高TG作为危险因素的进展与治疗ppt课件.ppt

高TG作为危险因素的进展与治疗 上海长海医院内分泌科邹大进 主要内容 2 主要内容 3 高TG血症在成人中非常普遍 成人血脂水平研究 高TG 150mg dL或1 7mmol L 很普遍 影响50 既往有心血管疾病的成人患者 1 1 NinomiyaJK ItalienG CriquiMH etal Associationofthemetabolicsyndromewithhistoryofmyocardialinfarctionandstrokeinthethirdnationalhealthandnutritionexaminationsurvey Circulation 2004 109 42 46 TG 1 7mmol L TG 1 7mmol L 4 经他汀治疗LDL C达标后 仍有大量患者存在高TG 22063例他汀治疗患者LDL C目标值1 7mmol L DYSIS研究 LeiterLA LundmanP daSilvaPM etal Persistentlipidabnormalitiesinstatin treatedpatientswithdiabetesmellitusinEuropeandCanada resultsoftheDyslipidaemiaInternationalStudy DiabetMed 2011 28 1343 1351 高TG患者比例 5 仍有许多他汀单药治疗的2型糖尿病患者TG和HDL C未达标 他汀单药治疗的糖尿病患者血脂未达标情况 在使用他汀治疗的2型糖尿病患者中 仍有超过40 患者血脂指标未达标 使用他汀治疗的2型糖尿病患者血脂未达标比例 FeherM GreenerM MunroN Persistenthypertriglyceridemiainstatin treatedpatientswithtype2diabetesmellitus DiabetesMetabSyndrObes 2013 6 11 5 中国糖尿病患者合并高TG 低HDL C患病率超过30 中国糖尿病患者血脂现状 王薇 赵冬 孙佳艺 等 空腹血糖受损新标准对其患病率和缺血性心血管病发病危险的影响 中国内科杂志 2007 46 20 24 患病率 1992 1999年多省市队列数据 主要内容 8 脂毒性 1 AdamR etal MechanismsofLipotoxicityintheCardiovascularSystem CurrHypertensRep 2012December 14 6 517 531 9 极高TG可能会增加严重急性胰腺炎的发病率与死亡率 导致胰腺炎的严重高TG的原因1遗传因素 家族性混合高脂血症家族性高甘油三酯血症家族性 脂蛋白血症家族性乳糜微粒血症继发因素 未处理 未良好控制的糖尿病酗酒怀孕药物 临床表现2 90 有腹痛 80 有恶心以及呕吐上腹部或左上腹的剧痛 放射到背部 臀部 下腹部和胸部轻度 坐立不安 发热 上腹部敏感严重 肌卫 肠鸣音减弱 高血压 休克等诊断 血清淀粉酶升高以及脂肪酶升高 3倍正常值 1 SchererJ eral Issuesinhypertriglyceridemicpancreatitis anupdate JClinGastroenterol 2014Mar 48 3 195 203 2 Stefanuttic etal Severehypertriglyceridemia relatedacutepancreatitis TherApherDial 2013Apr 17 2 130 1373 Deng Etal Effectofadmissionhypertriglyceridemiaontheepisodesofsevereacutepancreatitis WorldJGastroenterol Jul28 2008 14 28 4558 4561 10 TG水平与胰腺炎的发生率 TG水平对急性胰腺炎风险的影响急性胰腺炎的发生率与TG水平存在着显著的浓度相关性 HR 1 04 95 CI 1 02 1 05 TG水平每增加100mg dl 急性胰腺炎的发生风险增加4 粗发生率 每1000人年 TG MichaelJ etal HypertriglyceridemiaandAcutePancreatitis JAMAInternMed 2013 173 2 162 164 11 高TG是心血管事件的独立危险因素 高TG对亚洲人群的影响尤其严重 A Patel F Barzi K Jamrozik T H Lam H Ueshima G Whitlock etc SerumTriglyceridesasaRiskFactorforCardiovascularDiseasesintheAsia PacificRegion JournalofAmericanHeartAssociation Circulation2004 110 2678 2686 高TG与心血管死亡风险升高显著相关 61项前瞻性研究荟萃分析及系统综述 LiuJ ZengFF LiuZM etal Effectsofbloodtriglyceridesoncardiovascularandall causemortality asystematicreviewandmeta analysisof61prospectivestudies LipidsHealthDis 2013 12 1 159 在LDL C不高的人群中 高TG与冠心病风险显著相关 中国多省份15年随访Cohort研究 LiuJ WangW WangM etal Impactofdiabetes hightriglyceridesandlowHDLcholesterolonriskforischemiccardiovasculardiseasevariesbyLDLcholesterollevel a15 yearfollow upoftheChineseMulti provincialCohortStudy DiabetesResClinPract 2012 96 2 217 24 非空腹高TG是心梗的致病性危险因素 荟萃分析 J rgensenAB Frikke SchmidtR WestAS etal Geneticallyelevatednon fastingtriglyceridesandcalculatedremnantcholesterolascausalriskfactorsformyocardialinfarction EurHeartJ 2013 34 24 1826 33 哥本哈根心脏研究 缺血性心肌病研究 总人群研究 基因性的TG浓度浓度升高1倍 心梗风险升高94 共纳入5705个心梗病例 54408名对照 16 高TG和低HDL C的糖尿病患者的心血管风险显著高于其他患者 ACCORD研究 他汀 安慰剂组患者LDL C 2 06mmol L ACCORDStudyGroup GinsbergHN ElamMB etal Effectsofcombinationlipidtherapyintype2diabetesmellitus NEnglJMed 2010 362 17 1563 74 即使LDL C已达标 高TG 低HDL C仍与糖尿病肾病风险独立显著相关 该研究共纳入13个国家24个中心的2535个2型糖尿病病例 其中1891个病例伴糖尿病性肾病 1218个病例伴糖尿病性视网膜病变 将这些病例与3683个无糖尿病性肾病和糖尿病性视网膜病变的病例配对 13个国家24个中心病例对照研究 SacksFM HermansMP FiorettoP etal AssociationBetweenPlasmaTriglyceridesandHDL CholesterolandMicrovascularKidneyDiseaseandRetinopathyinType2Diabetes AGlobalCase ControlStudyin13Countries Circulation 2013Dec18 Epubaheadofprint 18 主要内容 19 TG降低幅度与风险降低幅度相关 参照组 TG 500mg dl ChristianJB ArondekarB BuysmanEK etal Determiningtriglyceridereductionsneededforclinicalimpactinseverehypertriglyceridemia AmJMed 2014Jan 127 1 36 44 校正后的相对发病率比 胰腺炎 心血管事件 Christian等研究 20 单纯性TG升高的治疗方案 中华医学会心血管病学分会 中国老年学学会心脑血管病专业委员会 血脂相关性心血管剩留风险控制的中国专家共识 中华心血管病杂志 2012 40 7 547 553 2011ESC EAS指南 贝特类药物是治疗严重高TG的I类推荐药物 贝特类与烟酸 标准剂量他汀对TG与HDL C的疗效对比 21 贝特类显著降低高TG 低HDL C的患者的大血管风险 荟萃分析 该荟萃分析共纳入6个随机研究 ACCORD BIP FIELD HSS LOCAT VAHIT 包括非诺贝特2项 吉非贝齐3项 苯扎贝特1项 总共包含15000多例致动脉粥硬化性血脂异常患者 p 0 0001 p 0 0001 p 0 0001 JunM FooteC LvJ etal Effectsoffibratesoncardiovascularoutcomes asystematicreviewandmeta analysis Lancet 2010May29 375 9729 1875 84 FIELD 在力平之单独使用 可以使高TG患者显著获益 FIELD研究 非诺贝特有显著的微血管获益 Lancet 2005 366 1849 1861 FIELD研究 获益独立于血糖 HbA1c 和血压控制或合并症 KeechA SimesRJ BarterP etal Effectsoflong termfenofibratetherapyoncardiovasculareventsin9795peoplewithtype2diabetesmellitus theFIELDstudy randomisedcontrolledtrial Lancet 2005Nov26 366 9500 1849 61 p 0 001 p 0 002 p 0 02 24 混合性血脂异常的治疗方案 中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识 2011年 中华内分泌代谢杂志2012年9月第28卷第9期 700 703 治疗流程 25 非诺贝特联用他汀治疗能够更显著地改善血脂谱 SAFARI研究 随机双盲临床研究 618名患者进入随机化 药物治疗12周 p 0 05 GrundySM VegaGL YuanZ etal Effectivenessandtolerabilityofsimvastatinplusfenofibrateforcombinedhyperlipidemia theSAFARItrial AmJCardiol 2005 95 462 468 HDL C 治疗方案吉非贝齐0 55 0 26 1 18 45 苯扎贝特0 59 0 37 0 94 41 非诺贝特0 72 0 62 0 88 28 0 20 40 60 81 01 2 贝特类可以显著地降低致动脉粥样硬化性血脂异常患者的心血管风险 Meta分析 OddsRatio 95 CI 5068例患者存在高TG 2 2mmol L 和低HDL C 1 0mmol L 9872例没有高TG 低HDL C6个研究 ACCORD BIP FIELD HHS LOCAT VA HIT LeeM SaverJL TowfighiA etal Efficacyoffibratesforcardiovascularriskreductioninpersonswithatherogenicdyslipidemia ameta analysis Atherosclerosis 2011 217 2 492 8 27 非诺贝特联合他汀治疗高TG 低HDL C的患者 可以显著地降低心血管风险 ACCORD研究 亚组分析 TG 2 3mmol LHDL C 0 88mmol L 治疗5年预防1例事件的需治疗人数 NNT 20 p 0 05 ACCORDStudyGroup GinsbergHN ElamMB etal Effectsofcombinationlipidtherapyintype2diabetesmellitus NEnglJMed 2010 362 17 1563 74 4 7年随访 主要心血管事件发生率 非诺贝特显著降低糖尿病视网膜发生和进展风险 ACCORD EYE分支研究 ARR 3 7 NNT 27 p 0 006OR0 6095 CI0 42 0 87 主要终点发生率 ACCORDStudyGroup ACCORDEyeStudyGroup ChewEY etal Effectsofmedicaltherapiesonretinopathyprogressionintype2diabetes NEnglJMed 2010Jul15 363 3 233 44 29 ACCORD血脂研究1 非诺贝特显著减少蛋白尿 以尿白蛋白 肌酐比值表示mg g 与既往DAIS FIELD研究2 3结论一致 ACCORDStudyGroup GinsbergHN ElamMB etal Effectsofcombinationlipidtherapyintype2diabetesmellitus NEnglJMed 2010 362 17 1563 74 KeechA SimesRJ BarterP etal Effectsoflong termfenofibratetherapyoncardiovasculareventsin9795peoplewithtype2diabetesmellitus theFIELDstudy randomisedcontrolledtrial Lancet 2005Nov26 366 9500 1849 61 AnsquerJC1 FoucherC RattierS etal Fenofibratereducesprogressiontomicroalbuminuriaover3yearsinaplacebo controlledstudyintype2diabetes resultsfromtheDiabetesAtherosclerosisInterventionStudy DAIS AmJKidneyDis 2005Mar 45 3 485 93 30 新英格兰医学杂志2012年3月发表的糖尿病视网膜病 非诺贝特是唯一有循证证据降低DR风险的降脂药物 糖尿病视网膜病 发表于2012年3月新英格兰医学杂志 AntonettiDA KleinR GardnerTW Diabeticretinopathy NEnglJMed 2012Mar29 366 13 1227 39 非诺贝特与他汀治疗的安全性荟萃分析 任何不良事件 非诺贝特联合他汀治疗组与他汀单用组相比 不良事件的发生率均无显著差异 药物相关的不良事件 GuoJ MengF MaN etal Meta analysisofsafetyofthecoadministrationofstatinwithfenofibrateinpatientswithcombinedhyperlipidemia AmJCardiol 2012 110 1296 301 在中国 文献检索可知 他汀联合非诺贝特治疗出现肝功能异常和肌病的情况是非常少见的 国内文献检索结果 共37篇文献报道非诺贝特与他汀联用 联用组2303例 他汀组1996 国际权威指南推荐在混合性血脂异常患者中贝特类药物与他汀的联合应用 1 GrundySM CleemanJI MerzCN etal ImplicationsofrecentclinicaltrialsfortheNationalCholesterolEducationProgramAdultTreatmentPanelIIIguidelines Circulation 2004 110 2 227 39 2 NICEclinicalguideline87 Type2diabetes Themanagementoftype2diabetes March2010 Availableat http www nice org uk CG873 CatapanoAL ReinerZ DeBackerG etal ESC EASGuidelinesforthemanagementofdyslipidaemiasTheTaskForceforthemanagementofdyslipidaemiasoftheEuropeanSocietyofCardiology ESC andtheEuropeanAtherosclerosisSociety EAS Atherosclerosis 2011 217 1 3 46 4 IDFClinicalGuidelinesTaskForce GlobalguidelineforType2diabetes Brussel InternationalDiabetesFederation 2012 5 JellingerPS SmithDA MehtaAE etal AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists GuidelinesforManagementofDyslipidemiaandPreventionofAtherosclerosis EndocrPract 2012 18Suppl1 1 78 推荐高危患者使用他汀当TG 2 3mmol L而HDL C低 可考虑合用非诺贝特 调脂目标是 LDL C1 0mmol L 若TG 2 3mmol L而HDL C低 可考虑合用非诺贝特 调脂目标为 LDL C1 0mmol L 2012年IDF指南 IDFClinicalGuidelinesTaskForce GlobalguidelineforType2diabetes Brussel InternationalDiabetesFederation 2012 36 国内权威专家共识推荐 当TG 2 3mmol L时 使用非诺贝特治疗 血脂相关性心血管剩留风险的干预 治疗性生活方式改变应作为治疗的基础 药物治疗是在他汀治疗LDL C达标后 若TG 2 3mmol L伴或不伴HDL C 1 04mmol L 选用贝特类 烟酸或 3脂肪酸联合治疗基于安全性考虑 贝特类与他汀类药物联用时 首选非诺贝特 严格控制血糖 强化治疗性生活方式干预首要目标仍是降低LDL C 可首选他汀如果LDL C已达标 TG仍 2 3mmol L改为贝特类或他汀类合用 2012中国血脂相关心血管剩留风险专家共识 2012中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识 对于心血管疾病患者及其高危人群 经过2 3个月治疗性生活方式改善后若TG 2 3mmol L 应启动药物治疗 首选贝特类药物 烟酸或 3脂肪酸治疗基于现有疗效及安全性证据 需要联合应用他汀与贝特类药物时应首选非诺贝特 2011年中国高TG共识 1 中华医学会心血管病学分会循证医学评论专家组 中国老年学学会心脑血管病专业委员会 甘油三酯增高的血脂异常防治中国专家共识 中华心血管病杂志 2011 39 9 1 4 2 中华医学会心血管病学分会 中国老年学学会心脑血管病专业委员会 血脂相关性心血管剩留风险控制的中国专家共识 中华心血管病杂志 2