镇静最新治疗进展

急诊重症的镇静治疗,Underlying Medical Conditions,Acute Medical or Surgical Illness,Mechanical Ventilation,Invasive,Medical,Nursing Interventions,Medications,Hospital Acquired Illness,ICU Environment Influences,Anxiety Pain Delirium,Sedation and Analgesia,镇静镇痛现状,黄英姿 邱海波 杨毅.中华老年多器官疾病杂志,2009,8:252-258,镇静镇痛现状,Carrion MI, et al.Crit Care Med, 2000,28: 63-66,ICU病床18张，三级医院650张床位289例患者气管插管368例患者留置鼻胃管,镇静镇痛现状,Jaber S, et al. CHEST,2005,128:27492757,ICU患者182例躁动患者n=95非躁动患者n=87,焦虑、烦躁的原因,疼痛刺激手术、创伤、换药、有创检查治疗心理上对疾病恐惧及对ICU环境不适应不断的护理操作.监测设备的干扰、持续的声光、陌生的环境、长期的卧床ICU特殊治疗操作 机械通气内环境紊乱 缺氧、酸中毒、低血糖中枢神经系统疾病、创伤器质性病变 腹胀、尿储留其它 药物过量、中毒,焦虑、烦躁的后果,应激反应增强、高血糖、心动过速和代谢增加、 耗氧量增加干扰疾病的诊断、治疗不配合增加患者自残发生率 意外拔管,镇痛与镇静治疗是急诊重症治疗的重要部分,积极治疗基础疾病的同时，合理的镇痛、镇静治疗是危重症治疗的重要组成部分镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗,镇静镇痛的目的和意义,减轻生理应激反应，降低代谢和氧需氧耗，以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间创造条件；消除人机对抗，减轻或消除病人焦虑、烦躁甚至谵妄，防止病人的无意识行为干扰治疗，以保证治疗的顺利；帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的回忆；控制抽搐,镇痛镇静指征,疼痛 因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉焦虑 一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感躁动 一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态谵妄 以基线心理状态的损害或变化，意识丧失，或思维紊乱或意识水平的改变，所致脑功能障碍急性发作为特征的一个综合征睡眠障碍 包括：失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等,常用的镇静药和镇痛药,镇静药异丙酚咪唑安定安定氯羟安定,镇痛药吗啡芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼,常用镇静药物的不足之处,呼吸抑制血压下降镇静时影响神经系统检查延长机械通气时间诱发认知障碍,临床使用镇静药物对比,理想的镇药物,适度镇静无呼吸抑制、循环影响小兼有镇痛和抗焦虑作用能唤醒、合作半衰期短，无药物蓄积作用不引起恶心，呕吐和便秘,右美托咪啶(dexmedetomidine),(+)-4-(S)-1-(2,3-二甲基苯基)乙基-1H-咪唑,右美托咪啶,作用机制,右美托咪啶减少去甲肾上腺素的释放，降低蓝斑核去甲肾上腺素能细胞的活性，降低交感神经系统的活性发挥镇静、催眠，抗焦虑作用,蓝斑核是中枢神经系统内主要的去甲肾上腺素能神经支配部位，与觉醒、睡眠及焦虑有密切关系,高选择性2-肾上腺素受体激动剂,右美托咪啶与2和1受体的亲和力比率为1620:1作用于突触前2受体，负反馈调节突触前递质的释放,作用机制,Kamibayashi T, et al. Anesthesiology,2000,93:13451349,镇静、催眠-蓝斑核抗伤害性感受-脊髓后角抗交感活性-中枢,右美托咪定镇痛作用机制,激动脊髓后角2受体，抑制感觉神经递质(如P物质)的释放；通过激动2c受体亚型与阿片类药协同作用；与胆碱能、嘌吟及五羟色胺疼痛系统相互作用有关；右美单独不能满足ICU病人镇痛的需要，它只能降低吗啡的用量（50%）。降低阿片类药的副作用,初级传入纤维,硬膜外或鞘内注射,2 激动剂,皮层,丘脑,中脑,延髓,投射神经元,脊髓,消除半衰期短-适于急诊重症镇静,分布半衰期(t1/2)约为6分钟清除半衰期(t1/2)约为2小时稳态分布容积(Vss)约为118升清除率约为39L/h,无呼吸抑制作用,右美托咪啶无呼吸抑制作用,Venn,RM, et al. Crit Care,2000,4:302308,右美托咪啶,安慰剂,33例已拔管术后ICU患者使用右美托咪啶(n=16)、安慰剂(n=17),右美托咪啶的应用,(一)镇静与镇痛可“唤醒”的镇静状态无呼吸抑制作用 可用于婴幼儿减少阿片类药物的用量(二)治疗谵妄 降低谵妄发生率，新版指南推荐治疗谵妄的有效药物。,常用给药方案,2ml:200g0.9%的氯化钠水溶液，5%的葡萄糖水溶液稀释达浓度4g/ml负荷剂量1g/kg，缓慢静注超过10分钟 维持剂量0.2-0.7g/kg/h与其他镇静剂或阿片类药物同时给药时，可减少其他镇静镇痛药物的用量,我科常用给药方案,60kg患者 0.9%盐水 48ml 右美托咪啶 200ug 3ml/h泵入 （0.2g