实验室计量认证申请书范本

示范文本 实验室资质认定实验室资质认定 申申 请请 书书 实验室名称 盖章 XXX工程中心实验室 主管部门名称 盖章 申 请 日 期 二 0 一一年 八月 三 日 国家认证认可监督管理委员会编制 填 表 须 知 1 用墨笔填写或计算机打印 字迹要清楚 2 填写页数不够时可用 A4 纸附页 但须连同正页编为第 页 共 页 3 主管部门 是指实验室的行业 行政主管部门 若无行业行 政主管部门的此项不填 4 本 申请书 所选 内划 5 本 申请书 须经实验室法定代表人或被授权人签名有效 6 本 申请书 适用与首次 复查和扩项评审的申请 1 实验室实验室概概况况 1 1 实验室名称 XXX 工程中心实验室 地 址 XXXX 梨花街 206 号 邮编 传真 E mail 负责人 李 XX 职务 主任 电话 55XXX 手机 139XXX 联络人 王 XX 职务 技术负责人 电话 56XXX 手机 139XXX 1 2 所属法人单位名称 若实验室是法人单位的此项不填 地址 邮编 传真 E mail 负责人 职务 电话 1 3 主管部门名称 若无主管部门的此项不填 地址 邮编 传真 E mail 负责人 职务 电话 1 4 实验室设施特点 固定 临时 可移动 多场所 1 5 法人类别 1 5 1 独立法人实验室 社团法人 事业法人 企业法人 其他 1 5 2 实验室所属法人 非独立法人实验室填此项 社团法人 事业法人 企业法人 其他 2 2 申申请请类类型型及及证证书书状状况况 2 1 计量认证 首次 扩项 复查 其他 2 2 计量认证 授权 首次 扩项 复查 其他 2 3 计量认证 验收 首次 扩项 复查 其他 2 4 获取证书情况 计量认证证书编号 证书有效截止日 授权证书编号 证书有效截止日 验收证书编号 证书有效截止日 3 3 申申请请资资质质认认定定的的专专业业类类别别 化化学学分分析析 试试验验 4 4 实实验验室室资资源源 4 1 实验室总人数 12 名 高级专业技术职称 2 名 占 17 中级专业技术职称 7 名 占 58 初级专业技术职称 3 名 占 25 其他 0 名 占 0 4 2 实验室资产情况 固定资产原值 60 万元 仪器设备总数 35 台 套 产权状况 自有 100 租用 合资 4 3 实验室总面积680 m2 检测室面积 540 m2 温恒面积 140 m2 户外检验场地面积 m2 4 4 多场所名称地点 适用时 5 5 附附表表 附表 1 申请资质认定检测能力表 附表 2 1 授权签字人申请一栏表 附表 2 2 授权签字人申请表 附表 3 组织机构框图 附表 4 实验室人员一览表 附表 5 仪器设备 标准物质 配置一览表 6 6 随随 申申请请书书 提提交交的的附附件件 6 1 典型检测报告 1 份 6 2 质量手册 1 份 6 3 程序文件 1 套 6 4 其它证明文件 6 4 1 独立法人实验室 法人地位证明文件 首次 复查 6 4 2 非独立法人实验室 所属法人单位法律地位证明文件 法人授权文件 实验室设立批文 最高管理者的任命文件 6 4 3 固定场所证明文件 适用时 6 4 4 检测 校准设备独立调配的证明文件 适用时 6 4 5 专业技术人员 管理人员劳动关系证明 适用时 6 4 6 管理体系内审 管理评审记录 6 4 7 从事特殊检测 校准人员资质证明 适用时 7 7 希希望望评评审审时时间间 年 月 日 8 8 实实验验室室声声明明 8 1 本实验室遵守 中华人民共和国计量法 中华人民共和国标准化法 中华人民共和 国产品质量法 中华人民共和国认证认可条例 实验室和检查机构资质认定管理办法 等相关法律 法规及规章的规定 8 2 经对照 实验室资质认定评审准则 及相关规定 本实验室满足实验室资质认定评审准 则就及相关规定要求 8 3 本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息 8 4 本实验室按规定交纳资质认定所需费用 实验室法定代表人签名 日期 实验室被授权人签名 日期 非法人实验室填此项 附表 1 申请资质认定检测能力表 检测项目 参数 序号 检测产品 类别 序号名称 检测标准 方法 名称及 编号 含年号 限制范围 或说明 一水泥1 水泥标准稠度用水 量 水泥标准稠度用水量 凝结时间 安定性检验 方法 GB T1346 2001 2凝结时间 水泥标准稠度用水量 凝结时间 安定性检验 方法 GB T1346 2001 3安定性 水泥标准稠度用水量 凝结时间 安定性检验 方法 GB T1346 2001 4水泥细度水泥细度检验方法 GB T1345 2005 5水泥胶砂流动度水泥胶砂流动度测定方法 GB T2419 2005 6水泥胶砂强度水泥胶砂强度检验方法 GB T17671 1999 7水泥比表面积水泥比表面积测定方法 GB8074 2008 8颗粒级配 9 含泥量 细屑及淤 泥含量 10泥块含量 11表观密度 12石粉含量 13坚固性 14吸水率 15含水率 16 堆积密度 紧密密 度和空隙率 17 硫化物与硫酸盐含 量 18轻物质含量 19云母含量 二砂 20有机质含量 水工混凝土砂石骨料试验规程 SL352 2006 水工混凝土砂石骨料试验规程 DL T5151 2001 建筑用砂 GB T14684 2001 普通混凝土用砂 石质量及检验方法标准 JGJ52 2006 山砂混凝土技术规程 DBJ22 016 95 21颗粒级配 22含水率 23含泥量 24泥块含量 25表观密度 26坚固性 27吸水率 28 堆积密度 紧密密 度和空隙率 29针片状颗粒含量 三碎石或卵石 30超逊径含量 水工混凝土砂石骨料试验规程 SL352 2006 建筑用卵石碎石 GB T14685 2001 水工混凝土砂石骨料试验规程 DL T5151 2001 普通混凝土用砂 石质量及检验方法标准 JGJ52 2006 注 检测产品 类别 按领域类别 产品类别 产品 或领域类别 参数类别 参数分类排序 如申请项 1 目既有产品又有参数须分别填表 具备检测产品全部参数能力的 不必注明所检参数 只具备检测产品部分参数能力的 在 说明 中注明 能检或不能检的参数名称 申请资质认定的检测能力 依据标准一般为国家 行业 地方标准 其他标准或方法应在 说明 中予以注明 限制范围或说明 指对采用的标准 方法 量程 客户等的限制 多场所的实验室 应按地点分别填写本表 附表 2 1 授权签字人申请一栏表 姓 名 序号 正 体签 名 职务 职称申请授权签字领域备注 王 XX 李 XX 技术负责人 高 工 质量负责人 工 程师 实验室资质认定范围内检测报告 实验室资质认定范围内检测报告 机构负责人签名 附表 2 2 授权签字人申请表 实验室名称 XXX 工程中心实验室 姓 名 王 XX 性 别 女 出生年月 1963 年 X 月 职 务 技术负责人 职 称 高工 文化程度 本科 部门 技术科 电话 55XXXX 传真 55XXXX 电子邮件 申请签字的领域 实验室资质认定范围内的检测报告 何年毕业于何院校 何专业 受过何种培训 1983 年 X 月毕业于 XXX 学院 水文及工程地质专业 工作经历及从事实验室工作的经历 1983 年 X 月至今在 XX 工程中心实验室从事土 工试验工作 1995 年 X 月取得高级工程师职称 2003 年 X 月至今担任总工程师 技 术负责人职务 申请人签字 相关说明 若授权领域有变更应予以说明 注 申请人每人填写一张 附表 2 2 授权签字人申请表 实验室名称 XXX 工程中心实验室 姓 名 李 XX 性 别 男 出生年月 1975 年 X 月 职 务 主任 职 称 工程师 文化程度 本科 部门 质量科 电话 55XXX 传真 55XXXX 电子邮件 申请签字的领域 实验室资质认定范围内的检测报告 何年毕业于何院校 何专业 受过何种培训 2000 年 X 月毕业于 XX 大学 无机非金属材料专业 工作经历及从事实验室工作的经历 2000 年 X 月至今在 XXX 工程中心实验室从事 材料试验工作 2003 年 X 月取得工程师职称 并担任实验室质量负责人 申请人签字 相关说明 若授权领域有变更应予以说明 注 申请人每人填写一张 附表 3 组 织 机 构 框 图 注 独立法人的画出本实验室内 外 行政或业务指导 部关系 非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置 表明实验室的内 外部关系 直接 属行政 关系用实线连接 间接 属业务指导 关系用虚线连接 有独立帐号的 请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章 XXX 工商行政管理局XXX 质量技术监督局 XXX 工程中心实验室 主任 最高管理者 张 XX 技术负责人 王 XX 质量负责人 李 XX 检测 室 科长 张 XX 办公 室 科长 张 XX 财务 科 科长 张 XX 财务 科 科长 张 XX 开户行 X 行人民路分理处 帐 号 XXX 附表 4 实验室人员一览表 第 1 页 共 1 页 序号姓 名性别年龄文化程度职称所学专业 从事本技术 领域年限 现在部门 岗 位 本岗位 年 限 备注 1 张 XX男37本科工程师建材10主任 最高管理者10 正式人员 2 王 XX女49本科高工地质27技术负责人 内审员20 正式人员 3 李 XX男31本科工程师建筑材料 6 质量负责人 内审员 6 正式人员 4 彭 XX男74大专高工 水工46 技术顾问 37 正式人员 5 陈 XX男56大专工程师 地质34 岩土试验 30 正式人员 6 王 XX男51中专工程师 水工30 岩土试验 24 正式人员 7 周 XX女31本科工程师 环境工程7 混凝土试验 8 正式人员 8 李 XX女31本科工程师 环境工程6 混凝土试验 8 正式人员 9何 XX男31本科工程师土木工程5岩工试验5 正式人员 10 王 XX女35本科助工 水工9 混凝土 岩土试验 9 正式人员 11 黄 XX女33大专技术员会计电算化 8 混凝土试验 6 正式人员 12 雷 XX男24大专技术员建筑工程技术1收样 保管样品1 正式人员 附表 5 仪器设备 标准物质 配置一览表 实验室地址 XXXX 梨花街 206 号 第 1 页 共 2 页 技术指标 检测项目 参数 序号检测产品 类别 序 号 名称 标准条款 检测细则编号 仪器设备名称 型号 规格测量范围 准确度等级 不确定度 溯源方式 有效截止 日期 备注 1 水泥标准稠度 用水量 水泥标准稠度凝结 测定仪 0 70mm 0 5mm检定2012 4 2 凝结时间 凝结时间测定仪 HQC 1 0 70mm 0 5mm检定2012 4 3 安定性 GB T1346 2001 FZ 31 型 沸煮箱20 100 30min检定2012 4 4 水泥细度GB T1345 2005 FSY 150 型 水泥细 度负压筛析仪 检定2012 4 5 水泥胶砂流动 度 GB T2419 2005 NLD 3 型 水泥胶砂 流动度测定仪 100 180mm 1mm检定2012 4 6 水泥胶砂强度GB T17671 1999 AEC 201 型水泥强 度试验机 0 50KN1 级检定2012 4 一水泥 7 水泥比表面积GB8074 2008 勃氏透气比表面 积仪 DBT 127 2 检定2012 4 1 颗粒级配 ZBS 92A 型 震击式 标准震筛机 检定检定2012 4 2 含泥量 细屑 及淤泥含量 试验筛 1 25mm 80 m 检定检定2012 4 3 泥块含量 试验筛 1 25mm 630 m 检定检定2012 4 4 表观密度 李氏瓶或容量瓶 250mL 50 0mL 检定检定2012 4 二砂 碎石或卵石 5 石粉含量 SL352 2006 DL T5151 2001 GB T14684 2001 JGJ52 2006 DBJ22 016 95 试验筛 80 m检定检定2012 4 附表 5 仪器设备 标准物质 配置一览表 实验室地址 XXXX 梨花街 206 号 第 2 页 共 2 页 技术指标 检测项目 参数 序号检测产品 类别 序 号 名称 标准条款 检测细则编号 仪器设备名称 型号 规格测量范围 准确度等级 不确定度 溯源方式 有效截止 日期 备注 DHG 9123 电热恒 温鼓风干燥箱 0 300 1 检定2012 4 6 坚固性 T 1000 电子天平0 1000g0 001g检定2012 4 DHG 9123 电热恒 温鼓风干燥箱 0 300 1 检定2012 4 7 吸水率 T 1000 电子天平0 1000g0 001g检定2012 4 DHG 9123 电热恒 温鼓风干燥箱 0 300 1 检定2012 4 8 含水率 T 1000 电子天平0 1000g0 001g检定2012 4 ACS D208 型电子秤5kg 1g 检定2012 4 9 堆积密度 紧 密密度和空隙 率 容量筒1L1mL检定2012 4 10 硫化物与硫酸 盐含量 T 1000 电子天平0 1000g0 001g检定2012 4 11 轻物质含量T 1000 电子天平0 1000g0 001g检定2012 4 12 云母含量T 1000 电子天平0 1000g0 001g检定2012 4 13 有机质含量T 1000 电子天平0 1000g0 001g 检定2012 4 14 针片状颗粒 含量 针片状规准仪检定2012 4 15 超逊径含量超逊径筛一套4 140mm 检定2012 4 二砂 碎石或卵石 16 压碎值 SL352 2006 DL T5151 2001 GB T14684 2001 JGJ52 2006 DBJ22 016 95 压碎指标测定仪检定2012 4 申请书填写说明 一 申请书封面 1 机构名称 指实验室法律地位证明文件指定的 实验室的名称 填写后加盖机构公章 2 主管部门 指行政主管部门 行业主管部门 1 必须经与省级质量技术监督局同级的行业主管部 门或其母体上级主管部门核准盖章 2 无主管部门的独立法人此处不填写 二 实验室概况 1 实验室名称 与封面相同的名称 2 地址 须与事业单位法人证书 社团单位法人证 书 企业单位营业执照住所一致 实际检测场所地址与住所 不一致的 以及多场所实验室应在此栏写明 每个 检测 场所具体地址 3 所属法人单位名称 针对非独立法人实验室而 言 是指其母体或挂靠单位的名称 4 主管部门名称 1 对于非独立法人实验室 此处填写其母体或挂靠 单位的直接主管部门 2 对于独立法人实验室 此处填写该实验室的直接 行政主管部门 无行业主管部门的实验室此处不填写 三 申请资质认定的专业类别 应填写申请认证项目 的不同专业领域名称 如家电类 食品类 玩具类 生物 类 化工类 四 实验室资源 1 实验室总人数 是指检测人员数量 不包括后 勤行政人员 2 实验室资产情况 中的 产权状况 三种情况 可以复选 五 随 申请书 提交的附件 应根据本实验室的具 体情况在相应栏划勾 六 附表 1 申请资质认定检测能力表 1 当按检测项目 产品的形式填写时 填写格式和内 容如下 1 检测产品 类别 前的 序号 要用汉字数字 一 二 三 表示申请资质认定的专业领域类别 如家建材 电类 食品类 玩具类 生物类 化工 类 的序号 专业领域类别要与 申请书 第 3 条的 类别相符合 2 在 项目 参数名称 中的序号以阿拉伯数字填 写 3 名称填写项目名称如 水泥 食品等 4 具体所检产品的序号以阿拉伯数字小数填写 名 称如 硅酸盐水泥等 并对应检测依据的标准 方法 名 称及编号 含年号 5 限制范围或说明 填写 a 不能检的参数名称 b 分包参数 c 检验量程的限制 d 检验方法的限制 如 限用分光光度计法 e 对申请检测项目应用限制的说明 如 限特定委 托方 f 租赁 租借设备 6 例举 见附件 2 2 按检测项目 参数形式填写 填写格式和内容如下 1 检测产品 类别 前的 序号 要用汉字数字 一 二 三 表示申请资质认定的专业领域类别 如家建材 电类 食品类 玩具类 生物类 化工 类 的序号 专业领域类别要与 申请书 第 3 条的 类别相符合 2 在 项目 参数名称 中的序号以阿拉伯数字填 写 3 项目名称 如 水泥 钢筋并对应 标准的名称 代号及年号 4 参数以阿拉伯数字小数填写并对应 检测标准 方法 名称 代号及年号 5 限制范围或说明 的填写 a 不能检的参数名称 b 分包参数 c 检验量程的限制 d 检验方法的限制 如 限用分光光度计法 e 对申请检测项目应用限制的说明 如 限特定委 托方 f 租赁 租借设备 6 例举 见附件 2 3 接受分包单位必须为通过实验室资质认定和 或国 家实验室认可的检测机构 并以合同形式确定 且分包的 参数 不计算入本实验室检验能力 4 应注意的问题 1 所检测产品的参数能全项检测的 只填写产品名 称 不填写参数名称 2 所检测产品的全部参数均能检测 但有的参数在 设备量程 检测方法等方面受限制时 应将参数展开填写 3 所检测产品只能做部分参数 且该参数不需要展 开时 则只填写产品名称 在 限制范围或说明 中填写 能检测或不能检测的参数名称 4 对于需判断产品是否合格的产品质量监督检验机 构 原则上不接受其按参数申请认证项目 5 尽量避免标准的重复填写 七 附表 2 1 授权签字人申请一览表 申请授权签字领域 指 3 申请资质认定的专业 类别 范围内的具体领域名称 八 附表 3 组织结构框图 实验室应在组织机构框图中 清楚描述以下关系 1 实验室内部 包括实验室名称 最高管理者 技术主管 质量主管 业务管理部门 技术检测部门 监督管理部门的组织结构 关系