气道管理讲课

建立人工气道的目建立人工气道的目的 维持通畅的气体交换的通路 建立清除分泌物的途径 进行机械通气 人工气道最基本的要求 定位 通畅性 封闭性 建立人工气道的方法 困难气道的处理 简易人工气道 气管插管 气管切开 加拿大危重病学会和加拿大危重病临床试验组制定了一项以循征医学为依据的预 防呼吸机相关肺炎 VAP 指南 1 气管插管途径 经口气管插管的 VAP 发生率低于经鼻气管插管 指南意见 在 需要气管插管时 建议采用经口途径的气管插管 2 呼吸机通气管道的更换频率不影响 VAP 的发生率 较少更换呼吸机通气管道 并不与害处相关 而较多更换呼吸机通气管道与费用增加相关 指南意见 建议每例病人都使用新的通气管道 如果管道被污染 则也要进行更 换 但不要定期更换通气管道 3 气道湿化 与加热湿化器相比 温湿交换器可能与 VAP 发生率略有下降相关 指南意见 在没有禁忌证 如咯血或需要大的分钟通气量 的病人中 建议使用温 湿交换器 4 较少更换温湿交换器可能与 VAP 发生率略有下降相关 指南意见 建议每周一次更换温湿交换器 5 气管吸痰器 根据 2 项 2 级和 2 项 3 级临床试验的证据 得出的结论是 吸痰器类型 开放式或封闭式 对 VAP 发生率没有影响 根据 1 项 2 级临床试验的证据 得出的结论是 每天一次定期更换和不定期更换 封闭式吸痰器对 VAP 发生率没有影响 费用方面考虑倾向于使用封闭式吸痰器 并只在有临床指征时更换 指南意见 建议使用封闭式气管吸痰 6 根据 5 项 2 级临床试验的证据 得出的结论是 声门下分泌物引流与 VAP 尤 其是早发型 VAP 发生率的下降相关 指南意见 建议临床医师应考虑进行声门下分泌物引流 7 气管切开时间 结论是 在早期气管切开与晚期气管切开之间 VAP 的发生率 没有显著差异 但是 方法学方面存在的严重缺陷影响了这些临床试验的可 靠性 指南意见 证据不足 不做任何建议 8 使用自动翻身床与 VAP 发生率下降相关 但是 使用自动翻身床的可行性和 费用问题可能成为实施这种措施的障碍 指南意见 建议临床医师考虑使用自动翻身床 9 与水平面成 45 度的半卧位与 VAP 发生率下降相关 半卧位可能对一些病人不 安全 但为一种低费用的可行措施 指南意见 建议没有禁忌证的病人采用目标为 45 度的半卧位 气囊的管理 气囊的种类及区别 低容量高压力气囊 高容量低压力气囊 等压气囊 Biavona Biavona 充泡沫套囊 气囊的充气方法 最小漏气技术 MLT 最小闭合容量技术 MOV 附件 不论使用 MLT 或 MOV 气囊的压力 CP 一定要保持在保持在 18 5mmHg 以下 CP 在 20 30mmHg 是可接受的最高 CP 范围 气管插管的固定方法 每次护理后要记录气管插管的长度 1 胶布固定法 2 绳带固定法 3 弹力固定带固定法 4 支架固定法 检查气管插管位置 金标准 人工气道的建立后的监测 基本监测 生命体征 胸部物理检查 呼吸系统 呼吸困难 缺氧的表现 床旁仪器监测 ECG SaO2 EtCO2 实验室检查 X ray 人工气道的并发症 插管期间的并发症 1 时间过长 3min 缺氧 抽搐 心跳停止 2 插入食道 3 插入右主支气管 4 鼻出血 5 自行拔管 其他并发症 口腔感染 切口出血 感染 气道粘膜的损伤 气管狭窄 气道出 血 鼻窦炎 肺炎 声嘶 声带水肿 纵膈气肿 皮下气肿 气管食管瘘 脱位 气道阻塞 漏气 气管内吸痰 如何正确地施行 吸痰目的 保持气道通畅 清除气道内分泌物 获得化验标本获得化验标本 途径途径 气管插管 ET 气管切开管 Trach Trach tube 经鼻腔 NT or naso tracheal 用纤支镜从气管插管进人气道深部进行吸痰 冲洗及支气管肺泡灌洗方法 一方 面留取痰液培养 一方面达到治疗作用 纤支镜在ICU的机械通气患者气道管理 中已得到广泛应用 吸痰时机 常规 按需 患者评估 1 病人咳嗽或者有呼吸窘迫症时可在病床旁听到胸部有痰鸣音时 2 呼吸机气管压力升高有警报时 3 氧分压或氧饱和度突然降低时 一般情况下每 2h 吸痰一次 双肺有痰鸣音时每 1h 吸痰一次 吸痰动作 要轻 稳 准 快 一次吸痰时间 不超过 15 秒 机械通气开始后 3 4h 内要反复吸痰 24h 内每 30 60min 吸一次 24h 后每 1 2h 吸一次 吸痰过程中的监测项目 1 生命体征 血压 SpO2 肤色 心率 心律 呼吸频率和呼吸形态 2 吸痰次数 痰量及性状 3 患者的主观感受 4 有无气道内出血的表现 痰液粘稠度的判别标准 1 度 稀痰 痰如米汤或白色泡沫样 吸痰后 玻璃接头内壁上无痰液滞留 应适当减少滴液量 2 度 中度粘痰 痰的外观较 度粘稠 吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留 但易被水冲洗 干净 表示有气道湿化不足 应适当增加气管滴液次数 3 度 重度粘痰 痰的外观明显粘稠 常呈黄色 吸痰管常因负压过大而塌陷 玻璃接头内壁上 滞有大量痰液 且不易用水冲净 表示气道严重湿