燃气经营许可证申请表

1 燃气经营许可证申请表燃气经营许可证申请表 企业名称 盖章 填表日期 年 月 日 汕头市住房和城乡建设局制汕头市住房和城乡建设局制 2 一 基一 基 本本 情情 况况 企 业 名 称 注 册 地 址邮 政 编 码 成 立 时 间营业执照注册号 联 系 电 话传 真 企 业 网 址电 子 邮 箱 法 定 代 表 人 主 要 负 责 人 安 全 负 责 人 技 术 负 责 人 职 务职 称 企业注册资本 万元 企业类型 国有 民营 港澳台商投资 外商投资 集体 中外合资 合作 经营范围 供气区域 服务电话抢 险 电 话 企业简介 3 二 股东以及股权结构登记表二 股东以及股权结构登记表 序号企业股东名称股份所占比例 4 三 从业人员状况登记表三 从业人员状况登记表 从业人员 总数 管理人员 类别层级数量 名 备 注 硕士以上 大学本科 大学专科 学历教育 合计 高级 中级 初级 专业技术人员 合计 注册安全工程师 注册高级安全主任 注册中级安全主任 注册初级安全主任 安全员 安全管理人员 合计 管道巡检工 安检员 灌装工 送气工 电工 抢险人员 客服人员 运行或服务人员 合计 5 主要安全 技术管理人员状况主要安全 技术管理人员状况 姓名身份证号码职务任职资格证书编号发证机关 6 四 燃气抢险设施登记表四 燃气抢险设施登记表 抢险队名称 负责人电话 抢险队人数抢险车辆 辆 燃气抢险点一览表燃气抢险点一览表 序号序号名称名称地址地址电话电话 燃气抢险设备一览表燃气抢险设备一览表 序号序号名称名称规格型号规格型号数量数量 7 五 燃气设施登记表五 燃气设施登记表 设施名称数量 座 备注 人工煤气生产厂 储配站 门站 气化站 混气站 加气站 灌装站 供应站 调压站 管道气营业点 燃气设施情况 燃气设施一览表燃气设施一览表 序号序号名称名称地址地址设施类别设施类别 8 六 燃气接收站 储配站 汽车加气站登记表六 燃气接收站 储配站 汽车加气站登记表 设施名称 设施地址 主要负责人安全负责人 联系电话传 真 营业执照注册号消防验收文号 竣工验收日期 年 月 日工程造价 用地种类占地面积 平方米 安装形式储罐数量 储罐资料 储罐总容积 立方米单罐最大容积 立方米 项目 名称 型号数量 台 备用数 台 罐装设备 烃泵 压缩机 危运 IC 卡系统 视频监控系统 主要设备 姓名年龄岗位岗位技能证书及编号发证机关 人员 配备 情况 9 七 瓶装燃气供应站登记表七 瓶装燃气供应站登记表 供应站名称 供应站地址 主要负责人安全负责人 联系电话传 真 营业执照 注册号 消防验收文号 供应站等级占地面积 平方米 场所产权人 租赁合同 备案号 姓名年龄岗位岗位技能证书及编号发证机关 人员 配备 情况 10 八 企业申报材料目录八 企业申报材料目录 序号序号材料名称材料名称页数页数备注备注 11 企业法定 代表人声明 本人 法定代表人 身份 证号码 郑重声明 此次填报的 燃气经营许可证申请表 及其他申 报材料的数据 内容是真实的 如有虚假 本人及本企业愿接受燃气 行政主管部门及其他有关部门