危重病人的营养支持

危 重 病 人 的 营 养 支 持,呼 吸 科,营养支持的机理,严重创伤或感染等应激后，体内神经内分泌发生改变，肿瘤坏死因子、白细胞介素1、白细胞介素6等细胞因子大量释放，导致蛋白质分解增加，亦导致能量代谢增加，表现为CO2生成增多，氧耗增多。营养支持是保持机体组织、器官的结构与功能，维护细胞的代谢，参与生理功能调控与组织的修复，以促进病人康复。,营养状态的评估,血液中总淋巴细胞计数低于3000/mm .氮平衡测定：氮平衡=氮摄入量氮排出 量（尿中尿素氮+4）。 体重在3个月内下降大于10%或血清白蛋白少于30g/L为标准，简单地加以估计,危重病人的营养支持适应证,高代谢的病人如严重创伤、严重烧伤、败血症。 胃肠道不能进食超过5天以上的病人、急性胰腺炎、肠瘘病人、食道或咽喉部手术病人。 应用机械辅助呼吸的病人，尤其是肺部疾病患者，如COPD病人 。 肠胃道功能减退、食欲差、进食量不足超过1周，或者连续3天以上进食量不足1000卡的病人，如肠炎、顽故性呕吐等。,危重病人的营养支持时间,当病人的循环量和水、电解质与酸碱失衡得到初步纠正后，即应开始营养支持，一般在病后2448小时进行。,危重病人营养支持的原则,给予的营养量应计算，常规给予的能量是105125kj/kg.d( 14.18kj=1kcal) 肠内营养应是首选，在胃无张力或血容量不稳定、内脏血流量减少的病人，应限制肠内营养量以防止胃滞留或误吸。 当肠胃道功能紊乱或进食量不足，应及早应用肠外营养。,营养支持途径,肠内营养（ TEN）：是指利用各种不同配方的商品营养制剂，以口服或管饲的方法通过胃肠道提供病人的全部或部分营养素的一种营养支持方法。一般有口、鼻饲、胃造瘘、肠造瘘管灌入。 肠外营养（TPN）：又称“静脉营养”，是指用脂肪乳剂、多种氨基酸、葡萄糖、维生素、矿物质与微量元素等营养物品通过静脉的方式为病人提供所需的全部或部分营养素的营养支持方法，一般通过中心静脉或周围静脉。,TEN喂养管的选择,1、 聚氨酯管道：对胃酸不敏感，柔软易弯，可放置68周，病人耐受性良好。2、 聚乙烯管道：柔软性差，对胃酸敏感，放置710天会发硬，故一般放置7天就要更换。3、 硅胶管：内径细，容易堵塞。,TEN制剂的选择,1粉剂： 能全素：含7种营养物质，不含乳糖，每听提供2000卡； 百部素：低脂，不含乳糖，肠道功能不全也能用，不会导致严重的腹泻，每袋提供500卡。2液体：能全力，为纤维素型，每天需2000毫升 。,TEN的禁忌症,短肠综合症 胃肠道的机械性梗阻 持久的肠麻痹 严重腹泻 难治性呕吐,管饲喂养的并发症,管道堵塞 腹泻 恶心，呕吐 胃潴留 代谢混乱 急性中耳炎 急性鼻窦炎 腹胀,TPN的营养成分,营养性物质：三大营养要素。 非营养性物质：水、电解质、微量元素。,TPN的配方,氨基酸+脂肪+葡萄糖，容积比为2：1： 1； 混合液的要求： 总容量1.5升； 最终葡萄糖浓度5.0 钠+钾总浓度150mmol/L,钙+镁4;,营养支持的监测,体重；上臂中点肌肉周径，每周测一次，来判断骨骼肌量的变化； 氮平衡； 总淋巴细胞计数； 肝功能检测； 血脂测定； 血、尿电解质测定； 24小时出入量,临床常见危重病人的营养支持,1、 心功能不全：首选的营养支持途径为肠内营养，脂肪乳剂用量上和输注速度要控制，要求每分钟11滴，否则会增加血中的游离脂肪酸的浓度，有加重心肌损害，总量每天小于15002000毫升。,临床常见危重病人的营养支持,2. 肾功能不全：为减少血浆中的尿素的积蓄，通常