北京口腔专业医院感染管理考核评价实施细则试行

北京市口腔北京市口腔专业专业医院感染管理考核医院感染管理考核评评价价实实 施施细则细则 试试行 行 本本 细则细则 适用于适用于综综合医院口腔科 口腔医院 口腔合医院口腔科 口腔医院 口腔诊诊所等开展口腔所等开展口腔 科科诊疗诊疗科目服科目服务务的医的医疗疗机构机构 结结果果评评价 价 总总分 分 300分 分 210分分为为不合格 出不合格 出现单项现单项否决否决项项目目为为不不 合格 合格 注 打注 打 项项目 目 为调查项为调查项目 不目 不计计入入评评价价记记分分 提供文档提供文档资资料料 考核考核评评价指价指标标 检查检查主要内容主要内容 考考 核核 与与 评评 价价 方方 法法 分分值值 实实得分得分 减分理由减分理由 或或现场现场核核查查 1 根据国家有根据国家有各项规章制度 规章制度缺少一项相关内 及时完善 修订各项规章制度情况 关的法律 法关的法律 法注 专科口腔医院应至容 减4分 1 医院感染管理制度 规规 按照 按照 医医少包括以上7项制度 内容陈旧 发现1处与新规20 2 消毒隔离工作制度 含手卫生工作要求 院感染管理院感染管理其他口腔门诊部 诊所定不符合 减2分 3 消毒与灭菌效果监测制度 办办法法 要求 要求 等相关制度应包括以 4 医疗废物管理制度 制定并落制定并落实实上内容 综合医疗机构 5 职业卫生防护制度 医院感染管医院感染管口腔科的相关制度应 6 一次性使用无菌医疗用品及消毒药械管理制度 理的各理的各项规项规至少包括以上 1 2 7 抗菌药物合理使用制度 章制度 章制度 3 内容 其他制度可 20分 分 在院内制度中体现 住院床位数在100张以上的医院应 5 相关文件及会议 2 根据根据 医院感医院感 口腔口腔专专科科设立医院感染管理委员会和独立的 不符合规定 不得分 记录 染管理染管理办办法法 医院医院 医院感染管理部门 要求和医要求和医疗疗 医院感染管理委员会主任由院长或主相关文件及会议 不符合规定 不得分 5 机构功能任机构功能任 管医疗工作的副院长担任并主持工作 记录 务务 建立完善 建立完善 综综合医合医疗疗应当有医院感染管理专 兼 职人无医院感染管理专 兼 职5 的医院感染的医院感染 机构口腔机构口腔员 相关工作记录 人员 不得分 未开展工作 管理管理组织组织体体 科和其他科和其他减1分 系 系 口腔医口腔医疗疗 医院感染管理责任人由机构负责人相关文件及会议记 10分 分 不符合规定 不得分 5 机构机构 或业务负责人担任并主持工作 录 1 提供文档提供文档资资料料 考核考核评评价指价指标标 检查检查主要内容主要内容 考考 核核 与与 评评 价价 方方 法法 分分值值 实实得分得分 减分理由减分理由 或或现场现场核核查查 5 医院感染管理委员会和医院感染管没有岗位职责 不得分 岗 口腔口腔专专科科 理部门应有明确职责 符合医院感相关文件 位职责落实不到位 酌情减 医院医院 3 医院感染管医院感染管 染管理办法第七 八条 2 5分 理部理部门门和人和人 专职人员接受医院感染管理专业知没有接受学习和更新 不得5 继续教育证明 员职责员职责明确 明确 识学习与更新 分 并有并有岗岗位培位培 疗综疗综合医合医5 医院感染管理专 兼 职人员应有 没有岗位职责 不得分 训训 腔机构口腔机构口 明确职责 符合医院感染管理办法岗位职责落实不到位 酌情相关 文件 10分 分 他科和其他科和其 第八条 减2 5分 疗疗口腔医口腔医 专 兼职 职人员接受医院感染管 没有接受学习和更新 不得 继续教育证明 机构机构 理专业知识学习与更新 5 分 分区不合理酌情减6 15分 15 布局合理 诊疗区 清洗消毒区 候诊区 生活 现场核查 区 医疗废物贮存区应合理划分 诊疗环境不洁减3分 3 诊疗区域环境整洁 4 医医疗疗机构的机构的 通风不良且未使用空气净 有通风装置或设施 如通风条件不佳可使用空气 建筑布局 建筑布局 设设 化消毒设施减3分 3 净化消毒设施 现场核查 施和工作流施和工作流 地面 墙面及其他物体表面 诊疗室 消毒室的地面 墙面 天花板应光滑易 程符合医院程符合医院 不耐清洁 易潮霉变减3分 3 清洁 感染控制要感染控制要 洗手设施不完善 缺一项减8 各诊室应设有流动水洗手设施 皂液 干手物品或者 求 求 2分 设施 干手物品或者设施应当避免造成二次污染 60分 分 污染洗手池 减3分 洗手池不得刷洗污染器械 现场核查 洗手池开关宜选用非手触式 不计分 3 宜配备合格的速干手消毒剂 不计分 2 提供文档提供文档资资料料 考核考核评评价指价指标标 检查检查主要内容主要内容 考考 核核 与与 评评 价价 方方 法法 分分值值 实实得分得分 减分理由减分理由 或或现场现场核核查查 消毒消毒灭灭菌菌布局合理 区域功能按照 污染物分区不清 流程非单向顺 行5 区及配区及配备备品回收 清洁 包装 消毒灭菌 设计减5分 设设施施 顺行流程 不得逆行操作 无菌物品无专区或专柜储3 现场核查 25分 分 有无菌物品存放区 存减3分 各区有明确标识 各区标识不清减3分 3 有压力蒸汽灭菌器 且证件齐备 无压力蒸汽灭菌器减9分 9 医疗器械许可证 无相关证件减3分 有超声清洗设备 规格满足器械清无超声清洗设备减5分 5 洗需要 规格不能满足器械清洗需 现场核查 求减3分 缺一项 减2分 4 有日常使用记录及消毒员签名 工作记录 记录不完善减2分 4 工艺监测 设备完整有效性 各项工作参数 工作记录及维修记 5 落落实压实压力蒸力蒸 录 无记录不得分 汽汽灭灭菌菌监测监测 每锅次无化学监测减3分 6 化学监测 灭菌包外指示胶带和 或塑封袋指示标 工作记录 20分分 志 化学监测指示卡 无记录减3分 无报告或无记录减6分 不6 生物监测 需常规每月监测及每次维修后监测 检验报告 全减3分 6 医务人员在进行口腔诊疗操作和接触污 染物时 应戴口罩 帽子 手套 在有可 个人防个人防护护 一项不符合减2分 现场核查 能出现血液 体液 污染物和化学制剂飞 用品的使用品的使 6 医医务务人人员严员严格格 溅时 应戴护目镜 必要时穿隔离衣 用用 执执行行职业卫职业卫生防生防 个人防护用品遇污染 破损 应及4 10分 分 现场核查 未及时更换不得分 护护制度 制度 20分 分 时更换 4 发生锐利器械刺伤后急救处理 包括轻 执执行行职业职业 回答不全酌情减分 随机提问 压挤血 清洗 消毒 包扎等 暴露防暴露防护护3 提供文档提供文档资资料料 考核考核评评价指价指标标 检查检查主要内容主要内容 考考 核核 与与 评评 价价 方方 法法 分分值值 实实得分得分 减分理由减分理由 或或现场现场核核查查 制度制度 立即报告登记 24小时内进行血清无记录本减6分 记录不清6 登记记录 10分 分 学检查 酌情减分 职业暴露于HBV HIV HCV阳性现场询问医院感染 者 应由专家指导进行相应的暴露管理专 兼 职人 后预防用药 员 进入患者口腔内器械必须做到一人 现场核查 单项否决 感染控制不合格 一套 一用一消毒或灭菌 原原则则 牙科手机须 一人一机一灭菌 现场核查 单项否决 感染控制不合格 接触破损皮肤 粘膜 穿破口腔软 7 医医务务人人员严员严格格组织或进入骨组织和牙齿结构的器 灭菌方法选择不当减10分 执执行消毒隔离工行消毒隔离工 现场核查 10 械必须灭菌 如手术器械 车针等 作制度和无菌技作制度和无菌技 常常规规重复重复 首选压力蒸汽灭菌 术术操作 操作 使用器械使用器械 接触完整皮肤 粘膜的器械应当消10 115分 分 消毒及消毒及灭灭 消毒方法选择不当减10分 毒 有条件可灭菌 对不易清洁的现场核查 菌菌 物品宜选用一次性用品 70分 分 器械灭菌处理符合流程和操作规范 10 流程缺1项减2分 保湿或预浸 清洁 保养 干燥现场核查 保湿或预浸不计分 包装 灭菌 储存 器械消毒灭菌前应彻底清洁 1污染后未及时清洁的物品需保湿 或预浸泡于酶溶液或清水中 个人防护不到位 酌情减7 医 医务务人人员严员严格格 2清洗时首选酶溶液超声清洗 牙科手现场核查 分 执执行消毒隔离工行消毒隔离工 机 超声洁治器手柄等除外 也可手工 作制度和无菌技作制度和无菌技 清洗 但须做好个人防护 防水围裙 3 术术操作 操作 护目镜 手套 口罩 帽子等 4 提供文档提供文档资资料料 考核考核评评价指价指标标 检查检查主要内容主要内容 考考 核核 与与 评评 价价 方方 法法 分分值值 实实得分得分 减分理由减分理由 或或现场现场核核查查 115分 分 3清洁后物品不得检出污物残留 注 抽检灭菌后器械 有污物残8 1 牙科手机能否使用超声清洗和酶溶液留 一件减4分 常常规规重复重复应征询制造商意见 牙科手机需按照厂 使用器械使用器械商说明润滑保养 首选自动注油机 也 消毒及消毒及灭灭可选择手工注油 需做好个人防护 菌菌 2 超声洁治器手柄应可拆卸 流动水 70分 分 下清洁手柄表面及工作尖接口处 工 作尖处理同常规复用器械 任何器械不得有锈渍 需定期润滑抽检灭菌后器械发现锈迹 4 现场核查 和除锈处理 一件减2分 灭菌物品应有包外化学指示标识 缺一项信息减2分 10 灭菌日期 有效日期 锅次 操作 现场核查 者等信息 灭菌物品必须在有效期内使用 6 灭菌物品储存超过有效期 常常规规重复重复一般建议 环境的温度 24 湿一件减3分 使用器械使用器械度 70 时 使用纺织品材料包装的 消毒及消毒及灭灭无菌物品有效期宜为14d 未达到环卫生许可批件或进 7 医 医务务人人员严员严格格 菌菌 境标准时 有效期宜为7d 使用一口消毒产品备案凭 执执行消毒隔离工行消毒隔离工 70分 分 次性医用皱纹纸 医用无纺布包装证 作制度和无菌技作制度和无菌技 的无菌物品 有效期宜为6个月 术术操作 操作 使用一次性纸塑包装的无菌物品 115分 分 有效期宜为6个月 灭菌后物品应干燥保存 无菌物品潮湿保存一件减3分 3 包装物应完好无损 现场核查 无菌包装物有破损一件减3分 3 无菌物品存放柜应保持清洁 无菌物品存放柜不洁减3分 3 5 提供文档提供文档资资料料 考核考核评评价指价指标标 检查检查主要内容主要内容 考考 核核 与与 评评 价价 方方 法法 分分值值 实实得分得分 减分理由减分理由 或或现场现场核核查查 牙科治牙科治疗疗台及其配套台及其配套设设施施应应每日清每日清洁洁 消毒 遇未清 消毒 遇未清洁洁消毒消毒处处理 理 一件物体一件物体6 现场现场核核查查 减减3分 分 污污染染应应及及时时清清洁洁 消毒包括 消毒包括诊诊椅 操作台面 椅 操作台面 痰盂 把手 操作面板等 痰盂 把手 操作面板等 使用一次性吸唾管 每次使用后清使用一次性吸唾管 每次使用后清洁洁消毒吸唾管表面不消毒吸唾管表面不洁洁减减3分 分 3 现场现场核核查查或随机提或随机提 路接口路接口处处及外表面 也可更及外表面 也可更换换覆盖物 并清洗吸管路未清覆盖物 并清洗吸管路未清洁洁消毒减消毒减 3分 分 3 问问 唾管路 每日唾管路 每日终终末消毒吸唾管路 末消毒吸唾管路 气气动动高速高速涡轮涡轮牙科手机在治牙科手机在治疗结疗结束后 束后 综综合治合治疗疗未未实实施减施减3分 分 现场现场核核查查或随机提或随机提3 台台应应空空转转30秒排除管路内水汽 秒排除管路内水汽 问问 常用无菌敷料罐及生理常用无菌敷料罐及生理盐盐水瓶一水瓶一经经打开打开 需注明无开启日期或需注明无开启日期或过过期期 使用减使用减3现场现场核核查查或随机提或随机提3 开启日期 开启日期 应应每日更每日更换换并并灭灭菌 菌 分 分 问问 一支麻一支麻药药 如必 如必兰兰麻等 一人一用 不可多人使用 麻等 一人一用 不可多人使用 未一人一用减未一人一用减3分 分 3 现场现场核核查查或随机提或随机提问问 污污染印模 蜡染印模 蜡块块等等须须清清洁洁消毒后送加工 消毒后送加工 未清未清洁洁消毒减消毒减2分 分 现场现场核核查查或随机提或随机提2 问问 修复 正畸装置和修复 正畸装置和义齿义齿需需经过经过有效消毒后方可有效消毒后方可进进未清未清洁洁消毒减消毒减2分分 现场现场核核查查或随机提或随机提2 7 医 医务务人人员严员严格格 入患者口腔 入患者口腔 问问 执执行消毒隔离工行消毒隔离工 从患者口中取出的需从患者口中取出的需调调理修整的装置 理修整的装置 义齿义齿 必未清 必未清洁洁消毒减消毒减2分 分 2 现场现场核核查查或随机提或随机提 作制度和无菌技作制度和无菌技 须进须进行有效清行有效清洁洁消毒后消毒后转转入技入技术术加工 加工 问问 术术操作 操作 115分 分 每个患者更每个患者更换换清清洁洁的抛光布的抛光布轮轮 更 更换换或消毒石英未更或消毒石英未更换换清清洁洁抛光布抛光布 轮轮减减3分 分 3 现场现场核核查查或随机提或随机提 砂 可砂 可选选用有效用有效氯氯250mg L的含的含氯氯制制剂剂 浸泡石未更 浸泡石未更换换或未消毒石或未消毒石 英砂英砂3分 分 问问 英砂 消毒液每日更英砂 消毒液每日更换换 3 外科 种植等外科 种植等门诊门诊手手术术需在独立房需在独立房间进间进行 手行 手术门诊术门诊手手术环术环境未达境未达 标标减减6 现场现场核核查查或随机提或随机提 前需前需进进行空气消毒 空气行空气消毒 空气净净化器开启化器开启2小小时时或紫分 或紫分 6 问问 外外线线灯照射至少灯照射至少30分分钟钟 医医护护人人员员治治疗疗操作操作过过程程须严须严格格执执行无菌操作原行无菌操作原则则 一一项项不符减不符减3分 分 6 现场现场核核查查 6 提供文档提供文档资资料料 考核考核评评价指价指标标 检查检查主要内容主要内容 考考 核核 与与 评评 价价 方方 法法 分分值值 实实得分得分 减分理由减分理由 或或现场现场核核查查 以下情况以下情况应进应进行手部行手部卫卫生生处处理 医理 医务务人人员员在直接未在直接未进进行手行手卫卫生生处处理理 每人减 每人减 接触病人前后 接触病人前后 进进行无菌操作前 接触清行无菌操作前 接触清洁洁 无 无3分 分 6 现场现场核核查查 菌物品之前 菌物品之前 处处理理污污染物品之后 摘手套后 手染物品之后 摘手套后 手 有可有可见污见污染物染物时时 8 医医务务人人员严员严 用于洗手的肥皂或者皂液用于洗手的肥皂或者皂液应应当置于当置于洁净洁净的容器不符合要求减的容器不符合要求减3分 分 3 格格执执行手行手卫卫 内 容器内 容器应应当定期清当定期清洁洁和消毒 使用的固体肥皂和消毒 使用的固体肥皂 现场现场核核查查 生的生的规规范 范 应应保持干燥 保持干燥 15分 分 干手干手设设施 施 应应避免造成二次避免造成二次污污染染 不符合要求减不符合要求减3分 分 3 现场现场核核查查 3 手部有可手部有可见污渍时应见污渍时应在流在流动动水下按水下按 六步洗手法六步洗手法 洗手操作不洗手操作不规规范范 减减3分 分 洗手 用皂液揉搓双手至少洗手 用皂液揉搓双手至少15秒秒钟钟 手部无可 手部无可见见 现场现场抽抽查查医医护护人人员员 污污染物染物时时 可以使用快速手消毒 可以使用快速手消毒剂剂消毒双手代替消毒双手代替 洗手 洗手 9 落落实实一次性一次性错误错误 未找到引用源 一次性使用无菌医 未找到引用源 一次性使用无菌医疗疗器械器械错误错误 未找到引用源 机构未找到引用源 机构应应提供相提供相应资应资料 无法料 无法6 使用无菌医使用无菌医应应符合符合 一次性使用无菌医一次性使用无菌医疗疗器械器械监监督管理督管理办办法法 加盖加盖 企企业业印章的印章的 医提供一医提供一项项减减3分 分 疗疗器械和消的要求 不得使用无器械和消的要求 不得使用无 医医疗疗器械器械产产品注册品注册证证 无 无疗疗器械器械 产产品注册品注册证证 毒毒产产品管理 品管理 医医疗疗器械器械产产品合格品合格证证的无菌器械 的无菌器械 医医疗疗器械生器械生产产企企业业 15分 分 错误错误 未找到引用源 消毒 未找到引用源 消毒产产品 包括消毒品 包括消毒剂类剂类 许许可可证证 和和 医医疗疗 器消毒器械器消毒器械类类 卫卫生用品生用品类类和一次性使用医和一次性使用医疗疗用品械用品械经营经营企企业许业许可可 证证 类类 应应符合符合 消毒管理消毒管理办办法法 的要求 的要求 复印件复印件错误错误 未找到 未找到 注 戊二注 戊二醛醛和次和次氯氯酸酸钠为钠为主要成分的消毒主要成分的消毒剂剂不需引用源 不需引用源 生生产产企企业业 卫卫 提供提供卫卫生生许许可批件 可批件 生生许许可可证证 和和产产品品备备 案凭案凭证证或者或者卫卫生生许许可可 批件复印件批件复印件 抽抽查查物品 物品 验查产验查产不合格减不合格减3分 分 发现发现使用者 不得使用小包装已破使用者 不得使用小包装已破 损损 标识标识不