婴幼儿先心病术后监护处理原则

婴幼儿先心病术后监护处理原则,上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心心胸外科史珍英 2008.10.14,背景,低龄、低体重化心脏畸形复杂化手术方案多样化监护治疗个体化,ATS 2007;83:1438,SCMC 新生儿术后情况,低心排综合症 19.0%心律失常 8.4%低氧血症7.7%肺炎12.0%肾功能衰竭4.2%膈肌麻痹2.1%败血症1.4%,延迟关胸50%多巴胺66%，米力农64%肾上腺素40%硝酸甘油20.7%硝普钠14%呼吸机使用平均 96hr监护室滞留平均 8d,TGA术后24h心排量变化,TOF术后心排指数变化,法洛四联症术后低心排趋势 史珍英 2002,一、心功能评估方法,有创监测CVP,LAP, RAP, CVP, ABP肺动脉热稀释导管, PiCCO SvO2,乳酸无创监测EKG: 心率, 心律, S-T段NBP, SpO2, ETCO2NiCO,动脉血压,脉压差增宽（动脉导管未闭、主肺动脉窗、主动脉返流、B-T分流）动脉搏动减弱(血管收缩或低心排)低血压通常是病理性的(低平波、不规则波、圆钝波）,血压 灌注,Percent of control,100,120,80,60,Vascular resistance,Blood pressure,Cardiac output,经胸心内置管监测,右房压监测,反映右心室顺应性、三尖瓣功能、右心室负荷右房SaO2：正常RA SaO2 69.1 - 81.4% 平均78.4%测RA、PASaO2，阶差 5% LR分流?,左房压监测,反映左室前负荷,有效循环容量指标压力左心功能不全， MR、 MS、 LVOTO、AI、LR分流，心包填塞， 容量过多，A-V B波形高大V波MR ，异常波MS,肺动脉压监测,监测PA压力变化,诊断治疗反应性肺高压及危象带热敏电阻探头导管测定心排量测定PvO2 反映组织氧供/氧利用关系80%,与RA阶差5%,示LR分流 ?,14,心排血量测定方法,Ficks 法稀释法 (热稀释)Doppler 超声法生物阻抗法动脉脉冲轮廓分析法（PiCCO）,PICCO导管,脉搏曲线分析利用动脉压力曲线、心率、顺应性和曲线的形状分析需要中心静脉导管和置于大动脉的导管,Picco采用热稀释技术测定心排量，通过分析动脉压力波形曲线下面积与CO存在的一定关系，获得连续心排量（PCCO),PiCCO从中心静脉注射室温水或冰水，在大动脉内测量温度时间变化曲线，测量全心相关参数、血管阻力变化,PICCO,乳酸监测,血中乳酸含量 1.5 mmol/L组织灌注指标，与低心排相关乳酸变化趋势能预测病人预后 （变化率 0.75 mmol/L.h ）,术后血清乳酸变化率与转归,0.75 mmol/L/hr w/ death or ECMO 89% Sensitivity 100% Specificity,混合静脉血氧饱和度,SvO2 40%提示CO下降，组织氧输送不足（SaO2S- SvO2）/SaO2 ) 氧摄取率 反映氧输送和氧需求的关系 50死亡率,术后PvO2与SvO2关系,法洛四联症术后低心排趋势 史珍英 2002,CI与SvO2的关系,Tibby SM, et al. Arch Dis Child 2003;88:46,混合脑氧饱和度,近远红外光谱仪(NIRS)评估脑氧输送和消耗之间的平衡无创心输出量的指标,INVOS脑氧仪,INVOS脑氧仪,超声心动图,评估心脏收缩和舒张功能 测量左心室射血分数 心排量计算和热稀释法结果相近 组织 Doppler 分析 经食道超声心动图,优化前、 后负荷 尽快诊断残余心脏缺损 预防低氧血症, 贫血, 酸中毒 轻度低温、镇静、肌松，降低氧耗 合理使用改善心功能的药物,二、心功能不全处理,右心功能不全,诱发因素 心肌保护欠佳、右心室切开、异常肌束切 除、肺动脉瓣和三尖瓣重度返流解剖结构形成复杂的几何形态，难以用传统的方法监测右心功能 急性右心室限制性生理状况,右室收缩、舒张功能障碍 判断：心超检查心房收缩期有无前向舒张期肺动脉血流右室僵硬、舒张充盈受损，心排指数降低,右室限制性生理,右室限制性生理,右室限制性生理,表现：右室高压累及左室灌注及顺应性依赖右房收缩（右室功能下降）对胸内压变化所致的静脉回流极其敏感心功能恢复慢，需长时间强心药物ICU滞留时间延长,心房水平右向左分流,心房水平创建右 左分流维持左室心排出量及氧输送磷酸二酯酶抑制剂有益 减容手术 （Glenn术）,肺动脉高压,占左向右分流 69% 、瓣膜病 74%术后肺血管阻力增高的危险因素: .生后1-2天的新生儿 .肺静脉高压的婴儿和大龄儿童 .合并PVR增高的婴儿和大龄儿童 .心导管资料提示器质性肺高压 .机械性梗阻 .肺实质病变，左房压增高，血粘度增高,Rashid A, et al. Arch Dis Child 2005;90;92-98,肺血管疾病和先心病手术适应证,CO,PVR,Shunt,可手术,艾森门格综合征,?,肺血管阻力增高的影响因素,肺泡低氧 血PH值 血管活性物质 体外循环,神经系统的调控肺实质和胸廓疾病机械通气原发疾病,肺动脉高压治疗进展：,前列环素及其类似物 依前列醇,Epoprostenol（静脉） 贝前列素,Beraprost（口服） 依洛前列素,Iloprost（吸入） 内皮素双重受体阻滞剂（A,B受体） 波生坦, Bocentan（口服） 磷酸酯酶抑制剂 III、V、 氨力农 米力农 西地那非(Sildenafil) 钙离子拮抗剂 INO,Sildenafil防止INO撤离中的反跳现象,Atz AM, et al. Anesthesiol 1999,吸入Iloprost疗法SCMC资料,Pp/Ps,CI,联合治疗的前景,INO/Sildenafil/Iloprost/Bosentaning,术后低心排治疗进展,钙增敏剂 增加心肌收缩蛋白对Ca+敏感性促进钙与心肌肌钙蛋白C的结合不增加心肌耗氧量、钙超负荷不导致心律失常、细胞损伤不损害舒张功能、不延长舒张期时间具有PDE抑制作用、改善前后负荷,钙增敏剂 Calcium sensitizer,药物：EMD-53998, MCI-154,左西孟旦 MCI-154 对慢性缺血性心衰治疗有利（日本） 抗休克治疗（中国） 左西孟旦 对低心排治疗有效（美国） 口服/静脉药代学相似（中国） 治疗CHF血流动力学改善（中国）,PDE III 抑制剂,PDE III 抑制剂 正性肌力作用 兼具扩血管功能对心率影响小，心律失常发生率低可预防 LCOS 的发生负荷量可导致低血压,米力农对新生儿、小婴儿,防治术后低心排有效且安全性较好明显降低低心排的发生率 相对危险性下降 55（P=0.023）新生儿应用米力农需复查肌酐清除率以避免过度和过久的血管扩张 （Prophylactic Intravenous use of Milrinone After Cardiac Operations in Pediatrics，PRIMACORP）,脑钠肽Natriuretic Peptides,松弛静脉和动脉平滑肌利尿作用阻断心脏交感神经兴奋性 疾病的诊断和预后的生化指标治疗药物,脑钠肽（BNP）,药物 ： 奈西立肽（Nesiritide） 卡培立肽（carperitide）降低PCWP和SVR增加CO/CI/肾血流量、肾小球滤过率，用于CHF治疗,Plasma NT-proBNP levels higher than 115 pg/ml can be used as a marker of RV dilatation and dysfunction.,脑钠肽（BNP）,精氨酸血管加压素（arginine vasopressin）,儿茶酚胺类耐药的低血压在受体位点增加儿茶酚胺类药物的反应,低剂量糖皮质激素,一项回顾性研究：术后24h内给予糖皮质激素可明显减少正性肌力药物的剂量氢化可的松 50mg/m2/day,甲状腺激素,研究提示:T3可改善LCOS的血液动力学指标随机化研究:术后补充T3可增加心输出量,临床研究 HR1 (n=14, 1-y-o)正性肌力药物, MvO2 2 (n=9, 房率、偶有P波夺获,JET,发生在术后 24 - 48 hr多见于室缺修补 ( AV canal 、 TOF 、TGA 、 TAPVC、Fantan 术后 ）年龄多小于 2岁可能与术后 低镁血症有关儿茶酚胺类药物可能 诱导或增加 心率,病程具有自限性特征,JET的处理,低温治疗：降温控制中心体温3435度，持续12天抗心律紊乱药物：胺碘酮、普鲁卡因酰胺、地高辛、心律平、麻醉状态: 镇静、肌松、扩血管电生理治疗: 食道调拨、使快速变为中速,JET,抗心律失常药物,影响膜通道 Na离子（ 利多卡因、 普鲁卡因酰胺、普罗帕酮） K 离子（胺碘酮、索他洛尔） Ca+离子（维拉帕米）婴儿慎用影响受体 - 受体（艾司洛尔、心得安、） M2 受体 （阿托品）Na+-K+-ATP泵 （地高辛）,三、呼吸辅助策略,心肺功能互交影响机械通气策略撤机失败的相关原因,心脏术后肺功能的变化,肺内分流 术前正常值 5% 术后 13%血管外肺水肺泡气 动脉血氧分压差 50%病例 伴低氧血症(Air) PaO2 70mmHg,0,自主呼吸,辅助通气,Paw,B,A,A,B,B,A,(-),(+),(-),(+),(-),(+),控制呼吸,KPa,Paw,VT (ml),VT,VT,压力- 容量环,心肺功能互交影响,自主呼吸和正压通气时对血液动力学的影响,策略：LR分流PH/PHC,右心室后负荷 PVR 维持：较低PaCO2 （28-30mmHg）较好PaO2 （100-150mmHg）适当代碱 NO气体吸入 高频振荡通气,Glenn/Fontan、TOF术后右心功能不全较低 TV减低 PIP避免 PEEP 尽早撤机PaCO2 35-45mmHg为宜,策略：,策略： LV功能不全,正压通气/PEEP改善左心功能：限制静脉回流降低 LV后负荷维持肺容量保持肺泡开放控制肺水肿所致的肺不张改善氧合,PRVC模式,整个呼吸周期的气道压力 预置吸气压力水平防止肺泡内压过高，尽量减少VILI有利于不宜充盈的肺泡充盈增加氧的弥散面积和驱动压,撤机失败的相关原因,残余分流、残余梗阻、瓣膜返流 肺血流增加 肺动脉压力增加容量/压力超负荷 肺血管阻力增加 肺间质水肿 肺顺应性,呼吸机相关肺炎 VAP,术后 4872 h 发生 发热 气道分泌物 WBC CRP CXR 新的或进展的渗出阴影 细菌学检查 ETT/肺泡灌洗,膈神经麻痹,发生率0.52.2% ( 2yr10%)病种与手术 TAPVD、TOF、IAA、CoA、PDA、B-T shunt