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中医正骨学 1 第一章绪论 2 骨伤科学发展简史 正骨学是研究防治骨折和关节脱位的一门学科 是中医骨伤的重要组成部分 一 中医骨伤科学发展简史1 公元前476 公元220年的战国 秦汉时期 伤科基础理论已基本形成 成书于这一时期的 黄帝内经 为中医骨伤科学奠定了理论基础 2 三国至隋唐 五代时期 伤科诊疗技术进一步发展 晋代葛洪著 肘后救卒方 是世界上最早记载了下颌关节脱位手法整复方法并沿用至今 3 3 隋代巢元方著 诸病源候论 有世界上关于骨折内固定的最早记载 4 唐代王焘著 外台秘要 最早将伤科疾病分为外损和内伤两大类 唐代蔺道人著 仙人理伤续断秘方 是我国现存最早的一部伤科专著 4 5 朱橚主编的 普济方 书中介绍了用悬吊带快速牵引复位治疗颈椎骨折脱位 书中还描述了伸直型桡骨下端骨折 比科勒 colle 报道的早四百年 6 吴谦等编著的 医宗金鉴 正骨心法要旨 公元1749成书 在骨折的治疗方面总结了 摸 接 端 提 按 摩 推 拿 八种整骨手法 5 新中国成立后 全国各省市逐步建立中医院校 培养中医骨伤科学人才 建立了中医骨伤科学研究所 院 很多城市 地区和县建立了骨伤专科医院及中医院设立骨伤科 目前规模较大的中医骨伤专科医院有广东省佛山市中医院 河南省洛阳正骨医院 山东省文登整骨医院等 1958年 方先之 尚天裕等编写 中西医结合治疗骨折 提出 动静结合 筋骨并重 内外兼治和医患合作 的治疗骨折的四项基本原则 此原则一直有效地指导着临床实践至今 6 近三十年来 在中西医共同发展的政策鼓舞下 中医骨伤科学走中西医结合的道路取得了跨越式发展 其中广州中医药大学第一附属医院 中西医结合治疗股骨头坏死的临床研究 中国中医研究院 中西医结合治疗拇 足 母 趾外翻及相关畸形 山东文登整骨医院 中西医结合早期治疗手部大范围多元组织毁损的研究 等研究先后获得国家科技进步二等奖 7 骨折定义 骨或骨小梁的完整性或连续性中断称为骨折 第一章骨折概论 8 一骨折病因 一 外力作用1直接暴力2间接暴力3肌肉牵拉4累积性力 二 病理因素 外伤性骨折 病理性骨折 9 1 直接暴力 骨折发生在暴力直接作用的部位 车轮碾压胫腓骨 2 间接暴力 骨折发生在远离暴力 力作用部位 如colle s骨折 直接暴力引起骨折 间接暴力引起骨折 10 3 肌肉拉力 肌肉附着处骨折 髌骨在未直接着地发生的骨折 肌肉牵拉引起骨折 4 积累性劳损 长期 反复 轻微外力 应力积累发生骨折 如远距离行军易致第二 三跖骨骨折及腓骨下1 3骨折称为疲劳性骨折 姚明踝关节应力性骨折 11 病理性骨折 骨骼疾病 轻微外力即可发生 脆骨病 骨肉瘤 佝偻病 骨髓炎 肿瘤等 12 二骨折的移位 临床常见的移位成角移位侧方移位缩短移位分离移位旋转移位 13 第二节骨折的分类 14 第二节骨折的分类 一 根据骨折处是否与外界相通分为1 闭合性骨折 骨折处皮肤或粘膜完整 骨折端不与外界相通 2 开放性骨折 骨折处皮肤或粘膜破裂 骨折端与外界相通 15 第二节骨折的分类 二 根据骨折的稳定程度分类1 稳定性骨折 骨折端不易移位或复位后不易再发生移位的骨折 如裂缝骨折 青枝骨折 横形骨折 压缩性骨折 嵌插骨折等 2 不稳定性骨折 骨折端易移位或复位后易再移位的骨折 如斜形骨折 螺旋形骨折 粉碎性骨折等 16 第二节骨折的分类 三 根据骨折的损伤程度分类1 单纯骨折无并发重要血管 神经 肌腱和内脏损伤2 复杂骨折有并发重要血管 神经 肌腱和内脏损伤3 不完全骨折骨小梁的完整性和连续性部分中断 4 完全骨折骨小梁的完整性和连续性全部中断 17 第二节骨折的分类 四 根据骨折线的形态分类1 横形骨折 骨折线与骨干纵轴接近垂直 如右图 2 斜形骨折 骨折线与纵轴成一定角度 如右图 18 第二节骨折的分类 3 螺旋形骨折 骨折线成螺旋状 如右图 4 粉碎性骨折 骨碎裂成二块以上 如右图 19 第二节骨折的分类 5 嵌插骨折 骨折片相互嵌插 多见于干骺端骨折 即坚质骨嵌插于松质骨内 见右图 6 压缩性骨折 骨质因压缩而变形 多见于松质骨 如脊椎骨 跟骨 见右图 20 椎体压缩骨折 21 第二节骨折的分类 7 裂缝骨折 骨质发生裂隙 无移位 多见于颅骨 肩胛骨等 8 青枝骨折 多见于儿童 骨质和骨膜部分断裂 可有成角畸形 有时成角畸形不明显 仅表现为骨皮质劈裂 与青嫩树枝被折断时相似而得名 9 骨骺分离 经过骨骺的骨折 骨骺和骨干的分离 22 桡骨远端青枝骨折 23 第二节骨折的分类 根据骨折后的时间分类1 新鲜骨折 伤后数日至三周以内 2 陈旧骨折 三周以上 24 第二节骨折的分类 根据受伤前骨折是否正常分类1 外伤性骨折2 病理性骨折 骨质疏松 骨结核 骨肿瘤 25 第三节骨折的诊断 26 全身表现 休克发生可能 大的骨折 严重的开放骨折原因 广泛的软组织伤 剧烈疼痛 大量出血 内脏损伤体温血肿 一般不超过38 27 局部表现 一般表现 局部疼痛和压痛 肿胀 功能障碍 特有体征 1 畸形2 异常活动3 骨擦音或骨擦感三者有其一即为骨折三者均无不等于没有骨折 28 骨折后的病史 暴力的大小 方向 性质 形式及其作用的部位 受伤的时间伤后肢体功能等 询问对指导检查 及时诊断 迅速作出治疗方案十分重要 29 临床检查 1 望诊 表情 步态等 2 触诊 摸诊 3 测量 患健肢体的长度 周径 4 血管神经检查 观察血管和神经的损伤情况 30 一望诊 31 二 摸诊1 意义摸压痛摸畸形摸肤温摸异常活动摸弹性固定脱位的关节保持特殊的畸形位置 在摸诊时手中有弹力感 摸肿块 32 触摸法 33 叩击法 34 X线检查对骨折的诊断和治疗具有重要价值 凡疑为骨折者应常规进行X线拍片检查 可以显示临床上难以发现的不完全性骨折 深部的骨折 关节内骨折和小的撕脱性骨折等 即使临床上已表现为明显骨折者 X线拍片检查也是必要的 可以帮助了解骨折的类型和骨折端移位情况 对于骨折的治疗具有重要指导意义 骨折的X线检查 35 骨折的X线检查一般应拍摄包括邻近一个关节在内的正 侧位片 必要时应拍摄特殊位置的X线片 如掌骨和跖骨拍正位及斜位片 跟骨拍侧位和轴心位 腕舟状骨拍正位和蝶位 有时不易确定损伤情况时 尚需拍对侧肢体相应部位的X线片 以便进行对比 值得注意的是 有些轻微的裂缝骨折 急诊拍片未见明显骨折线 如临床症状较明显者 应于伤后2周拍片复查 骨折的X线检查 36 第四节骨折的并发症 37 一 早期并发症 休克脂肪栓塞综合征感染血管损伤神经干损伤缺血性肌挛缩内脏损伤 肺 肝 脾 膀胱 尿道 直肠 骨折进入关节 骨筋膜室综合征也是临床常见的并发症 38 前臂骨筋膜室综合症 1 早期肌肉的毛细血管血液循环开始受压 2 若骨筋膜室内张力继续增加 肌肉的血液供应可以完全丧失 但远侧的动脉搏动还可以存在 所以临床上不能以此作为安全的客观指标 小腿骨筋膜室综合症 39 神经损伤 40 二 晚期并发症 坠积性肺炎褥疮泌尿系感染和结石骨化性肌炎创伤性关节炎关节僵硬缺血性骨坏死骨生长畸形 41 第五节骨折愈合过程 42 第一阶段 血肿机化期 2周 骨折后断端血肿于伤后6 8小时内即开始凝成血凝块 局部坏死组织引起无菌性炎症反应 骨折断端因血循环中断 逐步发生坏死 约有数毫米长 随着红细胞的破坏 纤维蛋白渗出 毛细血管增生侵入 血肿逐渐演变成纤维结缔组织 使骨折断端初步连接在一起 称为纤维性骨痂 此期相当于损伤三期辨证的早期 以气滞血瘀为主要临床表现 43 第一阶段 血肿机化期 2周 骨折端骨坏死 组织出血的血凝块 无菌性炎症反应 新生毛细血管 吞噬细胞 成纤维细胞 肉芽组织 纤维组织 44 血肿机化演进期示意图 45 骨折后 断端处内外骨膜增生肥厚 内外骨膜与骨皮质由成骨细胞的增生而分别形成内骨痂和外骨痂 这种成骨方式称之为骨膜内成骨 由血肿机化而形成的纤维结缔组织大部分转变为软骨 软骨细胞经过增生 分化 在断端之间形成髓腔内骨痂和环状骨痂 统称为中间骨痂 这种成骨方式称之为软骨内成骨 当内外骨痂和中间骨痂会合后 又经过不断钙化 其强度足以抵抗肌肉的收缩 成角 剪力和旋转力时 则骨折已达临床愈合 此期相当于损伤三期辨证的中期 以营血不和为主要临床表现 第二阶段 原始骨痂形成期 4 8周 46 第二阶段 原始骨痂形成期 4 8周 内 外骨膜的成骨细胞 骨样组织 内骨痂 外骨痂 断端间和髓腔内的纤维组织 软骨组织 环状骨痂 腔内骨痂 骨折愈合 膜内化骨 软骨内化骨 膜内化骨过程短 愈合快 临床上应防止较大血肿 47 原始骨痂形成期示意图 48 第三阶段 骨板形成塑型期 8 12周 骨小梁的排列不规则 规则 应力 49 第三阶段 骨板形成塑型期 8 12周 原始骨痂中新生骨小梁逐渐增加 且排列逐渐规则致密 骨折断端经死骨清除和新骨形成的爬行替代形成骨性连接 这一过程大约需要8 12周 随着肢体活动和负重 应力轴线上的骨痂不断得到加强 应力轴线以外的骨痂逐渐被清除 并且骨髓腔重新沟通 恢复骨的正常结构 最终骨折的痕迹从成骨细胞大量产生 钙盐也逐渐在成骨细胞周围沉积下来 纤维组织逐渐变为骨组织 此期相当于损伤三期辩证的后期 以肝肾不足为主要临床表现 50 第三阶段 骨板形成塑型期 8 12周 51 骨折临床愈合标准 局部无压痛及纵向叩击痛 局部无反常活动 勿试 X片显示骨折线模糊 有连续性骨痂通过骨折线 连续观察两周骨折处无异常 去除外固定后 上肢向前平举1kg达1分钟 下肢平地行走3分钟 不少于30步 52 骨折的骨性愈合标准 1 具备临床愈合标准的条件2 X线显示骨小梁通过骨折线 53 成人骨折临床愈合时间参考表 54 第六节影响骨折愈合的因素 55 一 全身因素 1 年龄不同年龄骨折愈合差异很大 如新生儿股骨骨折2周可达坚固愈合 成人股骨骨折一般需3个月左右 儿童骨折愈合较快 老年人则所需时间更长 年轻愈合快2 健康状况健康状况欠佳 特别是患有慢性消耗性疾病者 如糖尿病 营养不良症 恶性肿瘤以及钙磷代谢紊乱 骨折愈合时间明显延长 56 骨折断面的接触固定情况特殊暴力不正确的功能锻炼断端的血供感染病理骨折运动和骨折的局部应力状态 二 局部因素 57 第七节治疗骨折的原则 58 治疗骨折的四大基本措施 59 中西结合治疗骨折贯彻了固定与活动相结合 动静结合 骨与软组织并重 筋骨并重 局部与全身兼治 内外兼治 医疗措施与病人的主观能动性密切配合 医患合作 等治疗观点 尽可能达到骨折复位不增加软组织损伤 固定骨折而不妨碍肢体活动 因而 可促进全身血液循环 增加新陈代谢 加速骨折愈合 还可使骨折愈合与功能恢复同时进行 60 骨折治疗的原则 1 早期正确复位 将移位的骨折恢复解剖关系是治疗骨折的首要步骤 2 局部外固定 将骨折的断端维持复位后的位置是骨折治疗的关键 3 及时恰当的练功活动 是恢复肢体功能的保证 4 内外辩证用药 三期内服药和外用药同时促进骨折愈合的修复 61 第八节骨折的整复 62 一 复位标准 解剖复位 矫正了各种移位 恢复了正常的解剖关系 对位对线完全良好时 对位 两骨折端的接触面对线 两骨折段纵轴间的关系 63 一 复位标准 功能复位 骨折移位虽未完全纠正 但骨折在此位置愈合后 对肢体功能无明显妨碍 称为功能复位 对线 骨折部的旋转移位必须完全矫正 成角移位若与关节活动方向一致 日后可在骨痂改造塑形时有一定的矫正和适应 但成人不宜超过10 儿童不宜超过15 成角若与关节活动方向垂直必需矫正 膝关节的关节面应与地面平行 否则日后可继发创伤性关节炎 前臂双骨折成角畸形会影响前臂旋转功能 对位 长骨干骨折 对位应达1 3以上 干骺端骨折对位应达3 4以上 长度 儿童下肢骨折缩短不得超过2cm 成人要求缩短移位不超过1cm 64 二 骨折整复手法 手法复位应用手法使骨折复位 称为手法复位 大多数骨折均可采用手法复位的方法矫正其移位 获得满意效果 进行手法复位时 其手法必须轻柔 并应争取一次复位成功 粗暴的手法和反复多次的复位 均可增加软组织损伤 影响骨折愈合 且能引起并发症 因此 对于骨折的复位 应争取达到解剖复位或接近解剖复位 如不易达到时 也不能为了追求解剖复位而反复进行多次复位 达到功能复位即可 65 夫手法者 谓以两手安置所伤之筋骨 使仍复于旧也 机触于外 巧生于内 手随心转 法从手出 或拽之离而复合 或推之就而复位 或正其斜 或完其阙 则骨之截断 碎断 斜断 筋之弛纵 卷挛 翻转 离合 虽在肉里 以手扪之 自悉其情 法之所施 使患者不知其苦 方称为手法也 清朝 医宗金鉴 正骨心法要旨 66 基本手法 手摸心会拔伸牵引旋转回绕端挤按提屈曲伸展成角折顶夹挤分骨摇摆触碰 67 手摸心会 1 适应症 为施行手法前的诊断手法 达到 知其体相 识其部位 一旦临证 机触于外 巧生于内 手随心转 法从手出 的目的 2 操作 骨折整复前 术者用手触摸骨折部位 触摸时先轻后重 由浅及伸 由远到近 两头相对 确实了解骨折端在肢体内移位的具体方位 再与X线片所显示的骨折端移位情况结合起来 在术者头脑中构成一个骨折移位的立体形象 68 操作图片 69 拔伸牵引 1 适应症 是正骨手法中重要步骤 用于克服肌肉拮抗力 矫正患肢的短缩移位 恢复肢体的长度 2 操作 开始牵引时 肢体先保持在原来的位置 沿肢体的纵轴 由远近骨折段作对抗牵引 然后 再按照整复的步骤改变肢体的方向 持续牵引 3 要领 先顺势牵引 再沿肢体纵轴牵引 力量轻重适宜 持续稳妥 避免过牵 70 操作图片 71 colle s骨折整复前X光片 72 colle s骨折整复后X光片 73 旋转回绕 1 适应症 用于矫正背向移位的斜形 螺旋型骨折 或有软组织嵌入的骨折 2 操作 旋转法 肢体有旋转畸形时 术者手握其远端 在拔伸下围绕肢体纵轴向左或向右旋转 以恢复肢体的正常生理轴线 回绕法 术者一手固定骨折近段 另一手持骨折远段 按原来骨折移位方向逆向回转 回绕时 两骨折段应紧密相贴 以免缠绕软组织 遇有阻力 说明系回绕方向判断不淮 应即时改变方向 切不可施用暴力强行复位 74 75 76 提按端挤 1 适应症 用于矫正前后侧移位和内外侧移位 2 操作方法 前后侧移位用提按手法 操作时 医者两手拇指按突出的一端向下 两手四指提下陷的骨折另一端向上 内外侧 即左右侧 移位用端挤手法 操作时 医者一手固定骨折近端 另一手握住骨折远端 用四指向医者方向用力谓之端 用拇指反相用力谓之挤 将向外突出的骨折端向内挤迫 3 要领 操作时手指用力要适当 方向要正确 部位要对准 着力点要稳固 术者手指与患者皮肤要紧密接触 通过皮下组织直接用力于骨折端 切忌在皮肤上来回摩檫 以免损伤皮肤 77 78 操作图片 79 屈伸收展 1 适应症 用于配合提按或横挤手法矫正骨折的成角移位或侧方移位 亦可用于配合提按手法整复关节脱位 2 操作时 在牵引的基础上 远端助手将关节屈曲 或伸直 内收 或外展 以配合术者的手法 协助矫正骨折的成角或侧方移位 3 要领 施行屈 伸或收 展手法时 术者与助手之间要密切配合 协调一致 屈伸 收展动作要达到一定的幅度 方能取得效果 如矫正伸直型肱骨髁上骨折前后移位时 术者提按骨折远近端的同时 由助手慢慢屈曲肘关节 并超过90 反之 屈曲型骨折 常须将肘关节伸直 例如 整复肱骨外科颈外展型骨折向内成角移位 常须在术者提按骨折端的同时 由助手内收患肢 反之 内收型骨折则须外展患肢 80 摇摆触碰 1 适应症 用于横断 锯齿型骨折 使骨折端紧密接触 增加稳定性 2 操作方法 摇摆法 术者用两手固定骨折部 由助手在维持牵引下轻轻地左右摇摆或前后方向摆动骨折的远端 待骨折断端的骨擦音逐渐变小或消失 则骨折断端已经紧密吻合触碰法 即叩击法 用于须使骨折部紧密嵌插者 横型骨折发生在干骺端时 骨折整复夹板固定后 可用一手固定骨折部的夹板 另一手轻轻叩击骨折的远端 使骨折断端紧密嵌擦 复位更加稳定 3 要领 术者两手固定骨折部 由助手在维持牵引下轻轻地左右或前后方向摆动骨折远段 81 82 夹挤分骨 1 适应症 用于矫正两骨并列部位的骨折 骨折段因受骨间膜或骨间肌的牵拉而呈相互靠拢的侧方移位 2 操作方法 整复骨折时 可用两手拇指及食 中 无名三指由骨折部的掌背侧对向夹挤两骨间隙 使骨间膜紧张 靠拢的骨折端分开 远近骨折段相对稳定 并列双骨折就象单骨折一样复位 3 要领 两手拇指挤食 中 无名指三指由骨折部的掌背侧对相夹挤两骨间隙 83 操作图片 84 操作图片 85 成角折顶 1 适应症 用于横断或锯齿型骨折 肌肉发达 单靠牵引力量不能完全矫正重叠移位时可以此法 2 操作方法 术者两手拇指抵于突出的骨折一端 其他四指重叠环抱于下陷的骨折一端 在牵引下两拇指用力向下挤压突出的骨折端 加大成角 依靠拇指的感觉 估计骨折的远近端骨皮质已经相顶时 而后骤然反折 反折时环抱于骨折另一端的四指将下陷的骨折端猛力向上提起 而拇指仍然用力将突出的骨折端继续下压 86 87 操作图片 88 切开复位手术指征骨折端有软组织嵌入 肌肉 骨膜等 手法复位失败者关节内骨折手法复位不好者手法复位未达到功能复位标准者并发主要血管 神经损伤多处骨折为了便于护理及治疗 89 第九节骨折的固定 90 小夹板石膏绷带各种支架 支具持续牵引骨外固定器 接骨板螺丝钉髓内钉等 91 常用局部外固定形式 1 夹板局部外固定 2 超关节夹板固定 3 夹板局部外固定或超关节夹板固定结合骨牵引 4 活动夹板弹性抱膝带或抱膝圈固定 5 木板分骨垫固定 6 小竹片或小夹板或铝板固定 7 弹力带骨盆兜固定 92 夹板固定 常用的夹板材料如柳木板 竹板 杉树皮 纸板等 夹板的性能 1 可塑性 2 韧性 3 弹性 4 吸附性与通透性 5 质地宜轻 6 能被X线穿透 93 夹板固定 夹板固定的作用机理 1 扎带 夹板 压垫的外部约束力 2 肌肉收缩的内在动力 3 纸垫对骨折断端防止或矫正成角畸形和侧方移位的效应力 前臂骨折的夹板固定 94 夹板固定的适应证和禁忌证 1 适应证 四肢闭合性骨折 包括关节内及近关节内经手法整复成功者 股骨干骨折因肌肉发达收缩力大 须配合持续牵引 四肢开放性骨折 创面小或经处理伤口闭合者 陈旧性四肢骨折运用手法整复者 2 禁忌证 较严重的开放性骨折 难以整复的关节内骨折 难以固定的骨折 如髌骨 股骨颈 骨盆骨折等 肿胀严重伴有水泡者 伤肢远端脉搏微弱 末梢血循环较差 或伴有动脉 静脉损伤者 95 固定垫 固定垫一般安放在夹板与皮肤之间 利用固定垫所产生的压力或杠杆力 作用于骨折部 以维持骨折断端在复位后的良好位置 常用的固定垫放置法有 垫固定法 两垫固定法 三垫固定法 1 二垫固定法 2 三垫固定法 96 常用的固定垫 1 平垫 2 塔形垫 3 梯形垫 4 高低垫 5 抱骨垫 6 葫芦垫 7 横垫 8 合骨垫 9 分骨垫 123456 789 平垫 塔形垫 梯形垫 高低垫 抱骨型 葫芦垫 横垫 合骨垫 分骨垫 97 夹板固定的操作 扎带扎带的约束力是夹板外固定力的来源 扎带的松紧度要适宜 临床常用宽1 2cm布带 将夹板安置妥后 依次捆扎中间 远端 近端 缠绕两周后打活结于夹板的前侧或外侧 便于松紧 捆扎后要求能提起扎带在夹板上下移动1cm 此松紧度较为适宜 夹板固定的操作根据骨折的部位 类型及患者肢体情况 选择合适的夹板 经过塑型后 并将所需用的固定器材均准备齐全 整复完毕后 在助手维持牵引下 如需外敷药者将药膏摊平敷好 再将所需的压垫安放于适当的位置 用胶布贴牢 将棉垫或棉纸包裹于伤处 勿使其有皱褶 将夹板置于外层 排列均匀 板间距以1 1 5cm为宜 板的两端勿超过棉垫 骨折线最好位于夹板之中央 由助手扶持板 术者依次捆扎系带 两端扎带距板端1 1 5cm为宜 防止滑脱 98 夹板固定注意事项 1 抬高患肢 以利肿胀消退 2 密切观察伤肢的血运情况 3 注意询问骨骼突出处有无灼痛感 4 注意经常调节扎带的松紧度 保持1cm的正常移动度 5 定期进行X线检查 了解骨折是否发生再移位 6 指导患者进行合理的功能锻炼 99 牵引固定 牵引固定是通过牵引装置 利用悬垂之重量为牵引力 身体重量为反牵引力 以缓解肌肉紧张和强烈收缩 整复骨折 脱位 预防和矫正软组织挛缩 以及对某些疾病术前组织松解和术后制动的一种治疗方法 多用于四肢和脊柱 常用皮牵引 骨牵引及布托牵引等 100 皮肤牵引是指通过对皮肤的牵拉使牵引力到达患处 并使其复位固定的方法 此法对患肢基本无损伤 痛苦少 无穿针感染之危险 多用小儿股骨干骨折 小儿轻度关节挛缩症 老年股骨转子间骨折及肱骨外科颈骨折等 下肢牵引 101 骨牵引是利用骨圆针或牵引钳穿过骨质 使牵引力直接通过骨骼而抵达损伤部位起到复位固定的作用 其可以承受较大的牵引重量 阻力较小 从而有效地克服肌肉紧张 纠正骨折重叠或关节脱位造成的畸形 常用骨牵引 颅骨牵引 尺骨鹰嘴牵引 股骨髁上牵引 胫骨结节牵引 跟骨牵引 102 颅骨牵引 股骨髁上牵引 103 尺骨鹰嘴牵引 跟骨牵引 104 布托牵引系用厚布或皮革按局部体形制成各种兜托 托住患部 再用牵引绳通过滑轮连接兜托和重量进行牵引 常用的有以下几种 1 颌枕带牵引 2 骨盆悬吊牵引 3 骨盆牵引带牵引 105 骨盆悬吊牵引 颌枕带牵引 106 石膏固定最大优点是其良好的塑形性能 主要依据三点固定原理来控制骨折的移位趋势 而三点作用力则是通过整个石膏塑形产生 常用石膏绷带种类有石膏托 石膏夹板 石膏管型 躯干石膏等 外固定器固定应用骨圆针或螺纹针穿入骨折远近两端骨干上 外用固定器材或支具辅助使骨折复位并固定 称为外固定器固定 外固定器的类型临床常用的有单边架 双边架 三角形架 半圆形架 环形架 梯形架 平衡固定牵引架及组合式固定架等 根据骨折类型选用 107 108 内固定 内固定术是指采用切开或闭合复位的方法整复骨折后 使用内固定器材如金属螺钉 钢板 髓内针 钢丝等固定骨折端的方法 临床有两种方法 1 开放复位内固定术 即切开复位后置入内固定物 2 闭合复位内固定术 即在X线透视下 手法复位或针拨复位后 闭合将钢针等内固定物插入加以固定 内固定学会 AO 四项基本原则 1 骨折端的解剖复位 特别是关节内骨折 2 为满足局部生物力学组要而设计的坚强的内固定 3 无创外壳操作技术的应用 保护骨和软组织血运 4 肌肉及骨折邻近关节早期 主动 无痛的活动 防止骨折病的发生 109 接骨板螺丝钉髓内钉等 110 股骨远端锁定钢板 胫骨近端锁定钢板 普通加压钢板 111 全髋关节置换 胫腓骨骨折 112 第十节骨折的功能锻炼 113 第十节骨折的功能锻炼 功能锻炼是骨折治疗的重要阶段 是防止发生并发症和及早恢复功能的重要保证 动静结合主动与被动运动相结合循序渐进功能锻炼分类 114 第十节骨折的功能锻炼 115 第十节骨折的功能锻炼 功能锻炼分为自主活动和被动运动自主活动份四个阶段外伤性炎症恢复期 伤后1 2周之内 骨痂形成期 伤后3 4周之内 骨痂成熟期 伤后5 6周之内 临床愈合期 伤后7 10周之内 被动运动常用的两种形式按摩舒筋 116 第十一节骨折的辩证用药 117 内治法 人体是一个有机统一的整体 机体遭受损伤 则其正常活动肯定受到影响 从而导致内在气血 营卫 脏腑 经络功能失调 正如明代薛己著 正体类要 序文中所指出的 肢体损于外 则气血伤于内 营卫有所不贯 脏腑由之不和 体遭受损伤 外伤导致内损 经脉受损 气机失调 血不循经 溢于脉外 离经之血瘀滞于肌肤腠理 不通则痛 故须疏通气血 临床上一 以四诊八纲为依据 三期辨证 早 中 后三期 为基础 应根据患者的具体情况采用先攻后补 攻补兼施或先补后攻等进行论治 118 损伤初期 损伤初期 一般在伤后2周内 宜采用 攻 法 但血与气二者是相互联系的 有着不可分割的关系 所以在治疗时必须治血与理气兼顾 1 攻下逐瘀法 适用于骨折损伤早期蓄瘀 大便不通 腹胀拒按 苔黄 脉洪大而数的体实患者 常用方剂有核桃承气汤 大成汤 鸡鸣散加减等 2 行气消瘀法 适用骨折初期于气滞血瘀 局部肿痛 无里实热证 或宿伤而有瘀血内结及有某种禁忌而不能猛攻急下者 1 以祛瘀为主的桃红四物汤 复元活血汤等 2 以行气为主的复元通气散 3 行气与消瘀并重的膈下逐瘀汤 顺气活血汤等 119 损伤初期 3 清热凉血法 适用于损伤引起的错经妄行 创伤感染 火毒内攻 热邪蕴结或壅聚成毒等证 1 清热解毒方剂有黄连解毒汤 五味消毒饮等 2 清营凉血法的方剂以寒凉药物为主 可选清营汤 3 凉血止血方剂有十灰散 小蓟饮子等 4 补气摄血法 适用骨折创伤失血较多 面色苍白 四肢发凉 冷汗自出 脉细数无力或芤 失血后气血虚衰 亡阴亡阳只危象 常用方剂独参汤 120 损伤中期 损伤中期在损伤后3 4周期间 局部肿胀基本消退 疼痛逐渐消失 瘀未尽去 筋骨未连接 故宜采用 和 法 以和营生新 续筋接骨 1 和营止痛法适用于损伤后 虽经消 下等法治疗 但气滞血瘀 肿痛仍未尽除 常用方剂有和营止痛汤 2 接骨续筋法适用于损伤中期 骨位已正 筋已理顺 筋骨已有连接但未坚实 筋不能续 本法主要采用接骨续筋药 佐以活血祛瘀药 常用方剂有续骨活血汤 接骨丹等 3 舒筋活络法适用于损伤中期瘀血凝滞 筋膜粘连 或兼有风湿 筋络发生挛缩 强直 关节屈伸不利者 常用方剂有舒筋活血汤 舒筋汤等 121 损伤后期 损伤后期为损伤4周以后 由于气血耗损 往往出现虚证 宜采用温经通络的方法 故后期应采用 补 温 法 1 补气养血法适用于骨折中后期 调节机体脏腑的气血功能 促进骨折部位骨痂的生成改建 1 补气为主的四君子汤 2 补血为主的四物汤 3 气血双补的八珍汤 归脾汤 2 补养脾胃法适用于损伤后期 耗伤正气 气血亏损 脏腑功能失调 或长期卧床缺少活动 而导致脾胃气虚 运化失职 饮食不消 四肢疲乏无力 肌肉萎缩 脉象虚弱无力等 常用方剂有健脾养胃汤 参苓白术散等 122 损伤后期 3 补益肝肾法适应于损伤后期 年老体虚 筋骨痿弱 肢体关节屈伸不利 骨折迟缓愈合 骨质疏松等肝肾亏虚者 肝主筋 肾主骨 主腰脚 常用的方剂有壮筋养血汤 补肾壮筋汤等 4 温经通络法适用于损伤后期气血运行不畅 或因阳气不足 腠理空虚 风寒湿邪乘虚侵袭经络 或因筋骨损伤日久失治 气血凝滞 风寒湿邪滞留者 血气喜温而恶寒 寒则涩而不流 温则流行畅利 常用方剂有麻桂温经汤 123 外治法 损伤外治法是指对损伤局部进行治疗的方法 在骨伤科治疗中占有重要的地位 外用药物是外治法的主要方法之一 骨伤科外用药物是指应用于伤患处局部的药物 常用外用药 一 敷贴药药膏 膏药 药散 二 熏洗药 三 热熨药 四 搽擦药 124 1 药膏 又称软药 将药碾成细末 然后选加饴糖 蜜 油 水 鲜草药汁 酒 醋或医用凡士林等 调匀如厚糊状 涂敷患处 对于有创面者 采用药物与油类熬炼或拌匀制成的药膏 因其柔软 并有滋润创面的作用 药膏的种类 消瘀退肿止痛类 如消瘀止痛药膏 双柏油膏 等 舒筋活血类 如舒筋活络药膏 接骨续筋类 如接骨散 接骨续筋膏等 温经通络类 如温经通络药膏 清热解毒类 如金黄膏 四黄膏 生肌拔毒长肉类 如生肌膏 红油膏等 活血化瘀膏 125 2 膏药古称为 薄贴 是将药物碾成细末配合香油 黄丹或蜂蜡等基质炼制而成 是中医外科常用药物中的一种特有剂型 适用于治疗各种疾患 用于治疗损伤 可强骨壮筋 舒筋活络 用于治疗寒湿 可祛风 散寒 除湿 用于溃疡伤口 可祛腐拔毒 一般较多应用于伤筋 骨折的后期 若新伤初期无明显肿胀者 也可直接应用 常见膏药有狗皮膏 活血止痛膏 3 药散又称 掺药 是将药物碾成极细的粉末 使用时可直接掺在伤口上或加在敷药上 具有止血收口 祛腐拔毒 生肌长肌 温筋散寒 活血止痛的作用 常用的有九一丹 七三丹 生肌八宝丹 四生散等 1