双相障碍新进展

双相障碍的进展,双相障碍也称双相情感障碍，是指既有躁狂或轻躁的发作，又有抑郁发作的一类心境障碍。躁狂发作：情感高涨、言语增多、活动增多抑郁发作：情绪低落、思维缓慢、活动减少等症状,概 念 (1),可出现幻觉、妄想或紧张性症状等精神病性症状发作性病程躁狂和抑郁常反复交替或循环出现，但也可以混合方式存在，对日常生活及社会功能等产生不良影响,概 念 (2),双相障碍I型: 患病率1.21%-1.6%2 双相谱系障碍（高危因素）：患病率2.6%-6.5%310个人中最初有7人被误诊430%首诊有抑郁症状的患者可能为双相障碍5,流行病学 (1),终生患病率国内资料国内12地区（1982）为 0.042%浙江等四省（2001-2005）流行病学调查结果，抑郁障碍现患病率为6.1% ，抑郁症现患病率为2.1%深圳（2007）流行病学调查双相障碍终生患病率为1.5%台湾（1982-1987）0.71.6%香港特区（1993)：M 1.5%， FM 1.6%,流行病学 (2),2011年WHO最新调查结果：中国深圳双相障碍谱系的患病率,2006-2007年 n=7134 (年龄 18 岁) 分层、多极、集群地区（深圳长期和短期居民）概率样本,Merikangas KR，et al. Arch Gen Psychiatry. 2011;68(3):241-251,6,D-D：BPD=10:14:1 ( Winokur 1996)=1:1 (Akiskal 1996) 性别患病率：男女 首发年龄高峰：1519岁 自杀企图占2550%，自杀死亡占1119% 共病：40%BPD患者合并酒或其他物质依赖，使心 血管病患者率增加20% BP-II是最多的表现型（Simpson 1998),流行病学 (3),估计在诊断的DD中约有5070%实为BP-II (Akiskal 2002)双相障碍的平均发病年龄 17岁（社区样本，Kessler et al 1997) 21岁（医院样本)双相障碍I型无性别差异双相障碍II型多见于女性,引自Shorter oxford textbook of psychiatry 5 eds, 2006.,流行病学 (4),遗传因素BP-I型者一级亲属中患BP-I为一般人群 的819倍约50%BP-I者的双亲中至少有一方患M-D，且多为D-D如双亲一方患BP-I，其子女患M-D机率为25%，如双亲均为BP-I，则子女患M-D机率高达5075%双生子研究：单卵双生BP-I同患率3390%，双卵双生为525%索引病例后代患病率逐代减半,发病的高危因素 (1),社会心理因素：是发病、病情恶化及复发的促发因素人格气质：情感旺盛气质及环性情感气质者易患BPD季节因素：部分BPD发病有季节性，初冬（10-11月）出现抑郁发作，次年初夏（5-7月）转为躁狂或轻躁狂发作,发病的高危因素 (2),神经病理及生化研究,Lyoo IK, et al. 双相障碍 2006;8:65-74.,BPD病人患病时间和脑皮层厚度,P0.001,首次与多次发作双相障碍脑室及其周围容积,Strakowski Am J Psychiatry. 2002;159(11):1841-7.,锂盐或丙戊酸盐对前额叶皮层体积改变,左侧PFC体积 (mm3),0,50,100,150,200,250,对照N=21,双相长期Li/VPA (N=6),双相停止长期Li/VPA (N=15),单相N=21,*,Drevets WC, et al. 自然 1997; 386:824-7.,p 0.001 vs Cntl, p 0.05 vs on Chronic Li/VPA,锂盐治疗双相障碍病人皮层灰质密度增加,Bearden Biol Psychiatry 2007,儿童双相障碍杏仁核灰质下降:心境稳定剂作用(LI/VAL),Chang KL, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005;44:569-73.,心境稳定剂和神经保护标记尾核体积,p0.001, drug free vs controls p0.05, drug free vs val,Atmaca et al J Psychiatr Res doi:10.1016/j.psychres.2006.07.006,*,*,*,5-HT假说选择性5-HT耗竭剂（对氯苯丙氨酸），可逆转TCA和MAOI的抗抑郁效应多种胺代谢假说躁狂、抑郁症患者脑内5-HT含量均下降，在此基础上NE增多致躁狂；NE减少致抑郁,神经生化,NE假说双相抑郁患者尿中NE代谢产物MHPG（3一甲氧基一4一羟基一苯乙二醇）较对照组明显降低，转为躁狂发作时MHPG含量升高。酪氨酸羟化酶（TH）是NE生物合成的限速酶，而TH抑制剂-甲基酪氨酸可以控制M发作，导致轻度抑郁，使去甲丙咪嗪治疗好转抑郁症患者出现抑郁症状恶化。,神经生化,DA假说（1）研究发现抑郁症脑内DA降低，躁狂症DA增高。基于以下证据：多巴胺前体L-DOPA可以改善部分单相抑郁患者的症状，使双相抑郁转为躁狂酪氨酸羟化酶（TH）抑制剂可控制躁狂，致轻度抑郁，使去甲丙米嗪治疗好转的抑郁症患者症状恶化,神经生化,DA假说（2）多巴胺激动剂致躁狂发作，如溴隐亭有抗抑郁作用，使部分双相转为躁狂；选择性突触后多巴胺受体激动剂Piribedil吡贝地尔（舒达）能治疗抑郁症。,神经生化,Ach假说脑内Ach能与NE能神经元之间张力平衡可能与心境障碍有关；Ach能神经元过度活动，可能导致抑郁；NE能神经元过度活动，可能导致躁狂 。,神经生化,-GABA假说抗癫癎药卡马西平和丙戊酸钠具有抗躁狂和抗抑郁作用，药理作用与脑内GABA含量调控有关研究发现双相障碍患者血浆和脑脊液中GABA水平下降,神经生化,未经治疗躁狂患者血浆BDNF下降,Machado-Vieira 2007; 生物神经病学 61: 142,非典型抗精神病药物增加海马BDNF,Fumagalli 分子神经科学 2004,*MK801是NMDA受体非竞争性拮抗剂地卓西平马来酸盐,临床特征,双相障碍的类型,年龄 (Years),Egeland JA, et al. J Affect Disord. 1987;12(2):159-165.Tohen M, et al. Am J Psychiatry. 2003;160(7):1263-1271. Kessing LV, et al. Br J Psychiatry. 1998;172:23-28.,30,20,10,40,首次重性抑郁,首次躁狂和躁狂后抑郁,轻度双相心境摇摆,躁狂,抑郁,快速循环发作,Angst （2010）调查BP-I终生患病率为0.7 %BP-II终生患病率为1.6 %抑郁伴阈下轻躁狂终生患病率为6.7 %抑郁症终生患病率为10.2 %,双相障碍的类型,双相障碍的基本特征,慢性、终生疾患。具有如下临床特点：起病形式多态性临床表现多形性病程发展多变性伴随共病多重性治疗方法多样性治疗转归多向性,起病形式多态性,不同年龄段均可发病儿童青少年是首发BD的高峰年龄终生均有首发患者老年期首次起病者不少见急、慢性起病急性起病前多有前驱症状青少年期潜隐起病呈亚临床状态后急性恶化多重原因心因诱发性：首发多有诱因内源性：反复发作后自发较多,急性躁狂发作 急性抑郁发作 混合发作 轻躁狂发作 快速循环发作 精神病性发作 亚临床躁狂发作 亚临床抑郁发作,临床表现多形性,病程发展多变性,间歇发作单一形式：反复躁狂发作、反复抑郁发作交替形式：躁狂-抑郁-缓解慢性迁延持续抑郁发作：假单相性双相障碍持续轻躁狂发作：情感旺盛气质持续精神病发作：偏执狂交替发作：躁狂-抑郁-亚临床抑郁-亚临床躁狂波动：临床发作-亚临床发作-临床发作,伴随共病多重性,儿童少年期品行障碍注意缺陷/多动障碍（ADHD ）焦虑障碍：SAD、OCD、PD、GAD青年期焦虑障碍：SAD、OCD、PD、GAD、PTSD冲动控制障碍：蓄意自伤行为、网络依赖物质依赖和滥用成年期焦虑障碍： SAD、OCD、PD、GAD、PTSD经前期紧张症（PMS）或经前期烦躁性障碍（PMDD）物质