正常分娩

妇产科学,妇产科学(第8版)配套课件,“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材卫生部“十二五”规划教材全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材 全国高等学校教材供基础、临床、预防、口腔医学类专业用,主编 谢幸 苟文丽,第十五章 正常分娩 Normal Labor,编者 黄引平（ 温州医科大学）,重点提示,* 掌握分娩及相关定义* 掌握影响分娩的因素* 掌握枕先露的分娩机制* 掌握分娩的临床观察及处理,4,正常分娩定义与分类,定义妊娠满28周（196天）及以上，胎儿及其附属物自临产开始到由母体娩出的全过程称为分娩分类早产：28 周 36周末足月产：37周 41周末过期产：满42周及以上,5,分娩动因,分娩发动原因复杂，公认是多因素综合作用的结果炎症反应学说内分泌控制理论孕妇方面：前列腺素、缩宫素、雌激素与孕激素、内皮素胎儿方面：下丘脑-垂体-肾上腺轴及胎盘、羊膜和蜕膜的内分泌活动机械性理论神经介质理论,6,分娩动因,神经介质,机械性,炎症反应学说,决定分娩的因素,产力 将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量产道 胎儿娩出的通道胎儿 胎儿大小、胎位及有无畸形精神心理因素 分娩是持续而强烈的应激,7,决定分娩的因素,产力,精神,产道,胎儿,决定分娩的因素,产力 将胎儿及其附属物从宫腔内逼出 的力量，包括 子宫收缩力（简称宫缩）腹壁肌及膈肌收缩力（统称腹压）肛提肌收缩力,8,产 力,决定分娩的因素,子宫收缩力 临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程， 特点为节律性 不随意、有规律的阵发性收缩伴疼痛对称性 两侧宫角（起搏点）-宫底中线-宫体-宫颈极性 宫底2倍强度于子宫下段缩复作用 宫腔缩小，宫颈管消失,9,决定分娩的因素,腹壁肌及膈肌收缩力 第二产程重要辅助力量第三产程可迫使已剥离的胎盘娩出肛提肌收缩力 第二产程协助胎头内旋转、仰伸及娩出 第三产程协助胎盘娩出,10,决定分娩的因素,节律性 每次阵缩由弱渐强（进行期），维持一定时间（极期），随后由强渐弱（退行期），直至消失进入间歇期,11,决定分娩的因素,对称性 正常宫缩起自两侧宫角部（受起搏点控制），以微波形式向宫底中线集中，左右对称，再以2cm/s速度向子宫下段扩散，约需15秒均匀协调地扩展整个子宫,12,决定分娩的因素,极性宫缩以宫底部最强、最持久，向下逐渐减弱 缩复作用 子宫收缩时肌纤维缩短变宽，间歇期肌纤维不能恢复到原长度，经反复收缩，肌纤维越来越短，宫腔内容积逐渐缩小，迫使胎先露部下降及宫颈管逐渐缩短直至消失,13,决定分娩的因素,产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道（真骨盆）软产道,14,产 道,决定分娩的因素,骨产道的大小、形态和分娩直接相关，分娩过程中几乎无变化，重要标志包括骨盆入口平面中骨盆平面骨盆出口平面骨盆轴与骨盆倾斜度,15,骨产道,决定分娩的因素,软产道是子宫下段、宫颈、阴道和 盆底软组织构成的弯曲通道子宫下段形成宫颈的变化骨盆底、阴道和会阴的变化,16,软产道,决定分娩的因素,入口前后径（真结合径）耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中点的距离，正常值平均11cm入口横径左右髂耻缘间的最大距离，正常值平均13cm入口斜径骶髂关节至对侧髂耻隆突间的距离，左右各一，正常值平均12.75cm,17,骨盆入口平面,决定分娩的因素,中骨盆前后径耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，正常值平均11.5cm中骨盆横径（坐骨棘间径）两坐骨棘间的距离，正常值平均10cm,18,图7-4,中骨盆平面,决定分娩的因素,出口前后径耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，正常值平均11.5cm 出口横径（坐骨结节间径）两坐骨结节末端内缘的距离，正常值平均9cm,19,图7-5,骨盆出口平面,决定分娩的因素,出口前矢状径耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均6cm 出口后矢状径骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均8.5cm。若出口横径稍短，而出口横径与出口后矢状径之和15cm时，正常大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出,20,决定分娩的因素,骨盆轴（pelvic axis） 连接骨盆各平面中点的假想曲线。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩时，胎儿沿此轴完成一系列分娩机制骨盆倾斜度（inclination of pelvis） 妇女站立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60,21,骨盆轴与骨盆倾斜度,决定分娩的因素,非孕时长约1cm，临产后长达710cm,22,子宫下段形成,子宫下段的形成,决定分娩的因素,宫颈管消失初产妇多是宫颈管先短缩消失，宫口后扩张经产妇多是宫颈管短缩消失与宫口扩张同时进行宫口扩张临产前，初产妇的宫颈外口仅容一指尖，经产妇能容一指宫口开全时达10cm,23,宫颈的变化,决定分娩的因素,胎儿大小决定分娩难易的重要因素之一 胎头颅骨由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成。颅骨间缝隙为颅缝，包括矢状缝、冠状缝、人字缝、颞缝、额缝。颅缝交界处较大空隙为囟门，分前囟（大囟门）及后囟（小囟门）,24,胎儿因素,决定分娩的因素,双顶径两侧顶骨隆突间距离，妊娠足月时平均约9.3cm枕额径鼻根上方至枕骨隆突间距离，妊娠足月时平均约11.3cm,25,胎头径线,决定分娩的因素,枕下前囟径前囟中央至枕骨隆突下方相连处之间距离，妊娠足月时平均约9.5cm枕颏径颏骨下方中央至后囟顶部间距离，妊娠足月时平均约12.5cm,26,决定分娩的因素,纵产式（头先露或臀先露） 胎体纵轴与骨盆轴相一致，容易通过 产道头先露臀先露横产式 足月活胎不能通过产道肩先露,27,胎儿因素,决定分娩的因素,分娩是生理现象，又是持久而强烈的应激源产妇情绪改变心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足子宫收缩乏力，产程延长 产妇体力消耗过多，神经内分泌发生变化胎儿窘迫耐心安慰，鼓励孕妇进食教会孕妇掌握分娩时必要的呼吸技术和躯体放松技术开展陪伴分娩（Doula制度）,28,精神心理因素,分娩机制,胎儿先露部随骨盆各平面的不同形 态，被动进行的一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程,29,枕先露分娩机制,30,内旋转 (internal rotation),下降 (descent),仰伸 (extention),胎身娩出(expulsion),俯屈(flexion),衔接 (engagement),复位及外旋转(restitution and external rotation),枕先露分娩机制,衔接 (engagement) 下降 (descent) 俯屈 (flexion) 内旋转 (internal rotation) 仰伸 (extention) 复位(restitution)及外旋转(external rotation)胎儿娩出,31,必须指出：分娩机制各动作虽分别介绍，却是连续进行，下降动作始终贯穿于分娩全过程。,先兆临产、临产与产程,先兆临产出现预示不久将临产的症状假临产 (false labor) 胎儿下降感（lightening）见红（show）,32,先兆临产、临产与产程,临产规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上， 间歇56分钟同时伴进行性宫颈管消失，宫口扩张和胎先露部下降,33,先兆临产、临产与产程,总产程及分期总产程（total stage of labor）即分娩全过程。第一产程 (first stage of labor) 宫颈扩张期。初产妇1112小时，经产妇68小时。第二产程 (second stage of labor) 胎儿娩出期。初产妇不超过2小时，经产妇不超过1小时。第三产程 (third stage of labor) 胎盘娩出期。不超过30分钟。,34,第一产程临床表现及处理,临床表现规律宫缩产程开始时，出现伴有疼痛的子宫收缩，习称“阵痛”宫口扩张临产后规律宫缩的结果,35,第一产程临床表现及处理,胎头下降程度决定能否经阴道分娩的重要观察项目胎膜破裂羊膜腔内压力增加到一定程度时，前羊膜囊胎膜自然破裂，多发生在宫口近开全时,36,产程观察及处理可采用产程图（partogram）观察产程,37,产程中必须连续定时观察并记录宫缩规律性、持续时间、间歇时间及强度胎儿监护仪描记宫缩曲线是反映宫缩的客观指标 外监护（external electronic monitoring） 内监护（internal electronic monitoring）,38,子宫收缩,胎心监测是产程中极重要的观察指标听诊器胎儿监护仪,39,胎 心,宫口扩张曲线（将第一产程分为潜伏和活跃期）潜伏期 出现规律宫缩至宫口扩张3cm。平均8小时，最大时限16小时活跃期 宫口扩张310cm。需4小时，最大时限为8小时 活跃期又分为3期(目前国外大多已将宫口扩张6cm作为活跃期的起点，且不主张在此前过多干预产程 )加速期 宫口扩张3cm至4cm，约需1小时30分钟 最大加速期 宫口扩张4cm至9cm，约需2小时 减速期 宫口扩张9cm至10cm，约需30分钟 胎头下降曲线-以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程度,40,宫口扩张及胎头下降,胎膜破裂立即听胎心，观察羊水性状和流出量同时记录破膜时间 精神安慰血压产程中每隔46小时测量1次饮食与活动鼓励孕妇少量多次进食摄入足够水分,41,其 他,排尿与排便鼓励每24小时排尿1次肛门检查阴道检查适用于肛查不清、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称经试产4小时产程进展缓慢者,42,第二产程的临床经过及处理,未破膜者人工破膜产妇有排便感，不自主地向下屏气胎头拨露胎头着冠胎头、胎肩和胎体相继娩出,43,产程密切监测胎心每510分钟听一次胎心，发现胎心减慢，立即行阴道检查，尽快结束分娩 指导产妇屏气产妇正确反复的屏气动作，能加速产程进展接产准备初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，作好接产准备,44,产程观察及处理,会阴撕裂诱因会阴水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快接产要领保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头以最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇时缓慢通过阴道口接产步骤,45,接 产,产程观察及处理,会阴切开指征会阴过紧胎儿过大母儿有病理情况急需结束分娩者会阴切开术 会阴后-侧切开术会阴正中切开术,46,会阴切开,产程观察及处理,若脐带绕颈过紧或绕颈2周及以上，应快速松解脐带,47,脐带绕颈,第三产程临床表现,胎盘剥离征象宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上阴道口外露的脐带自行延长阴道少量流血接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩,48,第三产程临床表现,根据剥离开始部位及排出方式， 胎盘娩出分两种胎儿面娩出式（Schultze mechanism） 多见，胎盘胎儿面先排出，随后见少量阴道流血,49,母体面娩出式（Duncan mechanism） 少见，胎盘母体面先排出，胎盘排 出前先有较多量阴道流血,产程观察及处理 （ 新生儿处理 ）,清理呼吸道处理脐带新生儿阿普加评分（Apgar score）及其意义1分钟评分反映在宫内的情况；5分钟及以后评分是反映复苏效果，与预后关系密切新生儿阿普加评分以呼吸为基础，皮肤颜色最灵敏，心率是最终消失的指标临床恶化顺序为皮肤颜色呼吸肌张力反射心率。复苏有效顺序为心率反射皮肤颜色呼吸肌张力。肌张力恢复越快，预后越好,50,产程观察及处理 （ 新生儿处理 ）,51,以出生后一分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为02分