PCI患者的他汀治疗策略.ppt

介入治疗中的他汀应用 目录 介入治疗的发展与现状介入治疗中的他汀干预他汀干预的积极意义他汀干预的安全考量应激状态下的肝功能药物的相互作用 健康者 有心血管疾病史 有急性心梗史 有卒中史 Peetersetal EurHeartJ2002 23 458 66AnalysisofdatafromtheFraminghamHeartStudy 60岁以上男性平均预期寿命 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 9 2年 7 4年 12年 预期寿命 年 发生第一次动脉粥样血栓形成事件后预期寿命将缩短8 12年 6 5年 0 2 4 6 8 10 12 14 首发心梗 外周动脉疾病 5 5年 8 9年 9 2年 再发心梗 继发脑卒中 继脑发卒中 再发心梗 平均寿命 年 年数 第二次动脉粥样血栓形成事件发生后进一步缩短预期寿命 Peetersetal EurHeartJ2002 23 458 66AnalysisofdatafromtheFraminghamHeartStudy 稳定性心绞痛患者中斑块破裂的发生高达30 Gruzentig 介入时代的开启历程 1929年 WernerForssmann首次在人体进行心导管检查1958年 Dr Sones进行了第一次意外的非选择性的冠脉造影1967年 MelvinP Judkins发明了以其名字命名的Judkins冠状动脉造影技术1978年Gruzintig进行了首例球囊成形术 处理前降支近段狭窄 开创了冠心病治疗的新纪元 MelvinP Judkins WernerForssmann 介入治疗已成为ACS治疗的重要手段 我国近十年来PCI术显著增加 目录 介入治疗的发展与现状介入治疗中的他汀干预他汀干预的积极意义他汀干预的安全考量应激状态下的肝功能药物的相互作用 稳定性心绞痛患者中可能存在多个不稳定斑块 IntJCardiol 2005 102 2 201 6 在稳定性心绞痛患者中 约1 3的患者冠脉中存在多个易损斑块 易损斑块的出现具有累积效应 一个易损斑块的出现意味着可能会出现更多的易损斑块 影像学检查提示 ACS患者有多个不稳定斑块 典型的多个不稳定斑块受累血管为左前降支的堵塞部分 A 箭头所指为管腔 IVUS在 B 和 C 发现2个破裂斑块 Rioufoletal Circulation2002 06 804 8 血管造影 IVUS 对冠状动脉粥样硬化的共识 ACS患者常存在多个不稳定斑块或 易损 斑块 炎症也是广泛存在的不稳定斑块或 易损 斑块通常不会发生在 严重 的狭窄部位 局部治疗 PCI CABG 可改善症状 缓解心绞痛 但只能针对单一重度管腔狭窄 同一冠脉或不同冠脉常常还会有其它不稳定斑块因此 除了血管重建术外 还需进行全身 系统治疗 他汀 以稳定斑块 预防MI 卒中 减少再次PCI CABG 并延长生命 COURAGE研究证实药物治疗在稳定性冠心病治疗中的基石地位 HR1 05 未经校正 0 87 1 27 P 0 62 BodenWEetal NEnglJMed 2007 356 总死亡率与心梗 例数 风险药物治疗1138101795983463840819230PCI1149101395283363741720035 无事件生存 0 2 4 7 0 0 5 0 6 0 7 0 8 1 0 0 9 年 6 5 3 1 血脂目标LDL C 60 85mg dl 辛伐他汀 依折麦布 HDL C 40mg dlTG 150mg dl PCI术前他汀治疗是生存率的一个独立预测因子 6 monthmortalityofpatientspretreatedwithstatins n 1337 vsthosenotstatinspretreated n 3715 atthetimeofPCI ChanAW etal Circulation2002 105 6 691 6 他汀治疗提高血管手术后的生存率 DurazzoAE etal JVascSurg2004 39 5 967 75 100名血管术后 30天的患者 随机接受阿托伐他汀20mg或安慰剂治疗6个月 主要终点心血管死亡 非致命性心肌梗死 缺血性卒中 不稳定心绞痛 他汀治疗提高血管手术后的长期生存率 0 20 40 60 80 100 1 00 75 50 25 0 时间 月 生存率 他汀 他汀 WardRP etal IntJCard2005 104 3 264 8 446例连续infrainguinal旁路手术的回顾性分析 P 0 004 PCI术前 术后他汀治疗获益的机制 针对动脉粥样硬化病变治疗 斑块稳定和消退心脏和血管整体干预 改善心功能和血管内皮功能易损患者干预 预防心脏猝死 ACS治疗中他汀快速起效及获益的潜在作用机制 改善内皮细胞的完整性和血运减少斑块基质降解减少斑块炎症降低血小板聚集和血栓形成减少再灌注损伤 目录 介入治疗的地位与局限介入治疗中的他汀干预他汀干预的积极意义他汀干预的安全考量应激状态下的肝功能药物的相互作用 他汀诱导肝酶异常的原因 他汀相关肝酶异常的原因不明 常规剂量时发生率并不总是高于安慰剂组 转氨酶升高可能为脂质下降 血液 肝细胞 的药动学效应 肝酶升高 他汀剂量 老年性别并存疾病 包括肝病 联合用药饮酒他汀的种类 他汀相关肝酶异常的转归 减量 停药 肝酶多能恢复正常 即使不调整剂量 70 仍可自行下降 一过性肝酶异常 肝酶增高者继用他汀 亦无肝衰竭的报道 使用大剂量他汀 无证据表明与明显肝损伤及肝衰竭有关 他汀相关肝酶异常 他汀相关转氨酶异常的处理 合并严重肝损伤和肝功能不全症象者不管转氨酶高低及其成因 均应立即停药并转肝病科处理他汀所致无症状性孤立性转氨酶增高者轻度增加 无需停药半月内连续两次 3xULN 减量或换药其他原因所致肝酶异常或慢性活动性肝病可继用他汀联合使用保肝药物有助于医患沟通和减少医疗纠纷 肝脏安全性检查 基线检查 开始治疗前复查 开始治疗后12周或剂量增加后12周 没有科学依据支持长期监测的必要性 因为肝酶监测并不能提供临床益处 反而有可能造成不适当的停药并增加费用 AmJCardiol2006 97 suppl 77C 81CAmJCardiol2006 97 suppl 89C 94C 他汀治疗过程中的监测 国外 开始药物治疗时血脂 安全性检查 肌酶 肝酶等 达标 安全 未达标 6 12月复查 调整剂量 达标 安全 4 8周复查 6 12月复查 中国成人血脂异常防治指南 2006修订版草案 他汀治疗过程中的监测 中国 他汀肝脏安全性的评价 目前市场上的他汀 总体是安全的 且耐受性良好 综合已有证据 支持他汀是对肝脏安全的药物ALT升高 起始或中等剂量的发生率 1 高剂量80mg d 3 转氨酶异常与临床肝病发生率增高不具有相关性他汀相关的孤立转氨酶升高 不代表明显肝损害或肝功能不全从预防心脑血管死亡的获益来看 使用他汀获益更多 在临床中需充分使用他汀 无需过分关注肝毒性相对而言 瑞舒伐他汀的肝脏安全性更好 瑞舒伐他汀治疗 肝脏影响小 连续检测2次升高 正常上限的3倍 BrewerHB AmJCardiol2003 92 Suppl 23K 29K 氟伐他汀 20 40 80mg 瑞舒伐他汀 10 20mg 洛伐他汀 20 40 80mg 阿托伐他汀 10 20 40 80mg 辛伐他汀 40 80mg 0 0 0 5 1 0 1 5 2 0 2 5 3 0 20 30 40 50 60 70 LDL C的降低 ALT 正常上限 倍 ALT 正常上限3倍 LDL C降低的百分比幅度 1 BrewerHB AmJCardiol2003 92 Suppl 23K 29K2 ShepherdJetal AmJCardiol2004 94 882 888 瑞舒伐他汀的肝脏安全性 虽然肝转氨酶升高不常见 但被认为是他汀类药物治疗的并发症之一临床试验中10 40mg瑞舒伐他汀引起的血清转氨酶 显著性升高的发生率很低 0 2 与目前已上市的其他他汀类药物中所观察到的发生率相似1 2 在2个连续场合发生ALT 3xULN 目录 介入治疗的发展与现状介入治疗中的他汀干预他汀干预的积极意义他汀干预的安全考量应激状态下的肝功能药物的相互作用 药物安全性至关重要 在美国每年发生超过200万例严重的药物副反应 ADRs 每年有10万人死于药物副反应ADRs是第4位的死因超过呼吸系统疾病 糖尿病 艾滋病和交通事故在医院中的ADRs 其中3 5 原因为药物相互作用 是可以预防的 LazarouJetal JAMA1998 279 15 1200 1205 GurwitzJHetal AmJMed2000 109 2 87 94 PROSPERStudyGroup Lancet 2002 360 1623 30 多种药物合用临床常见且不可避免 患者数 药物治疗数 0 100 200 300 400 500 600 700 安慰剂 n 2913 普伐他汀 n 2891 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16 0 平均伴随药物治疗数 3 6最大伴随药物治疗数 安慰剂 14普伐他汀 16 PROSPER研究中合并药物数 合并多种心血管用药日渐增多 急性心肌梗塞出院患者中合并使用ACEI 阿司匹林 受体阻滞剂和降脂药情况的10年变迁 Spenceretal AmericanHeartJournal2005 150 4 838 842 正在应用药物数 发生相互作用比例 0 25 50 75 100 2 4 8 18 50 90 Williamsetal IrJMedSci 1999 Weidemanetal HospPharm 1998 33 835 840 联合用药产生药物间相互作用的机率 药物相互作用 药物相互作用是指两种或以上的药物同时或先后使用时 其吸收 分布或排泄受影响 发生可觉察的改变 出现期望的 无关紧要的或不利的作用 不利的药物相互作用 药物相互作用主要发生在药物代谢的过程中 多数药物需要进行代谢后 生产水溶性物质后 从肾脏排出部分药物被称为 前药 需经代谢后产生活性成份 发挥作用现有60 以上的药物是通过细胞色素P450酶代谢的细胞色素P450酶3A4是主要的同工酶多种药物通过同一酶代谢时 易产生相互作用 经细胞色素P450代谢的药物 PCI术后的药物治疗 PCI术后 抗栓治疗 其他药物治疗 ADPantagonists Nitrates BBs STATINS ACE I OTHERS Heparin ASA GPIIb IIIas 经皮冠状动脉介入治疗指南 2009 PCI术后二级预防药物治疗 抗血小板 抗凝治疗 阿司匹林 无过敏及出血风险增加的支架术后患者 阿司匹林100mg d 长期服用 I类推荐 证据水平B 氯吡格雷 置入DES者 无高危出血风险时75mg d至术后至少12个月 置入BMS者 75mg d至少1个月 最好12个月 出血风险增高者最少2周 I类推荐 证据水平B 所有接受PCI但未置入支架的STEMI患者 氯吡格雷应至少持续14d I类推荐 证据水平B 阿司匹林过敏或不能耐受者可用氯吡格雷替代 I类推荐 证据水平A 经皮冠状动脉介入治疗指南 2009 PCI术后二级预防药物治疗 抗高血压治疗 初始治疗使用 受体阻滞剂和 或 ACEI 必要时加用其他降压药物 以使血压达标 140 90mmHg 慢性肾病或糖尿病者应 130 80mmHg I类推荐 证据水平A 调脂治疗 使用他汀类药物达到以下目标 LDL C 2 60mmol L I类推荐 证据水平A 极高危患者 如ACS 糖尿病 LDL C 2 08mmol L IIa类推荐 证据水平A 糖尿病治疗 进行生活方式调整和药物治疗以使HbA1c 6 5 I类推荐 证据水平B 经皮冠状动脉介入治疗指南 2009 阿托伐他汀可减弱氯吡格雷的抗凝作用且呈剂量反应效应 阿托伐他汀 Lauetal Circulation2003 107 32 37 血小板凝集率 CREDO研究 氯吡格雷与CYP3A4他汀合用不良事件的风险大 Circulation2003 108 921 4 瑞舒伐他汀不经CYP4503A4途径代谢 美国血脂协会 NLA 2006专家建议指出 他汀类药物与CY