施 普及投照时有效焦点大小的选择 小焦点一般适用于体薄 和不易动的部位 如四肢 头部的局部片等 大焦点用于一些 体厚和易活动的部位 如腹部 胸部 脊椎等 高 KV 摄影时 也可用小焦点 在条件许可的情况下 尽量选用小焦点 以提 高照片锐利度 备注 医务处来我科检查各医学影像装备运转 维 修情况 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 2014 6 13 检查人员 主要检查内容放射科每日朝会制度落实 医疗质量 存在问题 每日朝会制度是对前一天全科工作的总结和评价 包括注意一 些相关问题和对某些医院内容的传达 但是一些同志对此不重 视 经常接口早上有病人 无故不参加 对此提出批评 预期目标 每日朝会制度是对前一天全科工作的总结和评价 包括注意一 些相关问题和对某些医院内容的传达 一定要保证全科每个同 志的参加 改进措施 1 每周1 5早晨8时30分为科内朝会时间 2 全科工作人员 实习进修医师均按时参加科内朝会 3 夜班值班医师 技师于前日晚作好交班准备工作 包括填写 工作日志及值班情况 4 朝会时间全科人员应严肃认真参加 衣帽整洁 细心听取交 班内容 5 交班人员应向全科人员报告前日工作统计 机器使用 科内 安全 照片是否齐全以及其他有关事宜或注意情况 6 朝会期间 科主任或其它医师 技师 登记员等均可在此时 提出有关问题 以利科内工作正常进行 图像质量 改进措施 改进关于焦片距和肢片距的选择 投照时病人应尽量使肢 体贴近暗盒 并且与胶片平行 在肢体与胶片不能靠近时 应 尽量增加焦片距 可同样收到放大率小 锐利度高的效果 不 能平行时 应根据几何投影原理减少影像变形 备注 医务处来我科检查各医学影像装备运转 维修 情况 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 2014 7 12 检查人员 主要检查内容放射科政治学习落实 医疗质量 存在问题 作为一个部队医院 政治学习是不可或缺的内容 是我军 在政治上 思想上与党保持一致性的法宝和胜利保证 个别人 员没有把政治学习的重要性提高到思想认知的高度 参加政治 学习不及时 笔记记录不完全 预期目标 把政治学习的重要性提高到思想认知的高度 及时参加科 内组织的政治学习 并记录笔记 改进措施 1 科内每周政治学习不少于 小时 学习时作好记录 人员内 容 讨论情况 2 政治学习内容为 传达院周会内容 学习医院政治处布置学 习文件及医德医风有关文章及报导等 3 定期或不定期参加医院政治处的各种考试 将各种考试成绩 在科内存档 4 凡院有关政治学习的大会 每人必须按时参加 缺席者按缺 勤处理 5 政治学习记录作为科内每人年终考评或晋升的参考资料之一 图像质量 改进措施 改善中心线与斜射线的利用 中心线垂直于被摄体和胶片 为最好的投影方式 与胶片不平行而成角者中心线应与肢体与 胶片夹角的分角面垂直 倾斜中心线与利用斜射线可得到相同 效果 备注 医务处来我科检查各医学影像装备运转 维修 情况 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 2014 8 08 检查人员 主要检查内容放射科业务学习考核结果检查 医疗质量 存在问题 个别同志在业务学习后的考核结果中成绩仅为合格 凸显了其 对于放射科的基本知识掌握不牢固 不重视 预期目标加强全科同志的基本理论 基本知识 基本操作学习 改进措施 1 为培养人才 提高业务素质 科内必须建立业务学习及考核 制度 2 业务学习以基本理论 基本知识 基本操作为主 另外举办 专题讲座 以助知识更新 3 为加强科内新业务的开展 根据科内设备添置及新项目开展 特邀院外教授 专家来科讲学 指导实际操作 但必须书写申 请报告上报院医务处 获准后方可进行 4 科内进行定期或不定期专业专题讲课 建立业务学习记录 5 为促进人才竞争 科内将根据新入科人员 住院医师 技士 技师 主治医师及主管技师等不同类别人员进行不同业务内容 考核 并建立考核档案 以助晋升参考 图像质量 改进措施 改进滤线设备的应用 一般在摄影千伏超过 70KV 以上均需使用 滤过板 滤去软射线 体厚超过 15 或 60KV 以上管电压时需 用滤线栅 应注意滤线设备的选择和使用 备注 医务处来我科检查各医学影像装备运转 维修 情况 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 2014 9 22 检查人员 主要检查内容X 线影片档案管理制度 医疗质量 存在问题 部分值班人员在借阅 X 线片时 存在借阅手续不全的情况 预期目标 严格落实各种 X 线片的借阅制度 实现各种片子的借阅根据记录能 追踪落实到人 改进措施 1 线片和录盘系医学资料之一 必须妥善保管 为加强档案管理工作 特别制定本条例 2 凡来科检查者的 线片 必须于次日上午交档案室内归档 归卡 3 当时检查的 线片未经评片或 和未写报告的影片均不办理借片手续 若遇有急诊者 由急诊值班医师来科阅片 4 院内各临床科医师对所主管病人的 线片若要阅片 必须到档案室办理 借阅手续 非本院医生不办借阅 线片 若系进修医师 必须由本院医生签 字后方可办理借阅手续 借期为二周 5 凡住院病人的 线片 病人家属及其它人员不得办理借阅手续 6 非住院病人借阅 线片 需交押金办理借片手续 借期二周 若有损坏 者 必须按价赔偿 或扣押金 7 科内血管造影片和录盘由档案室专人保管 其录盘必须编号 有序排放 且不办院外借阅手续 8 院内各临床放射科 若借片过多 长久 超过两周 未还 或将 线片 损害 丢失 本科将此种情况上报医教处 停止借片或赔偿 线片费 9 非档案工作人员不得入档案室内 更不能抽调 线片档案或 和办借片 手续 图像质量改 进措施 规范 X 线摄影时 X 线管 肢体 胶片的固定 肢体安置不仅要 使患者舒适 便于配合 更重要的是要符合摄影要求 片盒一般为 平放或垂直放置摄影架上 中心线 被摄部位和胶片对准后 将 X 线管固定 备注 医务处来我科检查各医学影像装备运转 维修情况 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 2014 10 11 检查人员 主要检查内容放射科 X 线诊断报告签阅制度 医疗质量 存在问题 1 X 线诊断报告存在描写与诊断不符合的情况 2 高年资医师修改报告后 低年资的医师一定要再检查一边这 个过程是改正的过程也是学习的过程 很多医师都忽略了 预期目标报告诊断与临床诊断符合率 90 改进措施 1 线诊断报告必须逐项填写 字迹清楚 用词恰当 语句通 顺 标点符号正确 描写合理 诊断意见确切 板面整洁 签 名正确无误 2 凡在科内的住院医师 实习医师 进修医师等书写之诊断报 告均经本科高年或总住院医师或 和主治医师签名后发出 3 凡新来科的住院医师除急诊值班时的急诊报告发出外 其余 的书写报告均须由上级医师签名 4 每日的诊断报告均由主治医师主持签发 凡疑难病例诊断报 告 由值班医师书写后由科主任或 和上级医师签发 5 科主任或 和上级医师在签写下级医师的报告时 必须认真 修改 签名恭正 图像质量 改进措施 规范 X 线摄影时照射量的选择 要根据摄影部位 体厚和 机器性能 选择合适的管电压 管电流和照射时间 对不能合 作者尽量用高 KV 高 mA 短 S 备注 医务处来我科检查各医学影像装备运转 维修 情况 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量与持续改进记录 检查日期2014 11 1 5 检查人员 主要检查内 容 科室造影剂不良反应报告 医疗质量存 在问题 包 括患者姓名 住院号 存 在问题 相 关责任人等 1 报告的意识不强 2 报告程序不熟悉 3 报告表填写不完整 责任人 改进措施 1 加强相关制度的学习 提高认识 2 加强工作责任心 3 加强相关知识的培训 效果评价有所改进 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 2014 12 06 检查人员 主要检查内容放射科突发急诊病例处理 医疗质量 存在问题 1 放射科作为辅诊放射科遇到急诊情况处置流程不清 什么病 人属于急诊情况应该抢救也不清楚 预期目标制定相应的应急预案及流程搞好紧急情况演练 改进措施 为保证临床各放射科的需要 提高医疗质量 搞好优质服务 减少医疗差错 特制定以下急诊条例 1 急性脑外伤 四肢外伤及复合外伤者 2 急性脑血管病 各种不明原因昏迷患者 3 脑内压增高 疑颅内占位性病变 有生命危险者 4 急症小儿肠套叠 肠梗阻 肠穿孔等急腹症 5 各种失血患者和严重过敏性休克 6 危重病人和抢救病人床边拍片 7 对以上急症病人 如在本放射科检查时出现病情变化 必须 就地对症处理抢救 并迅速与临床放射科医生联系 8 本放射科应备有氧气瓶 氧气枕 吸引器和各种急救药品器 械 并由护理员负责随时清理补充 以利应急 9 本科急救药品一律不得外借 图像质量 改进措施 明确摄片时如何测量体厚 首先要目测体厚测量尺的横杆与游 标杆是否平行 使两杆平行才能测得正确的数字 然后选择适 当的测量点 如胸片取第六胸椎处 并应按曝光时状态测量 备注 医务处来我科检查各医学影像装备运转 维修 情况 质控员签字 科主任签字 医务科 质控科医疗质量检查反馈 一 科务会召开不及时 时间不确定 缺乏相应讨论记录 二 个别人员没有等到接班人员接班 出现漏岗现象 三 个别医技人员参加疑难病例分析读片会 不积极 四 X 线诊断报告存在描写与诊断不符合的情况 科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施 一 科主任主持 一月一次 二 加强业务培训 提高业务能力 三 加强监督检查 及时发现问题 及时处理 四 明确责任 加强责任追究 科主任签字 2014 年 12 月 29 日 县人民医院县人民医院 医疗质量管理与持续改进 记录表 科室 放射科 年度 2015 年 医疗质量持续改进记录表填写要求 1 科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组 并设有 专职质控员 2 本医疗质量持续改进记录表由科主任负责 质控员负责 填写 3 每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控 制指标 4 科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质 量控制重点内容 5 日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一 次 并做好记录 根据存在问题制订整改措施 并对整改措施 进行效果评价 由科主任审阅后签字负责 6 每月底对科室质量控制情况进行认真总结 填写每月医 疗质量控制总结 科主任签字后交医务科审查 7 每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结 科室医疗质量管理小组成员名单 科室质量管理小组职责 1 科主任是科室医疗安全第一责任人 2 质量管理小组由科主任 护士长和其他成员 3 5 人 组成 3 结合本专业特点及发展趋势 制定及修订本科室疾病 诊疗常规 及药物使用规范并组织实施 责任落实到个人 与绩效工资挂钩 4 定期组织各级人员学习医疗 护理常规 强化质量意 识 5 对科室质量与安全定期 至少每月一次 检查 并有 活动记录 提出改进措施 将医疗质量与安全问题反馈给 相关职能部门 6 制定本科室质量与安全管理工作制度和计划 及时记 录质量管理与安全控制工作 姓名职称职务 2015 年度科室质量控制计划 2015 年度 将安排 2 人进修放射诊断及放射技术 1 继续放射诊断进修 提高诊断水平 下半年将外派进 修介入 为介入开展做好准备 上下半年各进修技术 1 人 提高影像技术及图像质量 扫描时机等技术水 平 2 通过影像技术进修返回及科室内带动 以及院内培训 设备保养 维护等多种方式 确保影像图像 严格遵 守技术操作流程及规范 减少差错及纠纷现象 同时 注意保护患者隐私及辐射安全 3 登记特检上 不断完善系统 登记信息完善 严格按 照无菌操作技术规范及流程 减少特检风险 4 建立和完善设备使用和管理制度 定期进修检查和维 护 保证设备正常运转及图像质量要求 5 建立健全医 技术人员培训计划和考核制度 标准 6 定期检查督促计划的执行情况 及时整改 7 做好文明窗口示范作用 8 及时解决病人投诉 意见反馈 每月医疗质量控制重点 一月份 放射科无菌技术操作制度落实 二月份 放射科会诊制度落实 三月份 放射科仪器保养 四月份 数字胃肠室管理 五月份 放射科防护 六月份 患者检查防护 七月份 放射科综合读片 八月份 放射科技术读片 评片 九月份 疑难病例集体读片 讨论 十月份 放射科工作制度落实 十一月份 影像诊断随访 十二月份 放射科辐射防护 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期2015 1 9检查人员 主要检查内容放射科无菌技术操作制度落实 医疗质量 存在问题 放疗室 普放室对于无菌技术操作落实不严密 紫外线消 毒制度没有充分实现 有的没有按周进行紫外线消毒 有的消 毒没有进行记录 预期目标 针对无菌技术掌握不严格的情况 开展无菌技术操作方面 的培训 改进措施 1 进行无菌技术操作前 操作者必须戴帽子 口罩 洗净并擦 干双手 同时注意空气与环境清洁 2 取用无菌物品时 必须用无菌钳 凡未经消毒的手或物品 不可触及或超越无菌区 保持约20cm 距离 无菌物品取出后 不能再放回原处 3 无菌物品与非无菌物品必须分别放置 无菌物应放在清洁干 燥的固定地方 并定期检查无菌期 一般为一至二周 霉雨季 节不超过一周 4 一切无菌物品不能在空气中暴露过久 疑有污染时 即不可 使用 须重新无菌处理 5 一份无菌物品 只能提供一个病人使用 以免发生交叉感染 6 各室物品要专人保管 定期清洁及时补充 严格执行交接班 制度 7 各室内每周用紫外线照射一小时 8 传染病人所接触过的一切物品 必须严格消毒 方可使用 图像质量 改进措施 明确 CT 扫描前 技师应预先让病人了解检查过程 以取得病人 的合作 向作胸 腹部 CT 扫描的病人耐心陈述屏气的重要性 并训练 1 2 次 直到病人掌握要领为止 备注 医务处来我科检查各医学影像装备运转 维修 情况 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 2015 2 2 4 检查人员 主要检查内容放射科会诊制度落实 医疗质量 存在问题 需要手术会诊时 有些放射科在紧急情况下 没有及时补写会 诊小票 预期目标规范施行各种会诊的会诊流程 改进措施 1 凡遇疑难病例 应及时申请会诊 2 科间会诊 由科内总住院医师提出 填写申请单 经科主任 签字同意 上报医务科申请日期 地点完成 3 急诊会诊 值班医师或 和湿片报告医师需会诊者 需立即 报告科主任或 和上级医师 经同意后被邀请的科内或科外人 员 必须随请随到 4 院内会诊 凡院内各科邀请本科有关医师会诊 必须于会诊 前一日将会诊单送到我科或有关工作人员 被邀请人员必须按 时参加 5 院外会诊 本科一时不能确诊的疑难病例或 和介入放射技 术应用需要院外教授专家会诊者 必须与医务处联系 确定会 诊时间 人员 经医务处同意后方可实施 外出会诊 凡科内人员外出会诊 必须由科主任同意 到医务 处办理有关手续 否则 一切后果自负 图像质量 改进措施 CT 等扫描前务必除去检查部位的金属或其他高密度物品 备注 医务处来我科检查各医学影像装备运转 维修 情况 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 2015 3 1 3 检查人员 主要检查内容放射科仪器保养 医疗质量 存在问题 1 放射科的各种大型仪器由于检查人数众多 长期超负荷 超 载运行 故障时有发生 此时 按流程向上报告和维修尤为重 要 部分同志在机器故障发生时 不清楚上报流程 2 各室大型仪器的保养记录尤其是开关机记录没有按时填写 预期目标明确机器故障上报流程 按时填写仪器保养记录 改进措施 1 科内一切设备 线机 自动洗片机 激光相机 均由技师 长 副技师长 具体负责 2 科内仪器分配到人 负责专门保养 并作好记录 3 各仪器保养人员遇有故障 必须立即报告技师长 由技师长 与有关部门联系解决 若停机 必须向科主任报告 4 每台仪器设备必须在正常规定的电源条件下工作 在使用前 必须检查电源并须行试机工作 5 检查室工作人员必须爱护机器 保持机房和机器清洁 检查 机器各种按钮 开关及螺丝是否稳定 发现异常者 必须立即 检修 6 科内设备在不影响工作前提下 由技师长安排作定时维修 图像质量 改进措施 规范在 CT 扫描时眼眶 CT 扫描前要嘱咐病人直视前方 闭 上双眼 扫描时不眨眼或动眼 备注 医务处来我科检查各医学影像装备运转 维修 情况 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期2015 4 2检查人员 主要检查内容数了胃肠室管理 医疗质量 存在问题 长久以来胃肠室承担了各临床放射科的造影工作 但是工 程师在看护机器时 总是不能做到提醒他科人员在出入介入室 时穿戴口罩 帽子 鞋套 对介入室的卫生造成了感染隐患 预期目标 合理的规范介入室的使用和操作流程 创造一个相对无菌 合乎制度的介入室工作环境 改进措施 1 严格执行各项规章制度和操作规程 2 DSA 须由专业技术人员操作 必须按操作程序进行操作 3 技术操作参数 如造影程序 对比剂的总量 每秒的流量须 在医生的指导下操作技师记录 4 DSA 机未经操作人员许可 其他人员不得随意操作 5 DSA 机每周保养一次 做到干净 清洁 卫生 6 在导管室工作的工作人员 均须严格遵守无菌操作原则 保 持室内肃静和整洁 7 进入导管室见习 参观人员 须经有关部门批准 在房间内 不得随意游走和出入 8 入室人员均需戴口罩 帽子 穿白大衣 室内套鞋套或室内 鞋 图像质量 改进措施 规范在 CT 扫描时 喉部 CT 扫描前要嘱咐病人检查过程中 不作吞咽动作或咳嗽 备注 医务处来我科检查各医学影像装备运转 维修 情况 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期2015 5 28检查人员 主要检查内容放射科防护 医疗质量 存在问题 1 由于就诊人数众多 个别技师在操作时不注意提醒家属或者本人亲自关闭 机房的铅门 造成医疗射线的潜在污染 2 在进行床边机的投照时 临床放射科医生存在不按要求滥开床边申请单的 情况 预期目标 1 规范 落实放射科的各项防护制度 避免医疗 X 线感染情况发生 2 对 临床放射科的床边 X 线机申请进行规范 不按要求开具申请单的床边申请 本科技师有权利拒绝执行 改进措施 1 放射科安装 线机 必须按照国家规定设计出机房面积 控制室 防护及墙壁 门窗防护方案 经防疫站审批后 方能施工安装 安 装后 经防疫站测试合格颁发许可证后方能投入使用 2 操作人员曝光时 应在控制室内操作 如需要在机房内操作者 必须穿铅衣 必要时戴铅手套 防止射线损伤 3 曝光时 注意病人防护 尽量缩小视野特别应注意病人生殖腺等 敏感部位的防护 尽量减少病人曝光量 4 注意周围人员的防护 曝光时一定要关好机房铅门 防止射线对 其他人员的损伤 5 床边拍片时 工作人员必须穿铅衣 尽可能远离射线源并注意周 围其他病人的防护 6 进入机房的其他人员 曝光时应离开机房 必须留在机房者 需 穿铅衣 并尽可能远离射线源 7 工作人员每季度定期进行一次化验检查血象 低于正常者需暂停 接触射线的工作 改换其他工作 待恢复正常后再恢复机器操作 如复查仍不正常者 按国家有关规定治疗 休息 8 体检资料由个人妥善保存 不正常项目及休息治疗情况 由放射 科统一登记保管 9 本科设防护监督员一名 不定期检查上述措施落实情况 定期向 科主任汇报 图像质量改 进措施 规范在 CT 扫描时 在胸 腹部 盆腔和胸 腰椎 CT 扫描时 叮嘱患者将双手上举抱头 备注 医务处来我科检查各医学影像装备运转 维修情 况 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期2015 6 22检查人员 主要检查内容患者检查防护 医疗质量 存在问题 对于放射检查防护的知识宣教不够充分 很多患者缺乏必要 的检查防护知识 预期目标 在医学影像检查时把患者的防护放到首位 尽量减少不必要 的 X 线照射 改进措施 1 射量 特别是应尽量避免对性腺和红骨髓的直接照射 有特 殊需要时加铅橡皮防护 2 人应在有防护的区域候诊 决不许在机房内候诊 3 能减少曝光次数和曝光量 杜绝不必要的复查 4 和照射野尽可能缩小 5 熟练 细致 准确避免失误 杜绝或尽可能减少误照和重照 6 台上的部件和指示器完好 准确可靠 操作熟练准确 7 避免 X 线骨盆测量 以超声检查代替 8 早孕当避免 X 线检查 图像质量 改进措施 规范在 CT 扫描时 腹部 盆腔 CT 扫描或其他部位需作增 强 CT 扫描者于检查前须空腹 4 6 小时 备注 医务处来我科检查各医学影像装备运转 维修 情况 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期2015 7 16 检查人员 主要检查内容放射科综合读片 医疗质量 存在问题 1 个别放疗 MRI 的医技人员对于每天例行的综合读片不重视 认为不属于本身学习范畴 2 介入 放疗的病例总是在小范围内讨论不经常拿到综合读片 会议上学习 预期目标 重视综合读片制度 把综合读片制度当做一项例行 必须的 学习制度 改进措施 1 每天由科主任或高年资医师组织 当班医生主持早间集体综 合读片 及时对疑难病例进行讨论分析 充分发挥各级医生的才 智 以求诊断的准确 2 及时对漏诊 误诊病例进行修正 分析 查找原因 总结经 验教训 3 对手术病例进行手术前分析 确定追踪随访计划 以期提高 对疾病的认识 4 定期对疑难病例 典型病例和特殊病例进行复习讨论 5 统计诊断报告质量和诊断结果并汇总上报医疗质量管理小组 图像质量 改进措施 规范在 CT 扫描时 腹部和盆腔 CT 扫描者应于扫描前口服 1 5 2 复方泛影葡胺 500 1000ml 造影剂的服法和剂量因部 位而异 备注 医务处来我科检查各医学影像装备运转 维修 情况 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 2015 8 1 7 检查人员 主要检查内容放射科技术读片 评片 医疗质量 存在问题 由于早上患者多 技术组读片改在每天下午举行 预期目标每天进行技术组读片质量等级平片 并进行记录 改进措施 1 每天早上由技师长组织进行技术读片 2 对申请单的要求与实际照片进行核对检查 3 按 X 线照片等级标准对照片进行质量等级评判 4 对产生的废片进行分析讨论 找出产生的原因 提出整改意 见并及时进行整改 5 登记照片评判结果并上报医疗质量管理小组以便汇总上报 图像质量 改进措施 规范在 CT 扫描时 腹部 CT 扫描者如扫描前有腹痛或腹泻 应在无禁忌证的情况下 适量使用止痛药或解痉剂 以减少肠 蠕动所产生的伪影 备注 医务处来我科检查各医学影像装备运转 维修 情况 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期2015 9 3检查人员 主要检查内容疑难病例集体读片 讨论 医疗质量 存在问题 CT 的疑难病例分析读片没有拿到全科的病例会上进行讨论 预期目标 按照改进措施规范和落实疑难病例读片 使全科同志增强 疑难病例的影像读片学习 改进措施 1 每周由科主任组织 医疗质量管理小组成员主持 进行一次 疑难病例 少见病例或典型病例集体读片讨论 2 疑难病例读片由接诊医师准备病例资料 介绍病情 检查经 过 参加人员不分资历 各抒己见 主持人作总结分析 提出 诊断意见 3 疑难病例讨论必要时应邀请临床放射科或其他医技放射科人 员参加 广泛听取各种意见 相互参考 以求作出更准确的诊 断 4 遇有紧急情况 随时组织读片讨论 以缩短抢救治疗时间 5 疑难病例读片 讨论应指定专人记录 图像质量 改进措施 规范在 CT 扫描时 盆腔 CT 扫描前嘱病人饮水 待膀胱胀 满后再检查 如为女性已婚病人 扫描前应放置阴道塞子 对 直肠和乙状结肠病变 检查前应清洁灌肠 再用生理盐水或 1 5 2 复方泛影葡胺 150 300ml 保留灌肠 备注 医务处来我科检查各医学影像装备运转 维修 情况 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 2015 10 6 检查人员 主要检查内容放射科工作制度落实 医疗质量 存在问题 1 放射科缺乏必要的抢救设备和抢救措施 2 放射科专科门诊没有设在门诊 很多患者找不到地方 预期目标按照改进措施逐一落实放疗室工作制度 改进措施 1 实行科主任负责制 健全放射科管理系统 以病人为中心 提高诊疗质量 改善服务态度 密切与其他放射科的联系 积 极开展医教研工作 2 执行各类各级人员的岗位职责 分工明 确 人员相对固定 个别岗位在保证诊疗质量的前提下适当轮 换 3 根据医院年度工作要求 制定放射科计划 组织实施 定期检查 每月 每季度小结 年终总结 4 每周召开科会 传达周会内容 小结一周工作 研究和安排下周工作 建立定 期业务学习制度 5 自觉遵守医院的规章制度 坚守工作岗位 严格考勤 6 开设专科门诊 应当派中 高级职称的医师担任 7 严格掌握放射治疗适应症 实施放射治疗的病人应先经病理 学或细胞学明确诊断 并经诊断确属放射治疗疾病 8 建立新 病人 疑难病例放疗前集体讨论制度 并记录在专用本 经常 研究诊断技术 解决疑难问题 不断提高诊疗质量 9 治疗前 认真核对治疗计划 选择合适的照射条件 保证靶区吸收剂量 的均匀性 对患者非照射的敏感器官和组织进行屏蔽防护 10 对拟行放射治疗的病人应当要求病人签署 知情同意书 11 加强与各放射科的联系 互通信息 不断开展新技术 新 项目 并及时总结工作经验 12 物品和药品的管理应有专人 负责 13 建立差错事故登记制度 图像质量 改进措施 CT 扫描时 为增强图像质量 检查过程中值班医师应根据 图象显示情况指导技术员 是否增加扫描层面或改变扫描体位 是否要作增强扫描以及扫描是否已完成 备注 医务处来我科检查各医学影像装备运转 维修 情况 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 2015 11 8 检查人员 主要检查内容影像诊断随访 医疗质量 存在问题 1 影像诊断随访未设定专人负责 2 影像诊断随访记录不详细 预期目标专人负责影像随访诊断记录 改进措施 1 凡经 线影像诊断的手术病例 均列为诊断随访对象 2 每月派专人到临床放射科进行追踪随访 3 随访内容包括病人的影像检查诊断 临床诊断 术中所见 病理组织学诊断等 并逐项记录 特殊情况应在备注中说明 以备复核 4 随访的目的主要作为医疗质量和效率的考核依据 其次作为 积累经验 以利提高诊断水平 5 每月定期将追踪病例集中 由 CT 普放组共同分析 总结 经验教训 提高诊断质量 6 年终将追踪的病例汇总 由专人保管 作为医学资料存档 7 随访时应认真听取临床医生的意见和建议 及时汇报放射科 以便整改 图像质量 改进措施 在 CT 扫描时 如为复查 应尽量采用同前次一样的显示野 扫描 以资对比 备注 医务处来我科检查各医学影像装备运转 维修 情况 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期2015 12 9检查人员 主要检查内容放射科辐射防护 医疗质量 存在问题 个别人员未按要求佩戴个人测量仪 由于工作繁忙放射科未能及 时安排工作人员进行疗养和休假 预期目标按改进措施逐条落实放射科辐射防护 改进措施 1 机房设计合理 面积应满足防辐射要求 墙壁 门窗施工安装后经检测 主 副防护应达2 0和1 0铅当量 合格后方可正式投入使用 2 机 房外安装醒目的防辐射警示标志及工作灯 提醒周围人员 3 医务人员和 患者的各种防辐射屏蔽隔离设备应齐全 充足 并保持完好 清洁 随时 可以使用 4 操作人员在机房内曝光时应穿戴防护衣 帽 手套 面罩 积极采取措施 防止射线损伤 5 对患者注意防护 尽量缩小照射野 减 少曝光量和曝光次数 对敏感部位应做屏蔽防护 6 注意周围人员的防护 曝光前注意关好门窗 防止漏射线对他人的损伤 7 使用移动式 X 线机摄 片时技术人员应作好个人防护 尽可能远离辐射源并注意周围人员的防护 保护 8 无关人员不得随意进入机房内 确有必要者应作好周密的防护并 尽可能远离辐射源 9 操作技术人员发现机器有异常辐射应立即关机 切 断电源 并立即向科主任汇报 10 放射科医技人员应带个人剂量片监测 辐射剂量 定期体检 及时了解辐射损伤情况 11 按有关规定轮流安排 工作人员休假或疗养 12 放射科设防护监督员 定期检查监督防护措施 的落实 图像质量改 进措施 用数字化 X 线机进行摄影时 应注意下面的问题 如果机器的电器出现 问题 通常机器会作警告和报警等提示 若设备运行过程中发生故障或发 生其他紧急情况 应立即切断电源开关 不要擅自修改程序和拆卸机器 只有经专门培训的技术人员才可维修 在有易爆气体的环境下 严禁使 用 X 线设备 在机器活动范围内 被检者与操作人员不能停留或放置任 何物品 以避免发生碰撞 准备必要的放射防护措施 注意设备的日 常维护 保养及校准 出现故障必须详细记录 并通知工程师前来维修 备注 医务处来我科检查各医学影像装备运转 维修情况 质控员签字 科主任签字 医务科 质控科医疗质量检查反馈 一 个别人员未按要求佩戴个人测量仪 二 影像诊断随访未设定专人负责 三 放射科缺乏必要的抢救设备和抢救措施 四 对于放射检查防护的知识宣教不够充分 科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施 一 科主任主持 一月一次 二 加强业务培训 提高业务能力 三 加强监督检查 及时发现问题 及时处理 四 明确责任 加强责任追究 科主任签字 2015 年 12 月 30 日 县人民医院县人民医院 医疗质量管理与持续改进 记录表 科室 放射科 年度 2016 年 医疗质量持续改进记录表填写要求 1 科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组 并设有 专职质控员 2 本医疗质量持续改进记录表由科主任负责 质控员负责 填写 3 每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控 制指标 4 科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质 量控制重点内容 5 日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一 次 并做好记录 根据存在问题制订整改措施 并对整改措施 进行效果评价 由科主任审阅后签字负责 6 每月底对科室质量控制情况进行认真总结 填写每月医 疗质量控制总结 科主任签字后交医务科审查 7 每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结 科室医疗质量管理小组成员名单 科室质量管理小组职责 1 科主任是科室医疗安全第一责任人 2 质量管理小组由科主任 护士长和其他成员 3 5 人 组成 3 结合本专业特点及发展趋势 制定及修订本科室疾病 诊疗常规 及药物使用规范并组织实施 责任落实到个人 与绩效工资挂钩 4 定期组织各级人员学习医疗 护理常规 强化质量意 识 5 对科室质量与安全定期 至少每月一次 检查 并有 活动记录 提出改进措施 将医疗质量与安全问题反馈给 相关职能部门 6 制定本科室质量与安全管理工作制度和计划 及时记 录质量管理与安全控制工作 姓名职称职务 2016 年度科室质量控制计划 2016 年度 将安排 1 人进修放射诊断 技术组目前人员紧 张 尚不能安排进修学习 1 诊断上 进修结束返回人员 不断补充完善科室 诊断队伍 提高诊断水平 2 技术上 通过院内培训 设备保养 维护等多 种方式 确保影像图像 通过技术操作流程及 规范 减少差错及纠纷现象 注意保护患者隐 私及辐射安全 3 登记特检上 不断完善系统 登记信息完善 严格按照无菌操作技术规范及流程 减少特检 风险 4 建立和完善设备使用和管理制度 定期进修检 查和维护 保证设备正常运转及图像质量要求 5 建立健全医 技术人员培训计划和考核制度 标准 定期检查督促计划的执行情况 及时整改 每月