重型颅脑损伤的护理

重型颅脑损伤的护理,ICU谢如湖,学习内容,预防颅内高压的护理头部引流管的护理重型颅脑损伤病人的营养支持,重度颅脑损伤的判断根据：1)伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷；2)有明显神经系统阳性体征；3)体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿。,重型颅脑损伤在颅脑损伤中约占 % 。,常规护理,引流管护理,营养支持,护理要点,用药护理,颅压增高的预防,基础护理,常规护理,意识状态、 GCS评分、 四肢肌力、 肌张力 的评估,遵医嘱给药并观察用药后的效果,口腔护理会阴护理皮肤护理,颅脑损伤的护理,血压、呼吸、 脉搏、体温、 心率、心律 的变化,病情观察,颅内压（intracranial pressure, ICP ）,定义 指颅内容物对颅腔所产生的压力。颅内容物包括脑组织、脑脊液、血液。正常值 成人0.7-2.0kpa(即70-200mmH2o) 儿童0.49-0.98kpa (即50-100mmH2o)ICP持续在200mmH2o以上时称为颅内压增高。,预防颅内压升高的护理措施（一）,一般护理1）卧位 抬高床头15-30，利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。2）给氧 吸氧，使脑血管收缩，降低脑血流量。,预防颅内压升高的护理措施（二）,病情观察1）意识状态 反映大脑皮层及脑干结构的功能状态。 2）瞳孔 形状、大小、对光反射3）基本生命体征 脉搏、呼吸、血压、体温4）肌力肌张力,意识障碍分级法,意识障碍的程度可反应脑损伤的轻重,思考,患者张某 女 80岁 诊断脑梗塞。现处于持续睡眠状态，不易唤醒。压眶及强烈摇晃下可被唤醒，但醒后无法正确说出自己在哪里、叫什么名字，且刺激停止后很快又再入睡。请问患者为意识障碍的哪个程度？,GCS昏迷评分法,思考,E2V3M3的具体表述。,瞳孔的观察,正常瞳孔 等圆、等大，直径2.5-5mm,边缘整齐，对光反射灵敏。灯光的选择 自然光线下或黄光方法 拇指翻开上眼睑，露出眼球，观察瞳孔的大小、形状、两侧是否对称，然后用手电筒来检查瞳孔对光线刺激的反应。（顺序：从外眦到内眦） 眼睑水肿的患者要注意手指力度，避免损伤患者的皮肤。,脑疝的瞳孔变化,小脑幕切迹疝 病变侧瞳孔先暂时缩小,继之进行性增大(运眼神经麻痹）并伴有患侧上睑下垂及眼球外斜 ；晚期双瞳孔散大,光反应消失。枕骨大孔疝 早期可意识清醒，突然出现呼吸骤停，瞳孔无明显改变。中晚期，瞳孔散大固定。,症状及生命体征的观察,颅内高压三主征头痛 为阵发性剧烈头痛，清晨多发，咳嗽、喷嚏、弯腰时加剧呕吐 随头痛出现，为喷射状视神经乳头水肿 颅内压增高的重要客观体征库欣反应早期（代偿期）-两慢一高：心率慢，呼吸慢，血压高晚期（失代偿）-两快一低,肌力的评估,差,好,预防颅内压升高的护理措施（三）,防止颅内压骤升的护理1）清醒患者指导其保持良好情绪，避免激动2）躁动患者适当镇静3）保持呼吸道通畅4）避免剧烈咳嗽和便秘5）及时控制癫痫发作,预防颅内压升高的护理措施（四）,脱水药物的护理,护理1）观察尿量。2）及时统计出入量。3）观察血压情况4）观察不良反应。,抑制髓袢升支粗段髓质部和皮质部对Nacl的重吸收，降低肾脏对尿液的稀释和浓缩功能而发挥强大的利尿作用。起效时间为2-10min。有耳毒性避免与氨基糖苷类抗生素合用。有恶心呕吐、致高尿酸血症、高血糖、高血脂等不良反应。,速尿,常见头部引流管,脑室引流管硬膜外引流管硬膜下引流管,头部引流管的护理,固定,记录,观察,通畅,无菌,脑室引流管,头部引流管的护理（一）,目的,抢救因脑脊液循环受阻所致脑内高压危机状态脑室检查以明确诊断和方位脑室术后引流脑脊液，减少脑膜刺激及蛛网膜粘连术后早期控制脑内压经脑室引流管冲药控制颅内感染脑内肿瘤合并颅内高压，术前可先行脑室引流术降低颅内压，避免开颅术中颅压骤降引发脑疝,固定,（一）引流袋高度,平卧位： 引流管开口需高出侧脑室1015（即外耳道水平） 侧卧位： 以正中矢状面为基线，高出1518 改变体位后重新测量高度,用胶布注明引流管名称、留置日期、外露并贴于引流管上妥善固定管道,（二）标记,观察,（一）引流速度及量 术后早期：控制引流速度，若引流过快过多，易出现低颅压性头痛、恶心、呕吐此时抬高或暂夹闭引流管。引流液20ml/h ，如合并颅内感染时引流量可相应增加。,（二）脑脊液的颜色、量、性状颜色：术后12日可略呈血性渐变浅黄色。 如突然转鲜红伴患者烦躁不安、昏迷加深及 有脑疝先兆或先前通畅的引流管突然被血块阻塞或引流量增加，常提示脑室出血。量：3，更换新的无菌引流袋，注意保持整个装置无菌，必要时作脑脊液检查或细菌培养,无菌,所观察的内容,记录,术后34日：颅水肿期将过，颅内压逐渐降低应及早拔管试夹管24h：了解脑脊液循环是否通畅如无颅内压增高或颅内压 20cmH2o可由医生拔管；反之则应推迟拔管时间，重新开放引流管一旦出现意外拔管，应立即用无菌敷料覆盖创口，并通知医生做相应的处理,拔管,1.引流管放置过深过长、折曲 对照CT将引流管缓慢想外抽出至有脑脊液流出2.管口吸附于脑室壁：将引流管轻轻旋转，使管口离开脑室壁3.脑组织、血凝块堵塞 注射器轻轻外抽 4.必要时更换引流管,脑室引流管引流不畅的原因,硬膜下引流管,头部引流管的护理（二）,硬膜下引流管护理,引流袋高度：低于创腔30拔管：常于3天后CT检查血肿消退即可。 如仍有血肿残留时，用生理盐水3ml加尿激酶25万单位间断注入血肿腔夹管2h后开放。 期间注意观察有无颅内压增高的表现余护理同脑室引流管护理,硬膜外引流管,头部引流管的护理（三）,硬膜外引流管护理,同硬膜下引流管,思考题,脑室引流管的抬高标准？引流不畅的处理？,营养支持,及时补充能量和蛋白质，以提高患者免疫力。早期可用全胃肠外营养（TPN)，肠蠕动恢复后可改用肠内营养。,鼻饲的护理,鼻饲前检查胃管是否在胃内，是否有潴留，是否腹胀，以及患者当前出入量。鼻饲的温度38-40。如患者在使用亚低温治