类风湿性关节炎(教学-24).ppt

类风湿关节炎RheumatoidArthritis RA 兰州大学第二医院骨科 RA概念 以对称性 多关节炎为主要临床表现异质性 系统性 自身免疫性疾病 特点 慢性 进行性 侵蚀性疾病 早期诊断 早期治疗至关重要 患病率 0 32 0 36 我国 0 5 1 世界平均水平 病因 发病机制尚无定论 可能与下列因素有关 1 环境因素 感染因素 做为RA发病的诱发和启动因素 可能通过某些途径影响RA的发病和进展 2 遗传易感性 做为背景因素而起作用 HLA DR4单倍型与RA发病相关 3 免疫紊乱 RA的主要发病因素 活化的CD4 T细胞和MHC 型阳性的抗原递呈细胞 APC 浸润滑模关节为特点 细胞因子 TNF IL 1 IL 6 IL 8增多 B细胞激活分化为浆细胞 免疫球蛋白 RF形成 Fas分子或Fas分子与Fas配体比例失调 影响滑膜细胞的正常凋亡 病理改变 关节 滑膜炎是类风湿性关节炎的基本病理改变 早期 急性期 滑膜表现为渗出性和细胞浸润性 病理改变 关节 滑膜炎慢性期 滑膜肥厚 绒毛状突起 滑膜细胞增殖所致 血管翳 可以破坏软骨血管组织 造成关节破坏 关节畸型 功能障碍的病理基础 向关节腔内生长 造成关节粘连 释放炎性介质 刺激破坏软骨 软骨和滑膜液分离影响其代谢 破坏骨组织造成关节受损 病理改变 血管翳造成的损害 图4 病理改变 关节外表现 血管炎类风湿结节 在任何关节外组织出现 皮肤 肺较多 常见关节伸侧受压部位的皮下组织RA结节中心 纤维素样坏死组织 周围为上皮细胞 肉芽组织 其内有大量淋巴细胞和浆细胞 RA临床表现 关节 任何年龄均可发病 多见于35 50岁女性 男性 3 1少数急性起病 数日内多关节受累 多数起病缓和 病程长 数周 数月 数年 一般表现 发热 乏力 不适 体重降低 RA临床表现 关节 关节疼痛 肿胀 关节僵硬感 关节变形 功能丧失 RA临床表现 关节 早期滑膜炎症表现 可逆晚期关节破坏表现 不可逆对称性多关节炎 红 肿 热 痛及功能障碍 常累及关节 掌指关节 近端指间关节 腕关节足趾关节 膝 踝 肘 肩关节 少累及关节 远端指间关节 拇指 骶髂关节 胸 腰椎 骶髂关节 髋关节 颞下颌关节 颈关节 胸锁关节 肩关节 肘关节 腕关节 掌指关节 近端指间关节 膝关节 跖趾关节 踝关节 跟距关节 掌趾关节 早期常累及的关节晚期受影响的关节 RA 通常侵犯的关节 晨僵 关节在较长时间静止后出现僵硬和粘胶样感觉 95 病人可出现 与关节炎症成正比 活动性指标之一 关节畸形 肌肉萎缩 肌力减退 晚期可见关节脱位 半脱位 过伸过曲 天鹅颈 畸形及 钮扣花样 畸形 纽扣花样畸形 美国欣凯公司爱若华病友会 踝关节肿胀变形 距下关节内翻 爪形趾 跖骨头跖屈 腓侧偏斜 Baker scyst 腘窝囊肿 RA临床表现 特殊关节 1 颈椎 颈痛 活动受限 环 枢椎 关节脱位 半脱位 脊髓受压2 肩 髋关节 局部痛及活动受限3 颞颌关节 早期讲话 咀嚼时疼 晚期张口受限 RA临床表现 关节外表现 类风湿结节20 30 出现 多位于关节粗隆部及受压部位皮下 大小不等 对称分布 表示病情活动 类风湿血管炎 可出现任何系统 指甲下及指端小血管炎 组织缺血坏死 眼部可造成巩膜炎 巩膜软化 亚临床型血管炎 RF阳性者 皮下类风湿结节 类风湿结节 图 肺 A 间质性肺炎 30 B 结节性改变C 胸膜炎 10 D Caplan综合征 尘肺患者合并RA时易出现大量肺结节 或类风湿性尘肺病 E 肺动脉高压 RA临床表现 关节外表现 RA临床表现 关节外表现 心包炎 30 可以有中少量心包积液 临床症状不明显 胃肠道 上腹不适 恶心 纳差 肾脏较少受影响 但NSAIDS可影响肾脏 亦可出现淀粉样变 神经系统 神经受压是常见原因 周围神经 正中神经受损 腕管综合征 多发性单神经炎 RA临床表现 关节外表现 血液系统 贫血 小细胞低色素贫血 Felty综合征 RA合并脾大 中性粒细胞减少 甚至贫血及血小板减少 干燥综合征 1 3可有继发性SS 症状可以明显或不明显 RA临床表现 关节外表现 实验室检查 一 血象 轻 中度贫血活动期血小板增高WBC正常 二 炎性标记物 ESR 活动明显 CRP 病情活动明显 三 自身抗体检查 1 类风湿因子 RF 是一种自身抗体 临床上有IgM lgG lgA型RF 临床意义 A RA中70 阳性 滴度与本病活动性和严重程度呈正比B 见于其他CTD C 慢性感染 D 5 正常人 三 自身抗体检查 2 抗角蛋白抗体谱 抗角蛋白抗体 AKA APF 抗CCP 抗聚角蛋白微丝蛋白抗体 AFA 等可呈阳性 靶抗原 细胞基质的聚角蛋白微丝蛋白 环瓜氨酸肽是主要成分 有助RA早期诊断 特别RF阴性 临床不典型者 实验室检查 四 免疫复合物及补体CIC C3 C4升高或降低 实验室检查 五 关节滑膜液检查 正常关节腔内滑膜液 3 5ml 炎症时量 白细胞数量 2000 75000 106 L 中性粒细胞 粘度差 含糖量下降 实验室检查 六 关节影像学检查 X线平片分期 四期 期 软组织肿胀 关节端骨质疏松 期 关节间隙变窄 期 关节面虫蚀样破坏 期 关节脱位半脱位及强直 跖趾关节损害者预后差 MRI 显示关节软组织早期病变 滑膜水肿 骨破坏病变的前期表现骨髓水肿 CT 可以显示X线片上尚看不出的骨破坏 RA诊断 早期诊断困难 晚期很容易 但是治疗的意义在于早期 以防止关节破坏 目前沿用ACR1987修订的分类标准 1 晨僵 1h d 6周 2 3个或3个以上的关节区肿胀 6周 3 腕及掌指关节 近端指间关节肿 6周 4 对称性关节炎 6周 5 类风湿结节 6 类风湿因子阳性 1 20 所用方法在正常人中阳性率 5 7 手的X光改变 至少有骨质疏松和关节间隙狭窄 上述7项中有4项者即可诊断RA对不典型 早期RA患者 可进行MRI 以求早期诊断 ACR EULAR2009年RA诊断标准6分或以上肯定RA诊断 RA鉴别诊断 1 骨关节炎2 强直性脊柱炎3 银屑病关节炎4 系统性红斑狼疮5 其他关节炎 RA治疗 目的 减轻关节肿痛和关节外的症状 控制关节炎的发展 预防和减少关节破坏 保持受损关节的功能 促进已破坏的关节的骨恢复 1 一般性治疗 休息 关节制动 急性期 关节锻炼 理疗 2 药物治疗 非甾体抗炎药 NSAIDS 肾上腺皮质激素 控制病情药 1 NSAIDS 作用机制 通过抑制环氧化物酶 COX 减少花生四烯酸转化为前列腺素PGE2 达到控制关节肿痛的目的 特点 起效快 疗效确切 不能阻止病情的进展 属于酸类化合物 口服药为主 胃肠道粘膜PG受抑制故可以胃肠道症状 长期可能有肾损害 COX 2理论 抗炎药的新目标 COX 2 根据对两种酶的抑制作用不同 NSAIDS可分为 COX1选择性抑制剂 消炎痛 非选择性抑制剂 布洛芬 扶他林等 COX2选择性抑制剂 美洛昔康 尼美舒利 塞来昔布 罗非昔布等 2 肾上腺糖皮质激素 口服 注射 外用三种 长期应用副作用大 可作为过渡治疗 适应症 A 有关节外症状者B 关节炎明显C 关节炎急性发作者 方法 强的松30 40mg 日 10mg 日or 10mg 日 3 改变病情抗风湿药 DMARD 有控制病情发展的作用 有免疫抑制作用 影响RA免疫病理进展 降低活动性 减少或阻止骨关节破坏 宜早用药 联合用药 首选甲氨蝶呤 MTX 是联合治疗的基本药物 包括 传统DMARD及生物DMARD 生物制剂 需要联合MTX 抗IL 1单抗TNF 受体拮抗剂 TNF 单抗 CD20单克隆抗体 主要副作用 皮疹 感染 淋巴系统肿瘤 4 植物药制剂 雷公藤总苷青藤碱 正清风痛宁白芍总苷 3 外科手术 关节置换滑膜切除可暂时缓解 必须同时应用DMA