早产的预测和诊治

早产的预测、诊断及治疗,早产分娩在中国的发生率,一般早产约占分娩总数的5-15%我国现有人口近13亿多，近年来的出生率在12.29% 左右每年出生人口近1600万，因此估计每年出生的早产儿有一百多万,统计量2004,早产的治疗目标,23至26周之间的婴儿保胎增加一天，存活率增加 3,早产的治疗目标,减少新生儿的死亡率和残疾率容许更多时间让胎儿在母体内发育容许足够时间进行皮质类固醇治疗（需7天）在离开母体前，促进胎儿肺部成熟 减少NICU花费 减少表面活性剂的花费 (约5000元/人),目前中国使用的早产治疗药物,1) -受体激动剂 利托君(安宝 Anpo,孕得定Yutodin) 沙丁胺醇(Ventoline) 特布他林(Bricanyl)2) 钙通道阻滞剂 硝苯地平(Adalat)3) 硫酸镁4) 前列腺素合成酶抑制剂 吲哚美辛,先兆早产的概念,产科专家认为：先兆早产的诊断，应该是还没有发生宫口、宫颈的变化的时候如果已经发生宫口、宫颈的变化了，即已经可以诊断早产,先兆早产的诊断,先兆早产的危险因素流产史，或有早产史消瘦，营养不良妊娠年龄18岁，或40岁吸烟史、酗酒、工作劳累、卫生习惯差、成瘾药物、情绪不良等外伤贫血,先兆早产的诊断,先兆早产的危险因素孕前体重不足宫颈机能不全；宫颈缝合术后子宫畸形感染宫腔压力大，如多胎妊娠，羊水过多,先兆早产的诊断,先兆早产的症状腹壁发紧下腹坠胀腰背酸痛见红或血性分泌物轻微的宫缩,先兆早产的治疗,卧床休息有研究显示，仅仅卧床休息并不能减少早产发生，并增加患者心理压力（各位专家的意见不统一）,Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD003581Health Care Women Int. 2001 Jan-Feb;22(1-2):29-47,先兆早产的治疗,药物抑制宫缩控制症状诊断性治疗寻治病因,先兆早产的治疗,药物抑制宫缩的目的控制先兆早产症状尽早阻断早产进程积极诊治早产病因诊断性治疗抑制宫缩的同时，判断早产发生的可能性,先兆早产的治疗,抑制宫缩的药物16周前，孕激素16周后，2受体激动剂 孕激素 硫酸镁 钙离子阻滞剂 前列腺素合成酶抑制剂 一氧化氮供体等 宫颈环扎术等,早产的定义,早产的定义上限全球统一，即妊娠不满37周分娩；下限设置各国不同，与其新生儿治疗水平有关。现在新的指南仍然采用妊娠满28周或新生儿出生体重1000g的标准。自发性早产未足月分娩未足月胎膜早破治疗性早产妊娠并发症或合并症需要提前终止妊娠者，即医源性或复杂的病理产科因素WHO定义早产：妊娠大于20周至37周分娩2028周：超早早产(very extreme preterm labor)2832周：早早产( extreme preterm labor) 3234周：轻微早产(mild preterm labor)3437周：近足月产,早产的流行病学,美国活产儿中早产儿的比例 1990 to 2004,Hoyert DL, et al Pediatrics 2006 Jan ;117 (1):168-83.,早产儿的预后,所有死亡新生儿中28% 为早产儿(占无畸形儿死亡中的70% )早产儿死亡 率 ( 3cm是排除早产发生的较可靠指标对有先兆早产症状者应动态监测宫颈长度漏斗状宫颈内口可能是暂时的，伴宫颈长度缩短才有意义,早产的预测fFN,胎儿纤维连接蛋白是一种糖蛋白正常妊娠20周前，阴道后穹隆分泌物中可呈阳性改变2235周间，应呈阴性36周后，可呈阳性,早产的预测fFN,孕2435周间fFN阳性先兆早产症状预测早产敏感度50左右特异度80901周内分娩敏感度71，特异度89fFN阴性先兆早产症状1周内不分娩的阴性预测值为982周内不分娩为95,早产的预测宫颈长度fFN,有先兆早产症状，胎膜未破，宫颈长度3cm者，可查fFNfFN阳性，则早产风险增加注意事项fFN检测前不能行阴道检查及阴道超声24小时内禁止性交,早产的治疗,宫缩抑制剂 需要考虑胎龄、早产的原因和药物禁忌证等因素抗生素治疗 如果有感染发生或有胎膜早破促胎肺成熟促进胎儿生长分娩方式,抑制宫缩,在早产处理中有短期好处可以延长妊娠时间，赢得时间给予皮质激素，以增加肺成熟，降低NRDS的严重程度，减低IVH的发生风险单独使用宫缩抑制剂方面，目前无确凿研究表明可以直接改善存活新生儿的结局,宫缩抑制剂硫酸镁,作用机理高浓度的镁离子在细胞膜上竞争钙离子结合位点，防止钙内流,降低子宫肌细胞内钙离子浓度需密切监测高镁血症，注意镁中毒 定时监测呼吸（16次/分）、尿量（140次/分钟 子痫 多胎妊娠 与皮质类固醇合用 滴速过快,预防：控制液量不超过2000ml/日治疗：减量或停药，利尿剂,使用安宝的注意事项,掌握适应证和禁忌证低剂量开始静点，左侧卧位，必要时可吸氧口服片剂最大量不超过12片天,应用安宝的注意事项,静点安宝后的最初4个小时心电监护，4小时后可定期监测各项生命体征观察宫缩情况应用安宝前需做糖尿病筛查；妊娠期糖尿病者酌情应用安宝；监测血糖；必要时联合应用胰岛素 血钾：静点安宝1周以上，需要监测血钾，必要时补钾 长期应用者：应进行肝功能监测,其它2受体激动剂,硫酸舒喘灵片特布他林：,消炎痛（吲哚美辛)（片剂）直肠给药：首量100mg，此后25mgQ4-6h或50mgQ6h口服给药：50mgQ8h，24小时后25mgQ6h, 日200mg。在32周前使用，应监测羊水量和动脉导管的宽度 禁忌：胃溃疡、肾病、羊水少、凝血系统障碍,前列腺素合成酶抑制剂,注意：可通过胎盘，对胎儿心血管有作用，特别是胎儿动脉导管狭窄或早闭合, 导致肺A高压，还可减少胎儿尿量，增加新生儿脑室内出血的发病率副反应： 头痛、恶心、胃肠不适,心痛定（片剂）硝苯地平首量10mg舌下含服，20min后可加服1次，此后10mg q6/8h 口服或：首剂口服20mg，以后10-20mg， q6-8h注意：可增加镁离子毒性，应避免与MgSO4合用；血压下降可减少胎盘灌流量副反应：头晕、潮热、心悸、鼻出血、低血压等部分研究显示有较好的抑制宫缩的作用,钙通道阻滞剂,催产素受体拮抗剂-阿托西班,循证医学有效的宫缩抑制剂作用机理：非肽类的催产素受体拮抗剂,占领催产素受体而起效，防止第二信使的形成及钙离子的转移, 长期使用不会改变子宫肌层对缩宫素的敏感性,最早报告在1987年，此后1995年、1996年、2001年均有国际上多中心研究报道，效果与受体激动剂相似， 副反应明显减少，以消化系统症状为主在欧洲得到广泛使用,阿托西班的结构,催产素,阿托西班,抑制子宫收缩达峰时间2-8分钟血浆半衰期为13分钟母体 胎儿约12% ，胎儿循环中无蓄积对脂质和碳水化合物代谢无影响,药效学和药代动力学,研究的结果,疗效: 7天未娩率,阿托西班, -受体激动剂,59.7%,47.4%,研究的结果,证实对孕妇的安全性,发生率 %,发生率 %,证实对胎儿的安全性,安全性: 孕妇心血管不良事件大幅降低,p 0.001,研究的结果,阿托西班, -受体激动剂,8.3%,81.2%,发生率 %,研究的结果,因不良事件而停药的情况大幅减少,孕妇的百分率 %,p 0.001,阿托西班, -受体激动剂,1.1%,15.4%,标准给药方案,18 小时方案: - 1 瓶 0.9 毫升 (小） + 4 瓶 5 毫升（ 大）; 先注后滴,依保配制液浓度: 1:10,宫缩抑制剂的合理选择,早产，尤其胎膜早破时宫缩抑制剂的应用目的是阻止宫缩、有时机促胎肺成熟原则上主张短期应用谨慎联合应用，静脉用宫缩抑制剂最好单独使用静脉点滴抑制宫缩后，如再发宫缩可再重复静点疗程静点后应用口服制剂预防宫缩复发,早产的治疗,宫缩抑制剂争取时间进行早产治疗抗生素治疗如果有感染发生或有胎膜早破促胎肺成熟促进胎儿生长转运分娩方式,抗生素的使用,在胎膜早破早产患者中，不论在患者的宫颈阴道分泌物中是否培养出B组链球菌，使用抗生素均可明显减少新生儿呼吸窘迫综合症、坏死性小肠结肠炎及其他不良结局的发生率同时破膜时间到分娩间隔时间延长但长期抗微生物治疗增加选择性耐药菌产生的危险对B组链球菌感染者使用青霉素或氨苄青霉素胎膜早破者行阴道检查可加速分娩,促胎肺成熟,使用糖皮质激素促胎肺成熟方法最佳疗程皮质激素的作用机理: 促进肺表面活性物质的产生； 增加肺的顺应性 有效率：80% 降低了50%的新生儿死亡率但对体重小于1000g者意义不大,重复疗程无益处可使新生儿头围及体重