多发性创伤的护理

多发性创伤病人的护理,基本概念多发性创伤,概念：在同一致病因素下，使两个或两个以上解剖部位 或脏器受到严重损伤，其中有一处是危及生命的 或合并休克。 生理紊乱严重，1+12 容易漏诊 发生率、伤势重、死亡率高 病情变化迅速、并发症多、致残率高主要病理生理改变：,手术名称：肝左叶切除术 全脾切除术 横膈肌修补术 跟骨内固定术,13床 李珍,患者，女，49岁,2011年11月19日17时，因车祸外伤等至我院急诊就医，经检查后拟上诉诊断，紧急处理、完善各项检查后，于20日凌晨全麻下行“脾切除+左半肝不规则切除+左侧横膈修补术”，术后带有管道如下：口插管、负压球3、导尿管，术毕入ICU；于同日9点在局麻下行左跟骨牵引术；予输血，甘露醇脱水，间断性静安镇静，舒普深、替考拉宁抗感染等对症及预防性治疗；于24日晚局麻下行胸腔穿刺，予以胸腔闭式引流术；11月20日9时局麻下行左跟骨牵引术；现病情趋于稳定。自起病以来，患者神清、时有烦躁，二便无殊，体重略下降。,现 病 史,体格检查,一般检查：T:38.2 P:104bpm BP:130/80mmHg R:17次/分正常面容，表情自然，无贫血貌，嗜睡状态，发育正常，体型中等，对答有时不切题，强迫体位，依从性不佳。特殊检查：皮肤：全身散在大片瘀斑，左下肢多处结痂，左踝、足背水肿；头部：枕部头皮可触及血肿；巩膜略黄染；瞳孔直径3mm等大等 圆，对光反射正常；胸肺部：反常呼吸，双肺呼吸音稍粗；腹部：腹软，腹壁反射佳，肠鸣音3次/分，手术切口恢复良好；四肢：左下肢畸形，左跟骨牵引术后（进针点：左内踝尖与左跟 骨尖连线中点），固定重量4kg。,血常规：WBC：16.01*109/L Hb：85g/L12-1 中性粒细胞%：84.2% RBC：2.73*1012/L 红细胞压积：0.288 PLT：513*109/L 尿常规：类酵母细胞：161个 尿蛋白：30neg/ml 12-1 尿红细胞：66个 C T：脾破裂、肝破裂、横膈撕裂、左胫骨粉碎性骨折、右枕部11-19 硬膜外出血、双侧额叶脑挫裂伤、右枕骨骨折、蛛血。 X 线：双肺大片渗出伴左下胸膜反应,渗出较24日片有吸收。左11-28 侧5-9肋骨骨折,心影饱满,主动脉结突出,双肺门增大。动脉血气：PH:7.47、PCO2：36mmHg、PO2、K+ 、Na+ 、HCO3-12-1 均较正常。,实验室及辅助检查,呼吸机辅助通气（11月20-24日）双鼻吸氧 （24日-现在）腹腔引流（3）（20-12月1日）左跟骨牵引术（固定重量4kg）胸膜腹腔闭式引流（24日-现在）：左腋中线第五肋间（1）,治 疗,输血（RBC、血浆、PLT）血红蛋白：94g/L20%甘露醇脱水、降低颅内压乌司他丁吸收炎性介质舒普深+替考拉宁抗感染白蛋白减少脑水肿，促进损伤修复，调节凝血（36g/L）兰苏、普米克令舒（雾）化痰静安镇静（必要时）阿拓莫兰、易善复保肝洛赛克护胃,治 疗（入院-现在）,一般情况：自由职业，丈夫工作繁忙，很少探望；精神情感：嗜睡状态，依从性不佳；生殖系统：生育一子，月经正常；运动神经：活动受限；营养：体重减轻，半流质、胃纳可；排泄：二便无殊，留置导尿，；循环：患肢循环不佳；呼吸、体温：反常呼吸，呼吸音稍粗；发热；皮肤：弹性良好，有瘀斑、血痂；主诉：由于制动-不舒适；睡眠：佳,护理评估,1疼痛：与颅内压升高、骨折、手术创伤有关2皮肤完整性受损：与车祸外伤有关3低效性呼吸形态：与肋骨骨折、肺挫伤有关4感染：与留置导尿有关5躯体活动障碍：与骨牵引及手术有关6舒适度改变：与活动受限、颅内高压、各种措施等有关,护理诊断,7营养失调-低于机体需要量：与机体消耗量高有关8意识改变：与颅脑外伤有关9自理缺陷：与骨折、手术及意识状态有关10知识缺乏：与外伤、手术相关知识缺乏有关11潜在并发症：深静脉血栓、肺部感染、脑疝,护理诊断,护理措施观察要点,注意生命体征的变化，尤其是体温、血氧饱和情况；定时确认患者的神志情况；观察痰液色质量；观察胸腔引流液的通畅、固定、有效及色质量，并记录；观察尿量，导尿管状态；重点部位的皮肤情况，如：压疮、结痂情况；外周留置针的通畅、敷贴更换及渗液等情况；及时沟通，了解患者需求，是否有头痛等不适症状；定时留意各种相关实验室检查报告结果。,保持病室、床单位整洁，帮助患者保持个人卫生，皮肤护理，勤剪指甲，必要时擦身后涂抹润肤露；协助翻身、拍背，教会其有效咳痰，遵医嘱使用抗生素，预防肺部感染；定期更换鼻氧管、消毒湿化瓶，保证鼻腔清洁、湿润，检查鼻粘膜情况；口腔护理；饮食护理；,重点护理措施,重点护理措施,注意药物用法用量，三查七对，了解副作用，并注意观察患者反映；外周留置针护理；导尿管护理；胸腔引流护理；骨牵引护理；预防深静脉血栓的观察和护理；心理护理。,胸腔闭式引流护理,保持管道的密闭和无菌体位 维持引流通畅 妥善固定 观察记录 脱管处理 拔管指征拔管后观察,导尿管护理,固定良好，保持引流通畅； 无菌操作，定时更换集尿袋、记录尿量，定时会阴擦洗，防止逆行感染；鼓励病人多饮水，常更换卧位，适时进行膀胱冲洗、 定期查尿常规； 训练膀胱功能。,皮肤护理,保证皮肤的清洁，保持床单位的干净、整洁，若有弄湿弄脏及时更换；在容易发生压疮的部位（足跟部、尾骶骨）放置棉垫等，定时观察患者全身皮肤及血液循环状况；清理大便后，注意保护肛周皮肤情况；避免皮肤过于干燥，在秋冬季可以使用柔和的润露；勤剪指甲，避免抓挠皮肤 及血痂。,深静脉血栓基本概念,静脉血栓栓塞症 = 深静脉血栓 + 肺血栓栓塞症 VTE DVT PTE深静脉血栓(DVT):是指血液在深静脉内不正常凝结引 起的病症，多发生在下肢。肺血栓栓塞症(PTE):指来自静脉系统或右心的血栓阻 塞肺动脉或其分支所致的肺循 环功能障碍性疾病。,脱落-肺动脉,深静脉血栓各种因素、发生率,血液成分的改变（高凝状态-失液过多） 静脉壁的损伤（直接机械损伤） 静脉血流的异常（血流减慢） 普通外科25% 多发性创伤50% 骨科关节手术40-84% 神经外科22%,主要因素,发生率,高危因素,长期卧床外科手术后妊娠和长期服用避孕剂某些恶性肿瘤凝血因子异常,深静脉血栓危害性,栓子小则危害不大；栓子较大，且与静脉壁结合不紧密，可因栓子脱落致栓塞，如栓塞重要器官如肺、心、脑栓塞可危及生命；有研究表示，静脉血栓致栓子脱落引起肺栓塞致死率90%,抢救成功率低。,深静脉血栓症状体征及辅助检查,患肢肿胀：用尺测量、与健侧下肢对照；压痛：静脉血栓部位常有压痛 ；Homans征：即将足向背侧急剧弯曲时，可引起小 腿肌肉深部疼痛；浅静脉曲张：引起浅静脉压升高。静脉造影：是DVT诊断的“金标准”；,深静脉血栓常见部位及分型,以下肢多见，通常首先发生在腓肠肌深静脉内，向上可以延伸至腘静脉、股静脉和髂静脉；上肢深静脉血栓较少见，可继发于静脉炎和导管留置术后。,分型,周围型小腿深静脉丛，Homans征（+）中央型髂股静脉 混合型弥漫于整条患肢深静脉系统 股青肿较罕见，整条患肢静脉系统 并引起动脉强烈痉挛,深静脉血栓护理措施,患者病情以及肢体有无肿胀，每天用皮尺测双肢体同一部位周径 (膝上,膝下10CM,差别0.5CM时有意义)；如病人突然出现异常症状,应考虑发生肺栓塞,应立即通知医生。,观 察,药 物,应遵医嘱给予抗凝治疗；保护静脉, 尽量避免高渗等刺激性药物，避免反复多次穿刺，选择静脉留置针，尽量避免下肢输液。,其 他,饮 食,鼓励患者在卧床期间多饮水，以防止血液黏稠；指导病人进食高蛋白、低脂肪、高纤维素的半流质；注意保持大便通畅。,室温22-25；术后病人抬高手术肢体高于心脏水平 ；适当应用下肢外部充气压力装置及弹性长筒袜进行预防（注意皮肤状况）。,重在预防,心理护理,与患者建立良好的护患关系，善于倾听患者的感受和需要；谈话时，尽量避开沉重的话题，转移她对疼痛、会使其痛苦事件的注意力；帮助其分析心理问题，学会减轻心理压力的方法，使其积极接受各项治疗，和护理取得其家人的配合；动员、鼓励其家人多陪伴，为其提供更多的关心和爱护，尽量减少其独处的时间。,健康宣教,对患者及家属就疾病及手术的相关知识进行简单讲解，使其能积极配合；对即将接受的手术及相关注意事项进行告知，使患 者及家属做好心理准备；对术后功能锻炼进行一定的介绍；使其对现在所使用的药物的作用及副作用有所了解；适当补充营养，以保证患者恢复良好。,感谢聆听,上海交大医学院 08护理 龚佳玉 黄佳妮 唐颖 诸亦然,骨牵引,概念：骨牵引是用不锈钢针穿入骨骼，通过牵引钢针直接 牵引到骨骼，可达到复位与固定的双重目的。 胫骨结节骨牵引：最常用，用于股骨粗隆间骨折、 股骨干骨折、髋关节脱位、骨盆 骨折、脱位 股骨髁上骨牵引：适应症同上 跟骨骨牵引： 适应于胫腓骨不稳定骨折,类型：,骨牵引可能遇到的问题,皮肤水疱血管和神经损伤牵引针眼感染牵引针滑脱坠积性肺炎褥疮关节僵硬足下垂 肌肉萎缩便秘,骨牵引护理,牵引体位 ：可将牵引绳系在牵引弓的外角，使踝关节轻度内翻，以利骨折复位。保证有效牵引：确保牵引系统完整，下肢牵引抬高床尾15-30，以保持有效反牵引力。确保有效牵引重量，避免秤砣接触地面及随意加减重量。保持牵引系统各部分作用良好。防牵引绳上不能放置枕头、被子等物，以免影响牵引效果。保持持续牵引，不能随意放松牵引。保持牵引钢针两端平衡。,骨牵引护理,牵引观察：患肢末稍皮温颜色，感觉活动是否正常；患肢足背动脉搏动情况，肿胀情况，毛细血管充盈情况；观察有无足下垂等腓总神经受压症状；病人的主诉：疼痛、麻木、肿胀感；主动帮助病人解决日常生活中的实际问题；需报告医生的异常情况如：疼痛增加、针眼渗血渗液、足下垂、患肢严重肿胀等。,骨牵引护理,牵引病人皮肤护理：有无受压、发红、破损，预防压疮；加强足跟皮肤护理：悬空足跟或足跟垫水垫；患肢可用开