从SIRS的角度认识重症急性胰腺炎

,科学思辨 从SIRS的角度认识重症急性胰腺炎,吴河水 华中科技大学同济医学院附属协和医院胰腺病研究所胰腺外科中心,系统性炎症反应综合征(SIRS),定义是因感染或非感染病因作用于机体而引起的机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应。,系统性炎症反应综合征(SIRS),病理生理机制,系统性炎症反应综合征(SIRS),SIRS导致早期MOF,系统性炎症反应综合征(SIRS),SIRS与感染、非感染的关系,系统性炎症反应综合征(SIRS),系统性炎症反应综合征(SIRS),SIRS导致毛细血管渗漏（CLS）,系统性炎症反应综合征(SIRS),诊断标准当具以下两条或以上标准时诊断成立：体温 38C或 90次/min；呼吸频率 20次/min或PaCO2 12.0 109/L或 10%。,SIRS与SAP,SAP是特殊类型的SIRS,SIRS与SAP,SIRS是急性胰腺炎导致MOF甚至死亡的重要原因,SIRS与SAP,急性胰腺炎,病因,酒精性,胆源性,特发性,急性胰腺炎,中国急性胰腺炎病因分析,急性胰腺炎,分型临床分型轻型急性胰腺炎重症急性胰腺炎（SAP）暴发性胰腺炎（早期重症急性胰腺炎）病理分型间质水肿型出血坏死型,重症急性胰腺炎(SAP),急性胰腺炎(水肿型) 重症急性胰腺炎,急性胰腺炎(水肿型) 重症急性胰腺炎,SAP概述,,Introduction,-1889年Fitz首先对SAP的临床及病理学特征作了简明的阐述;-1901年Opie首先描述了胆源性胰腺炎的病理机制;-1925年Moynihan将SAP描述成“所有腹腔脏器有关的灾难中最可怕的一种。”,SAP,定义 指急性胰腺炎伴有脏器功能障碍,或出现坏死（增强CT：非增强区域3cm或者占胰腺的30%以上，CT值25-50Hu）、脓肿或假性囊肿（CT值10Hu）等局部并发症者，或两者兼有。,SAP,增强CT表现,SAP,可怕的死亡率！,过去的二十年，死亡率20%90% 降至 20%70%,Bank S, J clin gstroenterology 2002,volume35(1):5060,感染性坏死30%,无菌性坏死12%单一器官衰竭者为3%(08%),多系统器官衰竭者为47%(28%69%)。,美国急性胰腺炎临床指南Digestive Disease and Endoscopy 2007 Vol.1 No.10,SAP,SAP腹腔内可怕的灾难,SAP病理生理,1.胰腺微循环障碍 是引起胰腺坏死的主要原因,SAP病理生理,2.全身炎症反应综合征（SIRS） 急性疾病 过度持久的应急反应 SIRS ARDS MODS MOSF,SAP病理生理,3.继发性感染 肠道细菌移位； 胆道细菌逆行； 血液播散等。 SAP继发肺部感染、胸腔积液,SAP病理生理,SAP临床特点,1、腹痛：最主要表现 95% 特点 诱因 饱餐、酗酒 部位 中上腹或左上腹，可向腰背部放射呈束腰带状，严重时可有全腹痛、压痛 肌紧张及反跳痛,SAP临床特点,2、恶心、呕吐： 90% 频繁、剧烈，呕吐后腹痛不减轻3、腹胀： 肠鸣减弱 可有麻痹性肠梗阻4、发热： 轻中度，23天后T（吸收热）， 5天后消退, 高热不退疑继发感染5、低血压及休克 主要见于ANP，有效血容量不足，血管活性物质释放,SAP临床特点,特有体征！Grey-turner征 Cullen征,SAP并发症,早期并发症肺部感染,SAP并发症,早期并发症急性肾功能衰竭（AFP） AFP镜下图片,SAP并发症,晚期并发症胰腺脓肿,SAP并发症,晚期并发症胰腺假性囊肿,SAP并发症,晚期并发症 肠瘘 肠瘘病理图片 诊断性腹腔穿刺,出血,SAP肺部并发症,SAP肺部并发症,发病机制,SAP肺泡变化,SAP肺部并发症晚期,ARDS!,ARDS特点,临床特征：进行性低氧血症，呼吸窘迫病理生理： 肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤 弥漫性肺间质及肺泡水肿 肺容积减少，顺应性下降 通气/血流灌注比例严重失调肺部影像学：非均一性的渗出性病变,ARDS主要病理特征,为肺微血管通透性增高而导致的肺泡渗出液中富含蛋白质的肺水肿以及透明膜形成,并伴有肺间质纤维化。,SAP诱发ARDS,SAP诱发炎症因子对浸润肺组织,ARDS的治疗,包括三方面的治疗： 原发病治疗呼吸支持治疗药物治疗,（1）SAP的治疗,包括： 抗休克治疗，维持水、电解质平衡 ； 生长抑素的应用；预防性抗生素应用； 镇静、解痉、止痛处理 ；营养支持（肠外营养支持或肠内营养）；应用中药治疗,（2）呼吸支持治疗,氧疗 氧气很便宜， 千万勿吝惜！目的： 改善低氧血症，使动脉氧分压（PaO2）达到60-80mmHg。,（2）呼吸支持治疗,机械通气 当鼻导管或面罩吸氧无法明显改善低氧血症时，应及时行机械通气治疗。分无创机械通气和有创机械通气两种。,（2）呼吸支持治疗,微创引流 及时微创引流出胸、腹水，可增大肺容积,改善低氧状况，并减轻全身炎症情况。,（2）呼吸支持治疗,其他支持治疗翻身拍背胸部叩击振动辅助咳嗽呼吸功能训练,（3）药物治疗,抗生素的应用 改善全身及局部炎症情况镇静、镇痛、肌松 缓解焦虑、躁动、疼痛，减少过度的氧耗；合理的镇静状态。适当的镇痛是保证患者安全和舒适的基本环节。注意：机械通气的ARDS患者应用镇静剂时应先制定镇静方案，并每日唤醒！,（3）药物治疗,雾化治疗 沐舒坦雾化吸入，常规剂量化痰排痰作用，大剂量从分子水平全面产生促进PS生成、抗炎。抗氧化作用，并具有明显的剂量依赖性。,总结,重症急性胰腺炎病情复杂、凶险，并发症多，尤以肺部并发症严重。当出现肺部并发症时，应在“