急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议解读ppt课件.ppt

急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议解读 4M编号 SACN CLO 18 05 5057本材料有效期至19年4月12日本材料仅供医疗卫生专业人士使用 蒋爱忠主任医师 1 基于循证探讨 制定 急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议 为12类特殊人群抗血小板治疗提供个体化指导意见 2018年4月24日发表于 中华心血管病杂志 第46卷第4期 2 本建议共涉及十二类ACS特殊人群 根据近年国内外冠心病特殊人群抗血小板治疗临床研究成果 结合我国临床现状和从业专家的临床经验 制定此建议 本建议主要涉及十二类特殊人群的抗血小板治疗 包括 BenjaminEJ etal Circulation 2017Mar7 135 10 e146 e603 Heart 2008May 94 5 554 60 AmHeartJ 2017May 187 78 87 Circulation 2010January26 121 3 357 365 FluschnikN etal Herz 2017Nov29 DanMedJ 2015Jun 62 6 pii A5092 中华医学会心血管病分会 中华心血管病杂志 2015 43 5 380 393 中华医学会老年医学分会 内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议 2015 J 中华老年医学杂志2015 34 4 345 352 3 高龄ACS患者临床情况复杂 缺乏循证 应谨慎用药 海峡两岸医药卫生交流协会老年医学专业委员会 中华老年医学杂志 2016 35 7 683 691 中华医学会老年医学分会 中华老年医学杂志 2016 35 7 683 691 AndreottiF etal Europeanheartjournal 2015 36 46 3238 3249 AlexanderKP etal Circulation 2007May15 115 19 2570 89 高龄 此外 高龄患者常被排除在随机对照研究之外 因此 高龄ACS患者的抗血小板治疗缺乏循证医学证据 更应谨慎用药 4 COMMIT研究 氯吡格雷联合阿司匹林使高龄STEMI患者获益 结果显示 氯吡格雷 阿司匹林组显著降低心血管事件 死亡 再梗及卒中 p 0 002 获益在70岁各年龄段中均存在 且总出血发生率较安慰剂组无明显差异 ChenZM etal Lancet 2005Nov5 366 9497 1607 21 一项多中心 随机对照研究 纳入45852例中国STEMI患者 随机分为2组 治疗组 n 22961 给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗 安慰剂组 n 22891 给予安慰剂联合阿司匹林治疗 首次出院前心血管事件发生率 时间 天 安慰剂组 10 1 氯吡格雷组 9 2 9 p 0 002 心血管事件 死亡 再梗及卒中 入组年龄 氯吡格雷 安慰剂 异质性或 2检验 氯吡格雷获益 安慰剂获益 氯吡格雷 阿司匹林组显著降低心血管事件 氯吡格雷 阿司匹林组在70岁各年龄段均存在获益 氯吡格雷 阿司匹林组总出血发生率较安慰剂组无明显差异 高龄 5 高龄患者中 替格瑞洛与氯吡格雷疗效相近 出血风险高于后者 PLATO研究老年亚组 75岁 分析 氯吡格雷与替格瑞洛治疗的缺血性终点和大出血发生率无显著差异 HustedS etal CircCardiovascQualOutcomes 2012Sep1 5 5 680 8 ParkKH etal IntJCardiol 2016Jul15 215 193 200 doi 10 1016 j ijcard 2016 04 044 高龄 KAMIR NIH研究中的东亚人群分析 75岁患者 替格瑞洛TIMI大出血风险显著高于氯吡格雷 HR 5 352 95 CI1 412 20 288 6 ACS特殊人群 高龄患者抗血小板治疗中国专家建议 对于年龄 75岁的ACS患者 建议在阿司匹林基础上选择氯吡格雷作为首选的P2Y12抑制剂 用法 75mg1次 d 如此次发病前未用此药 建议予负荷量300mg 建议DAPT疗程为12个月 可根据患者缺血与出血风险适当延长或缩短 高龄ACS患者抗血小板治疗的临床推荐策略 急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议 高龄 7 在不具备直接PCI条件的医院 溶栓是有效的再灌注手段 诊断STEMI后不能及时行急诊PCI时 推荐对无相对禁忌症且发病时间在12小时内的患者进行溶栓治疗 IA CHINA PEACE研究提示我国STEMI患者首选溶栓比例高达30 以上 溶栓治疗后仍有15 20 复发心肌缺血 冠脉再闭塞 溶栓后合并严重出血并发症发生率约1 5 1 中华医学会心血管病分会 中华心血管病杂志 2015 43 5 380 393 2 IbanezB etal EuropeanHeartJournal 2017 3 WhiteHD Vande Thrombolysisforacutemyocardialinfarction J Circulation 1998Apr28 97 16 1632 46 溶栓治疗 8 CLARITY TIMI28研究 STEMI患者溶栓后氯吡格雷 阿司匹林治疗临床获益更优 CLARITY TIMI28研究纳入已接受溶栓治疗的STEMI患者3491例 随机分为两组 分别给予氯吡格雷 300mg负荷量 75mg d维持 联合阿司匹林 n 1752 或安慰剂联合阿司匹林 n 1739 治疗 主要疗效终点为血管造影时动脉闭塞 死亡及造影前复发性心肌梗死的复合终点 P 0 001 SabatineMS etal NewEnglandJournalofMedicine 2005 352 12 1179 1189 14 1 11 6 30d复合终点发生率降低约20 主要疗效终点发生率显著低于阿司匹林单药 P 0 03 氯吡格雷 阿司匹林 安慰剂 阿司匹林 复合终点事件率 随访时间 天 溶栓治疗 9 PCI CLARITY研究 STEMI患者溶栓 PCI后氯吡格雷 阿司匹林临床获益更优 SabatineMS etal Jama 2005 294 10 1224 1232 氯吡格雷 阿司匹林显著降低患者主要终点事件发生率 氯吡格雷 阿司匹林不增加TIMI大出血或轻微出血的发生率 PCI CLARITY研究 共纳入1863例拟行PCI的心肌梗死患者 所有患者均接受溶栓及阿司匹林治疗 随机分为两组 氯吡格雷预治疗组 n 933 给予氯吡格雷治疗 300mg负荷剂量 继以75mg d维持 未治疗组给予安慰剂 n 930 结果显示 氯吡格雷预处理可显著降低患者主要终点事件 从PCI到随机后30天的心血管死亡 再发心肌梗死或卒中的复合终点 发生率46 两组TIMI大出血及小出血事件发生率无显著差异 主要终点 从PCI到随机后30天的心血管死亡 再发心肌梗死或卒中的复合终点 安全性结果 从PCI到随机化后30天的TIMI大或小出血率 安全性结果 溶栓治疗 10 TREAT研究 替格瑞洛较氯吡格雷增加溶栓患者30天时总出血事件 P 0 0211 57 0 24 2 9 2 P 0 0610 87 0 03 1 76 2 P 0 2310 64 0 42 1 70 2 P 0 8210 05 0 35 0 45 2 P 0 6710 05 0 18 0 28 2 大出血参考调整事件分析1双侧检验比例 2绝对差异 95 CI 可信区间 替格瑞洛导致的总体出血事件增加40 8 p 0 02 TIMI小出血增加54 7 p 0 06 TIMI临床可见出血 颅内出血及致命性出血均有升高趋势 PresentationonACC2018 TICAGRELORVERSUSCLOPIDOGRELAFTERTHROMBOLYTICTHERAPYINPATIENTSWITHST ELEVATIONMYOCARDIALINFARCTION ARANDOMIZEDCLINICALTRIAL 11 ACS特殊人群 溶栓治疗患者抗血小板治疗中国专家建议 1 STEMI溶栓患者尽早给予双联抗血小板治疗 dualantiplatelettherapy DAPT 阿司匹林负荷量200 300mg 嚼服 随后100mg d 75岁者给予氯吡格雷300mg负荷剂量 75岁者不予负荷剂量 随后75mg d 持续治疗至少12个月 2 STEMI溶栓患者不推荐使用替格瑞洛 但溶栓后进行PCI的患者 可权衡出血和缺血风险 考虑在溶栓48h后使用替格瑞洛 溶栓治疗患者抗血小板治疗的临床推荐 急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议 溶栓治疗 12 ACS患者因各种合并症需长期应用口服抗凝 1 KirchhofP etal Europace 2016Nov 18 11 1609 1678 2 NishimuraRA etal JAmCollCardiol 2014Jun10 63 22 e57 185 3 KearonC etal Chest 2016Feb 149 2 315 352 合用口服抗凝药 OAC是高危NVAF预防血栓栓塞的基石 此类患者一旦接受PCI又需DAPT DAPT OAC出血风险为OAC或DAPT单独用药的3 4倍 13 对于口服抗凝药的ACS患者 氯吡格雷是目前证据最充分 指南唯一推荐的P2Y12抑制剂 1 DewildeWJM etal TheLancet 2013 381 9872 1107 1115 2 GibsonCM etal NEnglJMed 2016Dec22 375 25 2423 2434 3 MegaJL etal NEnglJMed 2012 366 1 9 19 4 OhmanEM etal TheLancet 2017 389 10081 1799 1808 5 FiedlerKA etal JAmCollCardiol 2015Apr28 65 16 1619 1629 6 CannonCP etal NEnglJMed 2017Oct19 377 16 1513 1524 合用口服抗凝药 14 ACS特殊人群 合用口服抗凝药患者抗血小板治疗中国专家建议 低出血风险 HAS BLED 2 的ACS合并房颤患者 不论支架的类型 起始 N OAC和阿司匹林及氯吡格雷三联抗栓治疗持续6个月 再 N OAC和阿司匹林或氯吡格雷治疗至12个月 高出血风险 HAS BLED 3 的ACS合并NAVF患者 不论临床状况 稳定性冠心病或ACS 和置入支架类型 BMS 或新一代DES 应根据缺血风险给予起始 N OAC 氯吡格雷两联治疗 或 N OAC 阿司匹林和氯吡格雷三联抗栓治疗持续1个月 再 N OAC 阿司匹林或氯吡格雷双联抗栓至12个月 如使用NOAC 可考虑以下方案以减少出血风险 达比加群110mgbid基础上加用氯吡格雷75mg d 利伐沙班15mgqd基础上加用氯吡格雷75mg d 利伐沙班2 5mgbid基础上联合DAPT 氯吡格雷75mg d 阿司匹林100mg d 合用口服抗凝药患者抗血小板治疗的临床推荐 合用口服抗凝药 急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议 15 ACS患者发生VTE的比例高达4 96 14 90 1 中华医学会老年医学分会 内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议 2015 J 中华老年医学杂志2015 34 4 345 352 2 方保民 重视肺血栓栓塞症合并冠心病的诊断和治疗 J 中国心血管杂志 2008 13 3 167 170 3 熊长明 等 冠心病合并肺血栓栓塞症诊治策略 J 中华临床医师杂志 电子版 2013 7 15 4 7 对于ACS合并VTE患者 为平衡血栓或栓塞与出血的风险规范的抗血小板治疗非常重要 相同点 VTE与冠心病均属血栓性疾病 两者存在某些共同的发病机制 不同点 VTE患者在急性期溶栓和抗凝治疗后 需长期口服抗凝剂促进血栓溶解及预防复发 而ACS患者需长期口服抗血小板药物以减少冠状动脉不良事件4 当ACS患者合并VTE时 往往使病情更加复杂 处理更为棘手 肺栓塞 或静脉血栓栓塞症 16 ACS特殊人群 肺栓塞 或静脉血栓栓塞症 患者抗血小板治疗中国专家建议 急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议 1 ACS合并急性PTE 药物溶栓治疗后 可选择阿司匹林 氯吡格雷 NOAC或华法林三联抗栓治疗至少3个月 后根据病情决定是否停用NOAC或华法林 2 ACS拟行支架置入术合并急性PTE 1 除非紧急支架置入 否则均应优先按指南处理急性PTE 并联用阿司匹林 尽可能在完成PTE的抗栓治疗3个月后 再行支架置入 2 短期 4周 使用三联疗法后 可选择华法林或NOAC 氯吡格雷的双联疗法至12个月 肺栓塞 或静脉血栓栓塞症 患者抗血小板治疗的临床推荐 目前对于合并VTE的ACS患者的抗血小板治疗尚无相关临床证据 肺栓塞 或静脉血栓栓塞症 17 1 GaoR etal Heart 2008May 94 5 554 60 2 DucrocqG etal Circulation 2013Feb12 127 6 730 8 3 BejotY etal Neuroepidemiology2011 37 3 4 143 152 脑卒中 TIA ACS合并脑卒中 TIA患者出血和缺血风险均显著增高 抗栓治疗更重视出血和缺血的平衡 卒中目前已经成为全球第二大 中国第一大致死病因 约12 3 16 6 的ACS患者有卒中 TIA病史 中国约12 3 ACS患者有卒中 TIA病史既往卒中史的ACS患者颅内出血风险增加 1年内发生非致命性颅内出血的风险是无卒中和TIA病史患者的3 03倍法国一项流行病学研究显示 ACS患者2个月内继发缺血性卒中的比例高达68 1 18 既往卒中 MI 症状性PAD的患者 氯吡格雷 阿司匹林临床获益优于阿司匹林单药 结果显示 与阿司匹林单药相比 氯吡格雷 阿司匹林双抗治疗显著降低既往有卒中病史的患者的心血管死亡 MI或卒中发生率 7 3 vs 8 8 P 0 01 同时不增加致命性 及颅内出血在内的严重出血风险 BhattDL etal JAmCollCardiol 2007May15 49 19 1982 8 CHARISMA一项随机 双盲研究 纳入9478例既往有MI 卒中和PAD的患者 分别给予氯吡格雷 阿司匹林 n 4735 或安慰剂 阿司匹林 n 4743 随访27 6个月 主要终点为心血管死亡 心梗或卒中复合终点 脑卒中 TIA 19 PLATO研究亚组 有卒中或TIA病史的ACS患者 替格瑞洛与氯吡格雷1年内安全性和有效性相当 JamesSK etal Circulation 2012Jun12 125 23 2914 21WallentinL etal NEnglJMed2009 361 1045 57 PLATO亚组分析纳入卒中或TIA病史的ACS患者1152例 分别给予替格瑞洛 180mg负荷剂量 90mg bid 维持剂量 或氯吡格雷 300mg负荷剂量 75mg d 维持剂量 治疗 替格瑞洛更佳 氯吡格雷更佳 但PLATO主研究显示 替格瑞洛组非CABG大出血及致命性颅内出血发生率均显著高于氯吡格雷组 p 0 03 p 0 02 脑卒中 TIA 20 轻型缺血性卒中及高危TIA患者 氯吡格雷 阿司匹林显著降低新发卒中风险 JohnstonSC etal NEnglJMed 2016Jul7 375 1 35 43 WangY etal NEnglJMed 2013Jul4 369 1 11 9 一项多中心 随机 双盲 双模拟 平行组优效性试验 纳入13199例急性缺血性卒中或TIA患者 试验组第1天给予替格瑞洛180mg 90mg2片 负荷剂量后 90mgbid维持治疗 对照组 第1天给予300mg阿司匹林 100mg3片 负荷治疗后 100mgqd口服维持 研究主要终点为90天主要终点事件 卒中 心肌梗死或死亡的复合终点 发生率 脑卒中 TIA 随机 双盲 对照研究 纳入114个中心5170例24小时内发生轻型缺血性卒中及高危TIA患者 试验组 氯吡格雷初始剂量300mg 随后2 90天服用75mg 天 且前21天服用阿司匹林75mg 天 对照组 安慰剂 阿司匹林 研究评估90天随访期缺血及出血性卒中的发生率 SOCRATES研究 CHANCE研究 21 ACS特殊人群 脑卒中 TIA患者抗血小板治疗中国专家建议 急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议 1 既往有缺血卒中或TIA病史的ACS患者 推荐阿司匹林 100mg d 氯吡格雷 75mg d 持续12个月 2 ACS应用DAPT期间发生颅内出血 应停用DAPT 权衡出血和再发缺血事件的风险 于病情稳定2 8周后 适时恢复适度的抗栓治疗 可先启用氯吡格雷治疗 随后继续应用DAPT 脑卒中 TIA患者抗血小板治疗的临床推荐 脑卒中 TIA 22 抗血小板治疗增加高风险患者消化道出血风险 中华内科杂志 2016 55 10 813 824 JensenBE etal DanMedJ 2015 62 6 A5092KaziDS etal JAmCollCardiol2015 65 1411 20 抗血小板药物治疗 心血管事件 消化道出血 胃肠道溃疡 出血 长期使用非甾体类消炎药 泼尼松 2项危险因素 年龄 65岁消化不良胃食管反流幽门螺杆菌感染长期饮酒 40 50 的接受双联抗血小板治疗的患者伴有较高的消化道出血风险 胃肠道出血高风险患者 该类患者的抗血小板治疗应充分权衡获益与风险 近期消化道出血病史 真实世界中 行PCI出院后自发性出血人群中 消化道出血约占77 2 23 NSAIDS 低剂量阿司匹林 华法林均与ALGIB风险关联 NSAIDS与非阿司匹林抗血小板药物联合用药 较抗血小板药物单药治疗出血风险更高 阿司匹林 华法林及NSAIDS 氯吡格雷 PPI组降低胃肠道出血风险 替格瑞洛较氯吡格雷显著增加ACS患者DAPT期间的自发性胃肠道出血发生率 氯吡格雷与PPI联用降低胃肠道出血风险 氯吡格雷 PPI减少心血管风险获益 中国人群 DAPT联用PPI治疗 埃索美拉唑较雷贝拉唑对抗血小板作用的影响小 JClinGastroenterol2016 50 408 413ClinGastroenterolHepatol 2015Mar 13 3 488 494 e1 JGastroenterol 2011Jan 46 1 39 45 ExpertOpinPharmacother 2016 17 1 7 16 5 CMAJ 2009Mar31 180 7 713 8 6 IntJCardiol 2013Oct3 168 3 1739 44 近期消化道出血病史 24 ACS特殊人群 近期消化道出血病史患者抗血小板治疗中国专家建议 急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议 1 具有高危消化道出血风险的ACS患者 包括老年人 服用华法林 糖皮质激素或者NSAIDS等 推荐在氯吡格雷和阿司匹林DAPT基础上服用PPI1 3个月 2 既往有消化道出血史及抗血小板治疗过程中发生消化道出血的ACS患者 应联合用PPI3 6个月 其后可考虑继续或间断服用PPI 3 DAPT期间发生消化道出血的患者 在尽快明确出血原因并积极治疗原发病的基础上 应权衡出血和缺血风险决定是否停用抗血小板治疗及何时恢复抗血小板治疗 轻度出血无需停用DAPT 如有明显出血 血红蛋白下降 3g或需要住院治疗 但未引起血流动力学紊乱 可考虑首先停用阿司匹林 如出现危及生命的活动性出血 可停用所有抗血小板药物 病情稳定后 在确保安全的情况下尽快恢复抗血小板治疗 一般3 5d后恢复氯吡格雷 5 7d后恢复阿司匹林 4 服用替格瑞洛发生消化道出血的患者 建议停用替格瑞洛 如轻 中度出血可考虑直接换用氯吡格雷 重度出血需停用P2Y12抑制剂治疗者 在出血停止后换用氯吡格雷 近期消化道出血病史患者抗血小板治疗的临床推荐 近期消化道出血病史 25 约32 ACS患者合并糖尿病 增加血栓 出血风险 GWTG协会研究 约32 ACS人群合并有糖尿病 DeedwaniaP etal AmHeartJ 2017May 187 78 87 SharmaKK etal IndianJEndocrinolMetab 2016May Jun 20 3 354 8 ZhangH etal Medicine Baltimore 2016Aug 95 33 e4470 ACS合并糖尿病患者血栓 出血风险增高 P 0 05 约32 的ACS人群合并有糖尿病 糖尿病患者多为高龄 合并症 如高血压 动脉粥样硬化性疾病 慢性肾病 CKD 左室功能不全等 发病率高 ACS合并糖尿病的患者血栓的数量及结构与单纯ACS患者存在差异 不仅血栓风险增高 而且出血风险也明显增高 STEMI患者血栓溶解 30天出血事件发生率 合并糖尿病 26 ACS合并糖尿病患者 可获益于倍增剂量氯吡格雷及新型P2Y12抑制剂 CarrerasET etal ThrombHaemost 2016Jul4 116 1 69 77 JamesS etal EurHeartJ 2010Dec 31 24 3006 16 合并糖尿病 ACS合并糖尿病患者需倍增氯吡格雷维持剂量 ELEVATE TIMI56研究 PLATO研究 在HbA1c 6 的患者中 替格瑞洛减少主要终点事件及全因死亡风险 且不增加主要出血风险 27 糖尿病患者PCI后接受 12个月DAPT可降低支架血栓风险 但增加出血风险 HuangH etal ChinMedJ Engl 2016Dec5 129 23 2861 2867 该荟萃分析纳入了6项随机对照研究的表明 糖尿病患者PCI后接受较长期 12个月 DAPT 与3 6个月短期DAPT相比 显著降低支架血栓风险 p 0 04 但未降低MI p 0 37 卒中 p 0 90 和全因死亡风险 p 0 12 而且会增加主要出血事件发生风险 p 0 02 合并糖尿病 28 DECLARE DIABETES研究 ACS合并糖尿病患者三联抗血小板临床获益优于DAPT 结果显示 三联抗血小板治疗组6个月内节段内再狭窄率 9个月内靶血管重建率及主要心血管不良事发生率均显著低于双联抗血小板治疗组 8 0 vs 15 6 P 0 033 2 5 vs 7 0 P 0 034 3 0 vs 7 0 P 0 066 LeeSW etal JAmCollCardiol 2008Mar25 51 12 1181 7 比较三联抗血小板治疗 阿司匹林 氯吡格雷 西洛他唑 与双重抗血小板治疗 阿司匹林 氯吡格雷 对接受DES的DM患者疗效 DES 药物洗脱支架 合并糖尿病 29 ACS特殊人群 合并糖尿病患者抗血小板治疗中国专家建议 急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议 1 合并糖尿病的ACS和 或PCI患者 推荐阿司匹林 100mg d 替格瑞洛 负荷剂量180mg 维持剂量90mg 2次 d 或阿司匹林 100mg d 氯吡格雷 负荷剂量300mg 维持剂量75mg d 治疗至少12个月 2 合并糖尿病的ACS患者行PCI后 可给予三联抗血小板治疗 阿司匹林 氯吡格雷 西洛他唑 6 9个月 后维持DAPT至少12个月 合并糖尿病患者抗血小板治疗的临床推荐 合并糖尿病 30 患者合并CKD 出血及缺血发生率随CKD进展而增加 1 FoxCS etal Circulation 2010Jan26 121 3 357 65 2 MelloniC etal EurHeartJAcuteCardiovascCare 2016Oct 5 6 443 454 ACS合并CKD比例1 CKD患者比例 NCRD ACTION研究显示 30 5 STEMI以及42 9 NSTEMI患者合并慢性肾病 CKD TRILOGYACS研究显示 合并CKD的ACS患者其出血 缺血发生率会随肾脏疾病的进展而升高 肌酐清除率 ml min STEMI ST段抬高型急性心肌梗死 NSTEMI 非ST段抬高型急性心肌梗死 CKD 慢性肾病 ACS 急性冠买综合症 事件发生率 24个月内心血管死亡 梗死或卒中事件 合并肾功能不全 31 CURE研究 氯吡格雷降低ACS合并CKD患者心血管性死亡 风险 KeltaiM etal EurJCardiovascPrevRehabil 2007Apr 14 2 312 8 累积风险比 时间 天 高eGFR RR 0 74 95 CI 0 60 0 93 P 0 05 中eGFR RR 0 68 95 CI 0 56 0 84 P 0 05 低eGFR RR 0 89 95 CI 0 76 1 05 CURE研究是一项随机 双盲 前瞻性研究 纳入12 562例非ST段抬高型ACS病人 超过1 4患者入选时eGFR受损 81 3ml min 患者随机纳入氯吡格雷组 负荷剂量300mg 维持剂量75mg qd 及安慰剂对照组 两组患者均给予阿司匹林 75 325mg qd 心血管性死亡 没有明确记录的由于非血管性原因引起的任何死亡 氯吡格雷降低不同程度肾功能不全患者心血管性死亡 风险 合并肾功能不全 32 替格瑞洛相较氯吡格雷增加ACS合并CKD患者出血及肾相关不良事件风险 且不易与ARB合用 JamesS etal Circulation 2010Sep14 122 11 1056 67 DiNicolantonioJJ etal ClinCardiol 2012Nov 35 11 647 8 替格瑞洛血肌酐水平显著升高的比例高于氯吡格雷 PLATO研究FDA数据披露 在eGFR 30mL min患者 氯吡格雷大出血和肾衰发生率低于替格瑞洛组 替格瑞洛 n 117 氯吡格雷 n 144 临床结果 死亡 大出血 肾衰竭 合并肾功能不全 PLATO研究FDA数据披露 替格瑞洛与ARB合用明显增加肾性不良反应及呼吸困难 血肌酐 50 替格瑞洛 ARB n 511 氯吡格雷 ARB n 508 肾相关不良事件 呼吸困难 肾功能相关不良事件 33 ACS特殊人群 合并肾功能不全患者抗血小板治疗中国专家建议 1 对重度肾功能不全 eGFR 30mL min 患者 应首选阿司匹林100mg d 氯吡格雷75mg d 2 对轻中度肾功能不全 30mL min eGFR 90mL min 患者 推荐阿司匹林 100mg d 氯吡格雷 负荷剂量300mg 维持剂量75mg d 或阿司匹林 100mg d 替格瑞洛 负荷剂量180mg 维持剂量90mg 2次 d 3 对于肾功能不全患者 如需联用ARB治疗 DAPT首选氯吡格雷 阿司匹林 合并肾功能不全患者抗血小板治疗的临床推荐 急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议 合并肾功能不全 34 我国痛风及高尿酸血症人群增长较快 且痛风及高尿酸血症增加患者冠心病风险 1 2017中国痛风现状白皮书2 高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组 中华内科杂志 2017 56 3 235 248 3 ChoiHK etal Circulation 2007Aug21 116 8 894 900 相较于非痛风患者 痛风患者非致死性心肌梗死风险更高 随着血尿酸水平的升高 冠心病风险增加血尿酸水平每升高60 mol L心血管病死率增加情况 以每年9 7 的年增长率迅速增加 高尿酸血症患者已达1 7亿其中痛风患者超过8000万我国不同地区痛风患病率0 86 2 20 预计2020年痛风患者将达1亿 非痛风 痛风 合并痛风 高尿酸血症 35 替格瑞洛升高血尿酸水平 增加痛风风险 WallentinL etal NEnglJMed 2009Sep10 361 11 1045 57 BonacaMP etal NEnglJMed 2015May7 372 19 1791 800ZhangN ZhangZ YangY etal Ticagrelor relatedgout Anunderestimatedsideeffect J IntJCardiol 2015Aug1 192 11 3 doi 10 1016 j ijcard 2015 05 023 PLATO研究 替格瑞洛组患者血尿酸水平高于氯吡格雷组 PEGASUS TIMI54研究 相较于安慰剂 长时间替格瑞洛治疗增加痛风风险1 48 1 77倍 合并痛风 高尿酸血症 痛风是替格瑞洛易见的不良反应 或与替格瑞洛活性代谢产物AR C124910XX相关 AR C124910XX对在尿酸的吸收和重吸收中发挥重要作用的尿酸盐转运体1和有机阳离子转运体有抑制作用 从而影响肾脏对尿酸的代谢 增加尿酸暴露 最终致高尿酸血症和痛风的发生 36 ACS特殊人群 合并痛风 高尿酸血症患者抗血小板治疗中国专家建议 急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议 痛风急性发作时首选氯吡格雷75mg 150mg d 病情稳定后尽早加用阿司匹林75 100mg d 氯吡格雷75mg d 6 12月后改为氯吡格雷75mg d长期维持 支架后服用DAPT过程中发生痛风 应权衡缺血和痛风危害 可考虑在氯吡格雷和阿司匹林DAPT基础上合用抗痛风药物 ACS合并痛风治疗 应考虑阿司匹林对血尿酸的影响 小剂量阿司匹林 75 325mg d 可轻度升高血尿酸 一旦证实阿司匹林增加了痛风风险 立即停用阿司匹林或换用西洛他唑 氯吡格雷 合并痛风 高尿酸血症患者抗血小板治疗的临床推荐 合并痛风 高尿酸血症 37 合并缺铁性贫血的冠心病患者病情更严重 预后差 冀晓红 等 中国老年学杂志 2016 36 16 3955 3957 LiuY etal JIntMedRes 2012 40 1 43 55 贫血ACS患者Meta分析出血性及缺血性事件风险增加 合并缺铁性贫血的冠心病患者 合并缺铁性贫血的冠心病患者病情较为严重 MI发生率增加5 MI病死率增加2 3 出院后半年内 缺铁性贫血 38 ACS特殊人群 缺铁性贫血患者抗血小板治疗的中国专家建议 急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议 1 贫血患者选择抗栓治疗时需充分权衡缺血和出血风险 如果贫血原因不明或难以纠正 应限制使用DES 因为后者需延长DAPT的时间 2 经DES治疗后的ACS合并贫血患者 推荐DAPT治疗12个月 治疗过程中应对出血风险及骨髓抑制风险进行监测 并依据实际情况调整DAPT疗程 如患者伴高出血风险 则应考虑DAPT治疗6个月后停用P2Y12受体抑制剂 缺铁性贫血患者抗血小板治疗的临床推荐 对于合并贫血的ACS患者的抗血小板治疗尚无相关临床研究证据 更多是来自医生的临床经验 缺铁性贫血 39 合并血小板减少的ACS患者临床上并不罕见 GoreJM etal AmJCardiol 2009Jan15 103 2 175 80 ACS患者抗血栓治疗药物引起的血小板减少症 血小板减少症发生率 ACS合并血小板计数低患者进行合理的抗血小板干预 强化抗血小板治疗 停用抗血小板治疗 or 低血小板计数 40 ACS特殊人群 低血小板计数患者抗血小板治疗中国专家建议 急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议 1 如ACS患者血小板计数 100 109 L且 60 109 L 需谨慎评估DAPT的安全性 低出血风险患者可首选氯吡格雷联合阿司匹林治疗 高出血风险患者可考虑使用单药 氯吡格雷或阿司匹林 治疗 避免使用替格瑞洛 2 如ACS患者血小板计数 60 109 L且 30 109 L 建议使用单药 氯吡格雷或阿司匹林 维持治疗 避免使用替格瑞洛 3 如ACS患者血小板计数 30 109 L建议停用所有抗血小板药物 并避免行PCI 4 如ACS患者血小板计数短期下降幅度超过30 109 L 不建议继续抗血小板治疗 应积极纠正原发疾病后再评估抗血小板治疗的安全性 低血小板计数患者抗血小板治疗的临床推荐 合并血小板减少的冠心病患者接受血运重建及抗血小板治疗的安全性仍然不明确 低血小板计数 41 CABG围术期应合理使用抗血小板药物 1 ShiJ etal JAMASurg 2013Jun 148 6 538 47 2 陈伟伟 等 中国循环杂志 2017 32 6 冠状动脉旁路移植术 CABG 是治疗ACS的重要手段临床研究证实CABG术前接受抗血小板药物治疗 可增加出血风险术前停用缺血风险增加 CABG围术期 出血风险 CABG术前接受抗血小板药物治疗 停药或可引起血栓反弹现象 术后主要心血管事件发生率 CABG术前往往长期服用阿司匹林等抗血小板药物以预防血栓形成 42 与停药 5d比较 停药 5d降低死亡及心梗复发率 一项荟萃分析对ACS患者CABG术前停用DAPT 氯吡格雷联合阿司匹林 时间进行了对比 结果显示 与停药 5d比较 停药时间大于5d 再次手术 大出血 死亡 MI等发生率均显著降低 CaoC etal JThoracCardiovascSurg 2014Dec 148 6 3092 8 死亡 心肌梗死发生率 CABG围术期 43 与停药 5d比较 停药 5d降低再次手术和出血发生率 CaoC etal JThoracCardiovascSurg 2014Dec 148 6 3092 8 再次手术发生率 大出血发生率 CABG围术期 44 CABG术前停药几天 2个P2Y12有无差异 HanssonEC etal EurHeartJ 2016Jan7 37 2 189 97 一项回顾性观察研究证实 CABG术前至少5d停用氯吡格雷联合阿司匹林的DAPT药物 其大出血发生率显著低于CABG术前3 5d停药 p 0 033 但替格瑞洛双联抗血小板药物CABG术前至少5d停药与3 5d停药的大出血发生率无显著差异 p 0 80 CABG围术期 45 CABG术前2天内使用替格瑞洛的输血发生率较高 结果显示 术前使用替格瑞洛者输血的发生率较高 13 5 vs 6 p 0 009 持续使用替格瑞洛至术前或术前 2d的患者 输注血小板的发生率依然较高 22 7 vs 6 4 p 0 008 GherliR etal JAMACardiol 2016Nov1 1 8 921 928 一项在15个欧洲心脏外科中心进行前瞻性 多中心注册研究共纳入行CABG的ACS患者2482例 比较了术前应用替格瑞洛 阿司匹林 和阿司匹林单药治疗的效果 阿司匹林 替格瑞洛 替格瑞洛 阿司匹林 输注血小板发生率 CABG围术期 46 CABG术后DAPT减少移植物闭塞及早期死亡率 为研究CABG术后阿司匹林单药和氯吡格雷联合阿司匹林用药的不同 一项荟萃分析共纳入11项随机对照试验和观察研究 25728名患者 结果表明CABG术后给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗 较阿司匹林单药显著减少早期静脉移植物闭塞 P 0 002 及院内或30天死亡率 p 0 0001 但大出血发生率略高 DeoSV etal JCardSurg 2013Mar 28 2 109 16 CABG围术期 47 血小板抑制反应百分比高则CABG术后出血及输血需求高 一项前瞻性研究纳入行非体外循环冠状动脉旁路移植术后5天内接受氯吡格雷治疗的ACS患者100例 比较术后出血及输血需求与氯吡格雷血小板抑制反应百分比的三分位数分布的相关性 结果表明 第3个三分位数组 代表血小板抑制百分比最高 失血量显著高于第1与第2个三分位数组患者 第3个三分位数组输血风险增加11倍 KwakYL etal JAmCollCardiol 2010Dec7 56 24 1994 2002 CABG围术期 48 ACS特殊人群 CABG围术期患者抗血小板治疗的中国专家建议 急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议 正在服用低剂量阿司匹林 75 100mg 的患者 术前无需停药 对于计划行CABG且正在接受P2Y12抑制剂治疗的患者 应考虑在术前停用替格瑞洛至少3d 停用氯吡格雷至少5d 近期接受P2Y12抑制剂治疗者 可用血小板功能检测指导停药后CABG的时机 以缩短患者CABG术前等待时间 如使用血小板糖蛋白IIb IIIa受体抑制剂 至少应于术前2 4h停用 对于存在血流动力学不稳定 病情进展的心肌梗死或极高危冠状动脉病变 有急诊CABG指征者 无论抗血小板治疗如何 推荐立即行CABG治疗 不宜延期 正在接受DAPT的ACS患者 ACS和STEMI CABG术后 若无需长期服用口服抗凝药 应尽快恢复P2Y12抑制剂治疗 持续12个月 如患者无进行性出血事件 推荐CABG术后6 24h内给予阿司匹林治疗 长期使用 氯吡格雷75mg1次 d可作为阿司匹林不耐受或者过敏患者的替代治疗 并在CABG术后长期使用 行CABG的患者 若伴有心肌梗死病史且出血风险较高 如PRECISE DAPT评分 25分 6个月后应考虑停用P2Y12抑制剂治疗 若患者伴有较高缺血性风险 有心肌梗死病史 且耐受DAPT 无出血并发症 DAPT可持续治疗12 36个月 CABG前抗血小板治疗临床推荐 CABG后抗血小板治疗临床推荐 CABG围术期 49 非心脏外科手术围术期患者抗血小板治疗的两面性 FranchiF etal CurrOpinCardiol 2014Nov 29 6 553 63 大型队列研究显示 PCI术后2年 行非心脏外科手术的几率约为22 5 对于这部分患者 尤其是需要尽快行外科手术的患者抗血小板治疗如何选择 非心脏外科手术围术期 50 术前较早 3 5d 停用阿司匹