研究生肿瘤放疗治疗学

肿瘤放射治疗学总论,南昌大学第一临床学院熊建萍,肿瘤治疗总体概况(WHO资料),45%的肿瘤可以得到控制,55%的肿瘤患者未治愈,局部未控为主要死亡原因的肿瘤 (美国)肿瘤 死亡人数 死于局部失控 % CNS 12600 1197095 前列腺 38000 23180 61 子宫颈 4600 276060 子宫体 5600 348159 食管 10400 613659 膀胱 40600 572454 头颈部 19650 805641 乳腺 46300 648214 肺 153000 1683011,局部治疗失败和远处转移的关系 远处转移发生率（%） 肿瘤部位 期别 病例数 局部控制 局部未控 乳腺 III 1175 912 2036 肺 T1-3N0 108 1724 6790 头颈部 IIV9866 329 1741 前列腺 A2C 2936 2441 4477 妇科 IIII3491 430 4690 直肠 B1C3 306 332 5093 肉瘤 III 828 2547 5671,肿瘤局部控制的重要性,局部未控是一些肿瘤的致死原因！ 提高局部控制率有助于降低肿瘤远处转移！ 提高局部控制率有助于提高生存率！放射治疗在肿瘤的局部治疗中发挥重要作用,放射治疗实施的流程,合格的放射治疗科医生最基本的要求,1. 什么样的病人适合做放射治疗 放射治疗的适应证是什么？2. 预期要取得的治疗结果 放射治疗的目的是什么？3. 要照射哪些部位 如何设计治疗靶区？4. 使用何种机器、如何照射 使用何种治疗技术？5. 根据治疗目的如何选择治疗剂量 治疗剂量是多少？,放射治疗的适应证与禁忌证 放射治疗的种类 放射治疗方法 放射治疗实施过程中的临床问题 放射反应与放射损伤 放射治疗与化学治疗的并用,放射治疗的适应证与禁忌证 放射治疗的种类 放射治疗方法 放射治疗实施过程中的临床问题 放射反应与放射损伤 放射治疗与化学治疗的并用,放射治疗的适应证,（一） 针对肿瘤的放射治疗 （二） 肿瘤局部切除术后器官完整性 和功能保全的治疗 （三） 放射治疗与根治手术的综合治疗 （四） 姑息治疗 （五） 某些良性病变的治疗,（一）根据肿瘤组织对射线的敏感 程度不同，分成四类：,1.高敏感肿瘤 恶性淋巴瘤、睾丸精原 细胞瘤、小细胞肺癌等。2.中敏感肿瘤 头颈部鳞状细胞癌、食管鳞状细胞 癌、肺鳞状细胞癌、皮肤癌、乳腺癌、移行 细胞癌等。3.低敏感肿瘤 胃肠道的腺癌、胰腺癌、前列腺癌 等。4. 不敏感肿瘤 绝大多数来源于间叶组织的肉瘤。,（二） 肿瘤局部切除术后器官完整性 和功能保全的治疗,较新的，非常活跃的领域，放射治疗在取得根治性疗效的同时，保留了器官的完整性和功能。包括：乳腺癌、软组织肉瘤、直肠癌、膀胱癌等。,（三） 放射治疗与根治手术的综合治疗,预防和降低局部和区域淋巴结的复发，提高局部控制率，延长生存期。关键是要精确确定复发的高危因素，要有充分的辅助治疗理由，只有在适应证选择恰当时，才能明确地提高局部和区域的控制率，提高生存率。 包括：乳腺癌、直肠癌、头颈部癌和各部位切缘阳性的肿瘤。,（四） 姑息治疗,不增加治疗副作用的前提下达到止痛、减轻症状、提高生活质量的目的，许多病人仍可以带瘤生存很长时间。,（五） 某些良性病变的治疗,如血管瘤、瘢痕疙瘩等病变采用放射治疗或放射治疗与手术结合的方法都可以取得较好的疗效。,放射治疗的禁忌证,（一） 全身情况（二） 肿瘤情况（三） 放射治疗情况,（一） 全身情况,1. 心、肝、肾等重要脏器功能严重损害时；2. 严重的全身感染、败血症、脓毒血症未控者；3. 治疗前血红蛋白低于80g/L，白细胞低于3.0109/L没得到纠正者；4. 癌症晚期合并贫血、消瘦，处于恶病质状态者。,（二） 肿瘤情况,1. 肿瘤晚期已出现广泛转移，而且该肿瘤对射线不敏感，放射治疗不能改善症状者；2. 肿瘤所在脏器有穿孔时；3. 凡属放射不敏感的肿瘤应视为相对禁忌证。,（三） 放射治疗情况,过去曾做过放射治疗，皮肤或局部组织器官受到严重损害，不允许再行放射治疗者。,放射治疗的适应证与禁忌证 放射治疗的种类 放射治疗方法 放射治疗实施过程中的临床问题 放射反应与放射损伤 放射治疗与化学治疗的并用,一、根治性放射治疗,给予肿瘤致死剂量的照射使病变在治疗区域内永久消除，达到临床治愈的效果。 条件：一般状况较好、肿瘤不能太大并无远处脏器转移、病理类型属于对射线敏感或中度敏感的肿瘤。照射野:全部的原发病灶以及预防治疗的区域要求：对正常组织和器官所造成的损伤最小。,二、姑息性放射治疗,姑息性放射治疗是对病期较晚，临床治愈较困难的病人，为了减轻痛苦，缓解症状，延长生存期而进行的一种治疗。目的：无症状地延长病人的生命；缓解症状，减轻痛苦，暂时抑制肿瘤生长；通过简单的治疗减轻病人的心理负担。要求：不可增加痛苦,三、术前放射治疗,1. 术前放射治疗的作用 降期，争取手术机会2. 术前放射治疗的适应证 肿瘤大，不能直接手术3 .术前放射治疗的剂量 3040Gy/34周。 4. 术前放射治疗到手术治疗的时间间隔 24周 5. 包括：头颈部癌、食管癌、肺癌、直肠癌、巨大肾母细胞瘤等,四、术中放射治疗,手术中对准肿瘤病灶一次性大剂量的照射方法。 包括胃癌、胰腺癌、前列腺癌和骨肉瘤等 。,手术中放射治疗,五、术后放射治疗,1. 适应证；切缘为阳性、转移淋巴结清扫不彻底；复发高危；局部肿瘤切除手术后。 2. 术后一个月开始进行，由于手术后局部组织对放射线的耐受性较差，尽量采用小野照射，最好是手术中放置的银夹标记进行定位。对于保留器官和功能的局部肿瘤切除手术后的放射治疗与根治性放射治疗相同。,放射治疗的适应证与禁忌证 放射治疗的种类 放射治疗方法 放射治疗实施过程中的临床问题 放射反应与放射损伤 放射治疗与化学治疗的并用,一、远距离放射治疗,（一） 概念（二） 源皮距放射治疗技术（三） 等中心放射治疗技术（四） 旋转放射治疗技术（五） 三维适形调强放射治疗,外照射：最常用的方式,（一） 概念,指放射源发出的射线通过体外某一固定距离的空间，并经过人体正常组织及邻近器官照射到人体的某一病变部位的放射治疗方式，又称外照射(External Beam Radiotherapy)。,（二） 源皮距放射治疗技术,将放射源到皮肤的距离固定，不论机头在任何位置，在标准源皮距下，将治疗机的等中心放在患者的皮肤上(A点)，而肿瘤或靶区中心T放在放射源s和皮肤入射点A连线的延长线上，肿瘤中心在照射野中心轴上。,（三） 等中心放射治疗技术,将治疗机的等中心(A点)置于肿瘤或靶区中心T上，无论机架旋转至任何角度射线中心轴都能正对靶中心。其特点是，只要等中心在肿瘤或靶区中心T上，无论机架转角的准确性以及患者体位的误差，都能保证照射野中心轴通过肿瘤或靶区中心。,源皮距（SSD）与源轴距（SAD）放射治疗技术的区别,（四） 旋转放射治疗技术,旋转放射治疗技术(Rotational Therapy，ROT)是等中心治疗技术的特例，是以肿瘤或靶区中心为旋转中心，放射源连续围绕病人移动进行照射的治疗技术，可看作是无数个固定角度等中心野的照射。如果只是部分旋转则称为弧形照射（Arc Therapy）。对靠近身体中轴的病变如直肠癌、子宫颈癌和前列腺癌都可以采用旋转照射。,（五） 三维适形调强放射治疗,具有以下优势：由于可以更好地保护正常组织和器官，从而提高了靶区剂量；对于位于解剖结构复杂、离关键器官近(例如颅内、头颈部和脊髓旁)的形状不规则肿瘤的治疗可减少放射治疗合并症的发生，改善放射治疗后患者的生存质量；进行大剂量少分割照射，缩短治疗时间，提高肿瘤的控制率。三维适形放射治疗已经逐步成为放射治疗的常规。,NSCLC 放疗中总疗程时间和疗效的关系,每延长放疗疗程一周, 局控率下降9%每缩短放疗疗程一周, 局控率提高9%,放射总疗程（天）,局控率,Time,Survival,Fowler JF. Int J Radiation Biol Oncology Phys. 2000;46:516-17.Cox JD, Pajak TF, Asbell S, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1993;27:493-498.,RTOG NSCLC 69.6 Gy: Survival 2增敏作用（sensitization）0+11, 真正的增敏剂（像硝基咪唑类MISO）拮抗剂（antagonistic）0+1 1,放射防护剂（像巯基类WR2721）,（四） 保护正常组织,有效的化学治疗可以缩小肿瘤，消除亚临床病灶，因此可以缩小放射治疗的照射范围，减少周围正常组织的照射体积，增加肿瘤的放射治疗剂量。,三、常用的化学治疗药物,四、临床应用,放射治疗和化学治疗的综合治疗并不是两种治疗方法的简单并用。提高疗效与减轻毒性-金标准分为：诱导化学治疗（induction or neoadjuvant）、同步化学治疗（concurrent or concomitant）、辅助化学治疗（adjuvant）3种。,诱导化学治疗,目的：治疗全身的潜在病变和原发肿瘤，可以减少肿瘤细胞的数量，使存活的乏氧细胞再氧合，提高放射治疗的敏感性，肿瘤缩小后又可以使用较小的照射野，减少正常组织的损伤。,同步化放疗,在作用于全身病变的同时，其最大的优势在于加强了放射治疗对原发肿瘤的治疗作用。同步治疗缩短了总疗程，减少了肿瘤细胞在放射治疗过程中的加速再增殖，减少了抗辐射肿瘤细胞亚群的出现，肿瘤杀灭效应较强。注意毒副反应,辅助化学治疗,主要目的是根除全身的病变，对原发肿瘤的控制也有一定的作用。,各种治疗方法的特点,Survival Comparison between Sequential and Concurrent Chemoradiation (H. Choy, 2003),P 0.05 (Kruskal-Wallis Test),Long Term Survival Comparison between Sequential and Concurrent Chemoradiation Therapy (H. Choy, 200