食管憩室

食管憩室,定义,食管壁的一层或全层从食管腔内向外突出，形成与食管腔相通的囊状突起。,按发生机制分类,膨出型 囊壁缺乏正常食管肌层（假性）。牵出型 囊壁由食管壁全层构成（真性）。,按好发部位分类,1、咽食管憩室： 发生于咽食管交界处，为膨出型憩室。2、食管中段憩室： 多位于气管分界水平之中段食管，常因纵隔食管周围组织慢性炎症粘连及瘢痕组织的收缩牵引所致，为牵出型憩室。3、膈上憩室：多发生在膈上510cm食管右侧，其形成可能与食管下段有功能性或机械性梗阻而使食管腔内压力增加，使食管黏膜经食管肌层薄弱区突出有关，为膨出型憩室,流行病学,1、1877年Zenker提出咽食管憩室(Zenker憩室) 是食管腔内的力作用于这一狭窄段的结果；2、食管憩室相对少见，发生率0.01%-0.11%；3、国外以咽食管憩室多见，食管中段憩室仅占15%左右，膈上憩室更为罕见；4、亚卅为低发区，我国以中段憩室居多，本病好发于成年人，男性发病率是女性的3倍。,病因学,1.解剖上的薄弱区域因素 咽下缩肌与环咽肌之间的三角区，也称为Killian或Lennier一Hacker区。2.肌肉运动不协调。3.炎性粘连、瘢痕收缩等因素形成牵引性憩室。4.先天性发育不良和食管运动功能障碍，膈上食管憩室常与失弛缓症、弥漫性痉挛、膈疝、食管炎并存。,临床症状,炎症及潴留食物造成一系列临床症状。I期: 憩室小,病人仅有咽部异物感。II期: 憩室增大,口腔内突然排除所吃饮食吞咽时咽部气过水声。III期: 憩室增大开口水平位,产生高位食管梗阻伴食管返流。,诊断,X线钡餐: 憩室呈圆形、椭圆或梨形，位于食管边缘，有较细的颈部。立位见囊内钡剂、空气和液体层，憩室囊廓不规则应注意恶变。食管镜： 一般不需要，疑恶变时进行，操作时注意防止囊壁穿孔。,鉴别诊断,1.化脓性食管炎 异物所致机械损伤最为常见；2.食管结核 一般多有其他器官结核的先驱症状，特别是肺结核；3.真菌性食管炎 常见症状是吞咽疼痛吞咽困难、上腹不适胸骨后疼痛和烧灼感。重者胸骨后呈刀割样绞痛可放射至背部酷似心绞痛；4.病毒性食管炎 常同时有鼻唇部疱疹。主要症状为吞咽疼痛；,合并症,肺部并发症 误吸-肺炎、肺脓肿、支扩。出血及穿孔 食管镜检查应慎重。癌变 发生率0.5%-1%。炎症和溃疡 食物淤积。食管裂孔疝 致病因素。胃食管返流 两者有因果关系。,外科治疗,手术适应征,憩室颈部狭窄，本身不能排空。憩室有明显的炎症或感染。憩室很大，并呈悬垂状而使食管移位者。憩室逐渐增大，X线发现憩室内有食物残渣量较多者，不论有无症状。在手术治疗食管其他伴发疾患时。,术前准备,因长期吞咽困难者，应纠正全身营养状。因误吸而发生肺炎，应控制感染。手术前2天，进流质饮食。麻醉前，排空憩室内容物，以防误吸。术前下胃管。,咽食管憩室治疗,咽食管憩室的病情多为进行性的，非手术的保守疗法均无效，因此诊断明确后应在出现合并症前尽快择期手术。,单纯环咽肌切开,适应症：直径小，基底宽切口：左胸锁乳突肌前缘8CM斜切口（80%憩室偏向左侧）显露憩室：避免损伤喉返N切断环咽肌：食管上段黏膜膨出说明局部梗阻已解除,I期咽食管憩室切除术,切口：同上显露憩室：彻底解剖至憩室颈部。切除憩室：彻底切除(食管纵轴)同时避免过多切除食管黏膜以防狭窄。憩室的切除和食管缝合同步进行。Auto stapler 的应用。,主要并发症,手术死亡率: 0.8%-1.2%。瘘管: 3.6%。喉返N损伤: 1.8%-3.2%。复发: 3.6%-4%。切口感染: 1.8%。,食管中段憩室,先天性憩室 查体发现。牵引性憩室 主要类型 容积不大直径 1-2cm。膨出性憩室 与Zenker憩室的临床症状相似。症状：常无症状，炎性水肿，咽下哽咽感或胸骨后、背部疼痛感。,食管中段憩室治疗,1、食管中段憩室一般无需任何治疗2、保守治疗（并发食管炎、憩室炎）：H2受体、质子泵型拮抗药、口服抗生素、铝碳酸镁咀嚼片3、手术治疗：周围炎导致穿孔脓肿或瘘管形成4、内镜下放置自膨式金属支架,憩室粘膜内翻缝合术,适用于容积较小未合并憩室炎的牵出型憩室。将憩室推向食管腔用丝线将外面肌层缝合。,食管中段憩室切除,左后外切口解剖显露憩室切除憩室(沿食管纵轴)间断缝合黏膜及肌层胸膜包盖,食管气管瘘修补,解剖食管气管间瘘管。切断并结扎瘘管,过长部分切除。胸膜包盖瘘管残端。,膈上食管憩室,多为膨出型。形圆常见于膈上5-10cm。约50%伴有食管运动功能失调。男女之比2:1。,膈上憩室,病因: 与食管运动功能失调有关。合并症: 食管裂孔疝。 弥漫性食管痉挛。 贲门失弛缓。 食管炎。 膈肌膨升。 食管癌。,临床症状,由潜在的食管疾病引起的症状吞咽困难、反流、呕吐和误吸。由食物潴留并腐败引起的症状口臭、味觉差、胃食管反流。胸骨后或上腹部疼痛,诊断,X线钡餐为主要手段。内镜检查有无炎症、溃疡、憩室癌和食管的梗阻程度。食管测压有助于确定实施肌层切开术的长度。食管24小时PH测定决定是否需同时行抗反流手术。,治疗,食管肌层切开术食管憩室切除术合并症的手术治疗,手术方法,左后外切口第