第四章--重症监护.ppt

第四章重症监护 学习目标 1 了解ICU的管理 2 熟悉ICU的感染控制 ICU病人的治疗原则 监护分级 3 掌握ICU的设置 病人的收治程序和监护内容 4 掌握常用监护技术 重症监护是针对各类危 重症患者 运用先进的医疗技术 现代化的监测 护理和抢救设备 不失时机为患者提供连续的 动态的密切监护 并针对病因进行治疗 最终控制原发病 减少并发症 降低死亡率 挽救患者生命 重症监护病房是重症监护理论的实践基地 作为ICU的护理人员 熟练掌握ICU患者的监护和常用重症监护技术 同时做好多脏器功能障碍综合症患者的护理是至关重要的 第一节重症监护病房概述 判断ICU的水平 存在三个必备条件 监护治疗的现代化程度 医护人员的技术水平和科学的管理 一 ICU的特点 1 急ICU主要收治危 重症患者 患者发病急 变化快 因此 ICU护理工作要强调一个 急 字 采取每项措施都必须做到及时 有效 2 重ICU患者病情危重 护理人员责任重大 往往一言一行都直接关系到患者的生命安危 3 忙ICU主要收治外科大手术后 内科和急诊科等科室的危 重症患者 4 设备先进功能齐全的重症监护系统不仅可以实现基本生命体征监测 有创血压监测 呼气末二氧化碳监测 心排血量监测 而且也可进行信息存储和综合分析 5 技术精湛ICU的护士应熟练掌握各种急救监测技术和常用急救药物的应用 在紧急情况下能与医生密切配合 进行准确的心肺复苏和人工通气等操作 6 思维敏捷7 身体素质 二 ICU的设置 I CU模式 一 ICU模式ICU的模式一般根据医院的规模和条件决定 目前可分为以下几种模式1 综合ICU 收治医院各科室的危重病人 2 专科ICU 专门收治某个专科危重病人 3 部分综合ICU 介于1 2之间 由医院较大的一级临床科为基础组成 I CU规模 二 ICU规模1 中心监护站设置原则上应在所有ICU病床的中心地带 便于直接观察所有病人 监护站内设监护仪 记录仪 电子计算机等设备 也可以摆放医嘱本 治疗本 病历夹及各种记录表格 是各种治疗 监测 护理记录的场所 2 床位设置 ICU床位设置应根据医院规模 总床位数来确定 一般综合性医院ICU占床位数的1 2 床位 8 12张 25 张 床距 1 5m温度 20 22 湿度 50 60 空气层流装置达到净化空气和消毒的目的 3 人员编制医生 床位 1 5 2 1 护理人员 床位 3 4 1 在班护士 床位 2 3 1 4 ICU装备常用的监测设备 生命体征监测仪 呼吸功能监测装置 血气分析仪 血氧饱和度监测仪 心电图机等 治疗设备 输液泵 呼吸机 心脏除颤仪 临时心脏起搏器 麻醉机等 三 ICU的管理 一 综合ICU的基本功能 1 有及时做出心搏骤停诊断和心肺复苏的能力2 有呼吸道管理及氧疗的能力3 有连续监测生命体征和持续有创的血流动力学监测能力4 紧急作心脏临时起搏的能力5 有对各种检查检验结果做出快速反应的能力 6 有对各个脏器功能较长时间的支持能力7 进行全肠道外营养支持8 熟练掌握各种监测仪器技术和操作能力9 在病人转送过程中能进行基本生命支持能力专科ICU部分ICU 二 组织管理实行院长领导下的科主任负责制度 ICU主体 护理人员 监测 护理 治疗 三 规章制度如 岗位负责制 出入室制 转送病人制度 查房制度 交接班制度 消毒隔离制度 探视制度 记录制度等 提倡团队协作精神 四 ICU服务对象 1 心 肺 脑复苏后 需要进行较长时间支持者 2 严重的创伤 休克或感染等引起多系统器官功能障碍者 3 物理性 化学性因素导致危 重症损伤患者4 各种手术后重症患者或年龄较大 术后有发生意外可能的高危人群 5 水 电解质和酸碱平衡严重失调的患者 6 各种原因引起的大出血 昏迷 呼吸衰竭 肾衰竭等系统器官功能障碍需要支持者 7 严重的心律失常 急性心力衰竭 不稳定型心绞痛及有严重并发症的心肌梗死等患者 8 器官移植术后及其他需要监护者 第二节ICU患者监护利用先进 精密的医疗设备 对危 重症患者进行多方面持续 动态的监测 及早发现危及患者生命的现象 及早干预 可以有效地防止意外事故的发生 一 收治程序与治疗原则 收治程序危 重症患者拟转入ICU 应由患者所在科室医师书面或者打电话向ICU提出会诊申请 经ICU医师会诊 讨论 决定转入ICU 并立即通知ICU值班医师或护士 且做简明扼要的病情说明 ICU值班医护人员接到通知时 应简单询问患者的性别 年龄 诊断 病情和转入时间 询问患者是否需要多功能生命体征监测仪 呼吸机或其他特殊抢救设备 以便做好准备 1 床单位准备包括辅床 呼吸机管道连接 吸氧装置 负压吸引装置 监护仪及其他抢救设备 2 患者的交接患者被送到ICU后 护送人员应向ICU值班医师和护士说明病情 基本状态 阳性体征 特殊处理及用药 3 护理评估 意识状态 瞳孔大小 对光反射 肢体运动及感觉 生命体征 心电图 周围循环 皮肤颜色 温度 湿度及完整性 呼吸状态 呼吸频率 血气分析 心电图 血糖 肝肾功 电解质及动脉血氧饱和度测定等最后一次的检查结果 了解现有静脉输液通道和输入液体及各类 速度 药物名称及药物过敏史等 各种引流管是否畅通 记录引流量及颜色 了解专科护理要求 询问病人饮食结构 生活习惯 心理需求等4 医嘱的执行尽量避免口头医嘱 但是 对危 重症患者抢救时 先下口头医嘱 护士执行时复述 并立即执行 事后补开医嘱 5及时完善各种护理记录单6 常规下病危通知书 做好病人家属的工作7 病人转出严格执行交接班制度 二 治疗原则在ICU内 ICU医生对患者的治疗承担主要责任 应充分听取专科医师的意见 把原发病的处理留给专科医生 其治疗原则是 解决危及患者生命的主要问题 做好全身器官功能的监测与支持 二 监护内容及分级 一 监护内容医生应根据患者的病种和病情的严重程度选择一定的监测指标 心率 心电图 动脉血压 体温 脉搏动脉血氧饱和度 中心静脉压 血常规血浆电解质 动脉血气 肝肾功肺毛细血管楔压 心排血量等 二 监护类型 ICU的监护方法包括护士的临床观察 评估 仪器监测和综合分析监护内容和指标体温的监护正常体温 口温 36 3 37 2 腋温 36 37 肛温 36 5 37 5 第三节常用重症监护技术 测量部位直肠温度 恒定 但易受粪便影响食管温度 在咽喉部或食管下段鼻咽温度 鼻咽部测量 间接反映脑温鼓膜温度 外耳道内鼓膜上测量 最接近脑温口温 腋温 最常用 腋温比口温低0 3 0 5 腋温比肛温低0 5 1 0 异常体温 热型 稽留热 弛张热 间歇热 波状热 回归热 不规则热 稽留热 指体温恒定维持在39 40 以上的高水平 达数天或数周 24h内体温波动不超过1 弛张热 又称败血症热型 体温常在39 以上 波动幅度大 24h内波动范围超过2 但都在正常体温水平以上 间歇热 波状热 回归热 不规则热 循环系统功能监护 一 心率 HR 监测1 正常值 成人 60 100次 分婴幼儿 100 160次 分 儿童 80 140次 分 老年人 55 60次 分2 临床意义 判断心输出量 心排出量等于每搏输出量与心率的乘积 在一定范围内 随着心率的增加心排血量会增加 HR 160次 分 心室充盈不足 CO HR 50次 分 CO 进行性心率减慢是心脏停搏的前奏 求算休克指数 休克指数 心率 HR 收缩压 SBP 休克指数 0 5 血容量正常 休克指数 1 失血量占血容量20 30 休克指数 1 失血量占血容量的30 50 估计心肌耗氧 心肌耗氧量与心率的关系极为密切 心率与收缩压乘积反映心肌耗氧的情况 正常值应 12000 若 12000则提示心肌耗氧增加 二 动脉压监测血压的影响因素心排血量 循环血容量 周围血管阻力 血管壁的弹性 血液粘滞度 血压的监测方法 无创 有创监测法 1 无创血压监测常用的是袖套测压和自动化无创动脉测压 2 动脉穿刺置管直接测压法是一种有创性测量血压的方法 该方法有局部血肿 血栓形成等并发症 要严格掌握指征 血压监测的临床意义 1 收缩压 SBP 重要性在于克服各脏器临界关闭压 保证脏器的供血 2 舒张压 DBP 重要性在于维持冠状动脉灌注压 3 平均动脉压 MAP 即为心动周期血管内平均压力 是重要的脏器灌注指标 三 中心静脉压 CVP 监测概念 指胸腔内上 下腔静脉的压力 正常值 5 12cmH2O 临床意义CVP监测是反映右心功能的间接指标 对了解循环血量和右心功能具有十分重要的意义 CVP 2 5cmH2O 右心充盈不佳或血容量不足 CVP 15 20cmH2O 右心功能不良 适应证 1 各类大中手术 尤其是心血管 颅脑和胸部大而复杂的手术 2 各种类型的休克 3 脱水 失血和血容量不足 4 心力衰竭 5 大量静脉输血 输液或输静脉高营养 心排出量 CO 监测监测方法 有创 无创影响因素 心率 前负荷 后负荷 心肌收缩性等因素决定CO临床意义 通过测量CO及计算心血管各项参数 可以判断心脏泵血功能与前 后负荷的关系 以及正确指导心血管治疗 有助于低排综合征和心力衰竭的诊断 处理和预后估计 心电图 EGG 监测应用范围 中年以上病人的手术或老年危重病人要求术前常规检查临床意义1 及时发现和识别心律失常或其先兆 2 指导临床抗心律失常治疗 3 监测电解质变化 低钾 低钙4 对各种手术 特别是心血管手术的术前 术中 术后及各种特殊检查的监护 监测方法心电监护系统 动态心电图监护系统遥控心电图监护仪 心电监护系统 呼吸系统功能监护 一 呼吸运动的观察1呼吸频率是呼吸功能最简单 最基本的监测项目 可以目测 也可以通过仪器测定 正常 成人 R 10 18次 分新生儿 R 40次 分1岁以上约为 R 25次 分呼吸频率的减慢或增快 提示可能发生呼吸功能障碍 2 常见的异常呼吸及类型 1 哮喘性呼吸 发生在哮喘 肺气肿及其他喉部以下有阻塞者 呼气期 吸气期 常伴有哮鸣音 2 紧促式呼吸多见于胸膜炎 胸背部急性扭伤 胸腔肿瘤 肋骨骨折 颈胸椎疾病引起疼痛者 3 深浅不规则呼吸 即呼吸深度深浅不一 无规律 见于 周围循环衰竭 脑膜炎 神志丧失者 4 叹息式呼吸 在一段正常的呼吸节律中插入一次深大呼吸 常伴有叹息声 见于 神经衰弱 抑郁症 精神紧张 过度疲劳等人 5 蝉鸣性呼吸 病人在吸气时发生高调的啼鸣声 原因 上呼吸道阻塞 气流不能顺利进入肺 胸腔内负压 三凹征 三凹征 锁骨上窝 胸骨上窝 肋间隙内陷 6 鼾音呼吸 在病人呼吸期间可闻及大量水泡音 原因 上呼吸道有大量分泌物潴留 见于 昏迷 咳嗽反射无力者 7 点头呼吸 吸气时 下颌向上移动 呼气时 下颌重返原位 似点头 见于 垂危病人 8 潮式呼吸 陈 施呼吸 由浅慢变深快 又由深快变浅慢 之后经过一段呼吸暂停 见于 严重心脏病 心功能不全 肾病 哮喘 脑炎 颅内压增高 中毒等病人 二 呼吸功能测定1 肺容量测定肺容量监测简便易行 可作为床边监测 潮气量和肺活量临床上具有实际指导意义 也是临床上使用械通气时常调整的参数 1 潮气量 VT 平静呼吸时 一次吸入或呼出的气体量 吸入稍 呼出 成人 5 7ml kg潮气量应该做动态监测 最终依据血气分析结果确定潮气量是否适宜 2 肺活量 VC 最大吸气后所能呼出的最大气量 肺活量的测定可分为一次和分次两种 正常人两次相等 有阻塞性肺部疾病的患者 分次肺活量大于一次肺活量 正常值 30 70ml kg 可有 20 波动 临床应用 VC 15ml kg 机械通气VC 15ml kg 撤呼吸机 3 功能残气量 FRC 平静呼气后肺内所残留的气量 临床 衡量肺泡是否通气过度 FRC VC 20 30 2 肺通气功能测定概念 即测定单位时间内进出肺的气体量 可反映肺通气功能的动态变化 比肺容量测定意义更大 1 每分钟通气量 VE 概念 静息状态下 每分钟呼出或吸入的气量 VE VT 潮气量 RR 每分钟呼吸频率 男性 6 6L min女性 4 2L min是肺通气功能测定最常用的项目之一 2 每分钟肺泡通气量 VA 概念 静息状态下 每分钟吸入气量中能到达肺泡进行气体交换的有效通气量 VA VT VD RR正常值 70ml SVT VA 3 最大通气量 MVV 概念 单位时间内病人尽力所能吸入或呼出的最大气量 具体做法是 让患者在15秒内做最快最大的深呼吸 用肺活量计测通气量 正常男性 104L min女性 82 5L min 三 脉搏血氧饱和度 SPO2 监测正常值 96 100 意义 通过SPO2监测 间接了解患者PO2高低 以便了解机体组织供氧情况 有助于及时发现危重症患者的低氧血症 可以指导临床机械通气模式和吸氧浓度调节 四 呼气末二氧化碳 PETCO2 监测1 临床应用 1 估计PaCO2 及时调节肺泡通气量 对心肺功能正常的患者 PETCO2准确地反映PaCO2的高低 2 结合PaCO2 分析和处理异常情况 大多数情况下PETCO2可代替PaCO2 但是术中呼吸道管理不当或发生明显呼吸循环障碍和意外并发症时 PETCO2的监测则不能体表PaCO2水平 2 PETCO2的影响因素 1 一般情况下 PETCO2可代替PaCO2 但当VD VT比值增大 呼吸频率增快时 可使PETCO2低于PaCO2 2 引起PETCO2异常升高的原因CO2产生增加或排出障碍等 3 导致PETCO2异常降低的原因CO2产生降低 各种原因引起的肺灌注减少 如呼吸 心跳骤停等 当PETCO2异常升高或降低时 应立即行血气检查 以寻找原因并做相应处理 中枢神经系功能监护 一 一般监护1 意识正常人意识状态是清醒的 某些疾病在其发展过程中 可出现意识障碍 意识障碍 人对周围环境及自身状态的识别和感觉能力出现障碍 高级神经活动中枢功能受损 意识障碍程度划分 嗜睡 意识模糊 谵妄 昏睡 昏迷 轻度 中度 深度 2 瞳孔观察瞳孔应结合意识变化情况 是否等大 等圆 对光反射是否灵敏 3 其他如查眼底 运动神经功能 生理反射 病理反射及脑膜刺激征等 二 颅内压 ICP 监测概念 颅腔内容物对颅腔产生的压力 正常值 10 15mmHg轻度增高 15 20mmHg中度增高 20 40mmHg重度增高 40mmHg颅内压监测的适应症进行性颅内压升高患者 脑脊液循环通路受阻 脑水肿 脑脊液分泌增多 动脉压的急剧增高 颅脑外伤 颅内感染 颅脑手术后 颅骨骨瓣复位不当或包扎过紧均可出现不同程度脑水肿 或因术后疼痛引起颅内压变化 此时进行颅内压监测有重要意义 可根据压力变化波形 判断病情变化 治疗效果等 使用机械通气呼气末正压的病人 根据颅内压改变进行调整 如重症颅脑损伤 三 脑电图监测通过脑电活动变化不仅可以反映脑部本身病变 而且还可以根据异常脑电图估计病变的范围和性质 对癫痫 脑瘤 脑炎及脑血管疾病等有一定的诊断价值 四 脑血流图监测脑血流量占心输出量的15 脑耗氧量占全身耗氧量的20 25 脑电阻 REG 检查 反映脑血管的血流充盈程度 多普勒 Doppler 血流测定 可以判断血流方向和血流速度 可直接反映病变部位和狭窄程度 肾功能监护 一 尿量尿量变化是反映肾功能改变最直接指标 临床上通常监测每小时尿量和24小时尿量 正常值 1500mL 24h多尿 超过2500mL 24h少尿 小于400mL 24h或小于17mL h 提示有一定程度的肾功能损害 当每小时尿量少于30ml时 提示肾血流灌注不足 间接提示血容量不足 无尿 100mL 24h 是肾衰竭的诊断依据 二 肾浓缩 稀释功能 远曲小管 集合小管 应用 反映肾小管的重吸收功能 方法 在试验的24小时内 病人保持日常的饮食和生活习惯 晨8时排弃尿液 自晨8时至晚8时 每2小时留尿一次 晚8时至次晨8时留尿一次 分别测定各次尿量与比重 正常值昼尿量 夜尿量 3 4 1夜间12小时尿量 750mL尿比重max 1 010最高尿比重 最低尿比重 0 009 临床意义夜间12小时尿量 750mL 为肾功能不全早期表现当昼间各份尿比重接近 最高尿比重max 1 018 表示肾脏浓缩功能不全 尿比重 1 010 等张尿 严重肾损害 多见于高血压病 慢性肾炎和肾动脉硬化等的晚期 三 血清尿素氮 BUN 为体内蛋白质代谢产物正常值 2 9 6 4mmol L 8 20mg dl 临床意义BUN 肾脏本身疾病 慢性肾炎 肾血管硬化等 肾前或肾后因素引起的尿量显著减少或无尿 脱水 循环衰竭 尿路结石或前列腺肥大所致的尿路梗阻 体内蛋白质过度分解 急性传染病 上消化道出血 大面积烧伤 肾衰竭透析治疗充分程度的指标 四 血清肌酐正常值 1 2mg dl临床意义肌肉代谢的产物 需经肾小球滤过而排出体外 血清肌酐浓度升高 肾小球滤过功能减退 各种类型肾功能不全时 血清肌酐明显增高 五 内生肌酐清除率概念 肾脏在单位时间内把若干容积血浆中的内生肌酐全部清除出去 是判断肾小球滤过功能简便而有效的方法之一 计算方法24小时法 24小时Cr 尿肌酐 24小时尿量 血肌酐浓度正常值 正常人内生肌酐清除率平均值为80 100ml min 临床意义低于正常值的80 肾小球滤过功能减退 正常值 80 100ml min轻度损伤 51 70ml min中度损伤 31 50ml min重度损伤 30ml min多数肾小球肾炎患者皆有内生肌酐清除率降低 血液系统监护 酸碱失衡是多种疾病发展的共同结果 往往是患者死亡的主要原因之一 一 血液酸碱度 PH 1 正常值动脉血中的pH为7 35 7 45 平均为7 40 2 临床意义pH 7 35为失代偿性酸中毒或酸血症 pH 7 45为失毒代偿性碱中或碱血症 二 动脉血二氧化碳分压 PaC02 1 正常值35 45mmHg 平均40mmHg 2 临床意义 判断肺泡通气量 判断呼吸性酸碱失衡 诊断呼吸衰竭必备条件 三 动脉血氧分压1 正常值90 100mmHg 低于此值为低氧血症2 临床意义判断有无缺氧及缺氧的程度 低氧血症可分为 60 90mmHg轻度缺氧40 60mmHg中度缺氧小于40mmHg中度缺氧 四 二氧化碳总量1 正常值 28 35mmol L 2 临床意义 升高提示代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒 降低提示代谢性酸中毒 呼吸性碱中毒 消化系统监护 一 临床观察指标1 密切观察有无恶心 呕吐 呕血 呕血量的多少及生命体变化 2 腹部症状和体征3 肝脾有无肿大和腹水等4 肠鸣音的变化情况 二 实验室监测1 纤维内镜检查2 X线钡餐检查 第四节多脏器功能障碍综合症的监测与护理 2020 4 1 第四概述 1 多器官功能障碍综合症 multipleorgandysfunctionsyndrome MODS 是人体各脏器功能正常或相对正常情况下 由于严重创伤 严重感染 休克等 而出现两个及两个以上的器官同时或相继发生功能不全或衰竭 一 病因引起多脏器功能障碍的病因很多1 严重感染和脓毒症是最重要 最常见的始动因素 MODS患者70 90 有脓毒症 2 严重创伤 烧伤 大手术 3 各型休克 尤其是感染性休克和失血性休克 二 发病机制MODS的发病机制十分复杂 有炎症失控学说 二次打击学说 肠道动力学说及自由基损害学说等 一般认为炎症失控学说是MODS发的和根本原因 三 临床特征 1 发生功能障碍的脏器多是直接受损脏器的远离器官2 从原发损伤到发生脏器功能障碍有一定的时间间隔3 高氧输送和氧利用障碍以及内脏器官的缺血缺氧 使氧供应的矛盾更加突出 4 高排低阻的高动力状态是心血管系统疾病的特征 5 持续高代谢状态和能量利用障碍 6 尽管炎症失控是MODS发生的根本原因 但炎症反应在临床上不一定都能找到病原菌 2020 4 1 四 诊断依据 1 诱发因素 严重创伤 休克 感染 延迟复苏以及大量坏死组织存留或凝血机制障碍 2 全身炎症反应综合征 SIRS 脓毒血症或免疫功能障碍的表现及相应的临床症状 3 多器官功能障碍 两个以上系统或器官功能障碍 五 治疗原则原则是在积极去除病因的前提下 进行综合治疗 及早治疗任何一个首先发生的脏器功能衰竭 最大限度保护各个脏器和 或 系统的功能 做到早期发现 早期干预 MODS患者的护理一 护理评估 2020 4 1 第二节MODS病人的护理一 护MODS理MOD评估 1 健康史1 有无与MODS相关的疾病 如糖尿病 心脏病 肿瘤和营养不良等 2 有无持续存在的感染或炎症病灶3 有无创伤 受伤的情况及严重程度4 有无手术及意外事故5 复苏病人有无复苏不充分或延迟复苏6 是否使用糖皮质激素和其他药物 有无大量反复输血及输液情况等 2 身体状况除原发病表现外 随时间推移 可出现其他脏器功能障碍的表现 原发病不同 其临床症状和系统功能障碍的表现也不同 表4 1 3 心理 社会状况由于MODS发病快 病情重 加之病房中仪器多 患者身上管道多及抢救时的气氛 患者及家属都有不同程度的紧张 恐惧 焦虑 悲观等情绪 2020 4 1 二 护理诊断及合作性问题 1 焦虑 恐惧与意外创伤或病情加重等因素有关 2 低效性呼吸状态与肺水肿 肺不张 呼吸道分泌物潴留等有关 3 活动无耐力与心脏收缩功能减低 感染及多脏器功能障碍有关 4 有受伤的危险 出血与血小板减少和凝血因子消耗有关5 有体温失调的危险与感染 颅内压增高 循环功能降低有关 护理措施 1 一般护理将病人置于ICU或单人病房 保持室内适当的温度 湿度和清洁卫生 避免交叉感染 注意口腔 皮肤护理 定时清洁口腔 勤翻身 防止口腔炎和压疮 对发热者采取温和的降温方式 避免应用大量激素使体温骤降发生虚脱 2 营养支持护理MODS患者处于高代谢状态 能量消耗极大 免疫功能低下 代谢障碍 因此 保证营养供给和热量的摄入 对改善病情极为重要 可用静脉营养 但静脉营养的脂肪乳剂不易分解代谢 且对肺 肝有影响 因此使用时应严密观察 尽可能地通过胃肠道摄入营养 少食多餐 鼻饲者做好鼻饲护理 保持大便通畅 2020 4 1 四 护理措施 3 心理护理护士应有强烈同情心 关心体贴患者 尊重患者人格 以和善态度回答患者提出的问题 应根据病人的心理需求