类风湿关节炎的诊.ppt

类风湿关节炎诊断治疗 郑州市中医院刘巧伟 1 概述2 病因3 病理4 临床症状5 诊断标准6 鉴别诊断7 治疗 概述 RA是一个类及周围关节为主的系统性自身免疫病 主要表现为慢性 对称性 进行性多关节炎 关节滑膜的慢性炎症 增生形成血管翳 侵犯关节软骨 骨和肌腱等 导致关节破坏 最终关节畸形和功能丧失 RA多见于中年女性 患病率 我国0 32 0 36 欧美为1 60 70 的RA患者在活动期血清中出现类风湿因子 病因 尚不完全清楚 可能与下列因素有关 感染因素已证明某些病毒和细菌微生物可通过其体内的抗原性蛋白或多肽片段介导RA患者的自身免疫反应 遗传因素RA是一个多基因的疾病 内分泌因素类风湿患者体内雄激素及代谢产物水平明显降低 更年期女性的发病率明显增高 其他因素寒冷 潮湿 疲劳 外伤及精神刺激均能诱发RA 病理 类风湿关节炎的基本病理改变是滑膜炎 急性期滑膜表现为渗出性和细胞浸润性 慢性期 滑膜变得肥厚 形成许多绒毛样突起 是造成关节破坏 关节畸形 功能障碍的病理基础 滑膜下层有大量淋巴细胞 其中大部分为T淋巴细胞 其次为B淋巴细胞和浆细胞 血管炎可发生在患者关节外的任何组织 类风湿结节是血管炎的一种表现 常见于关节伸侧受压部位的皮下组织 但也见于肺 临床症状 1 疼痛本病早期即有关节局部痛感 尤其是在活动期 并伴有触痛及压痛 此为最早出现 也是患者最敏感的体征 2 僵硬受累关节僵硬 尤其在晨起开始活动时最为明显 但活动一段时间后 将会逐渐有所改善 3 肿胀受累关节周围软组织呈弥漫性肿胀 且表面温度略高于正常关节 4 畸形后期病例一般均出现掌指关节屈曲及尺偏畸形 如发生在足趾 则呈现爪状趾畸形外观 5 皮下结节30 40 的患者可出现皮下结节 此有助于对本病的诊断 可对皮下结节做病理检查而协助诊断 6 体温升高急性期的某些患者可出现发热 多为38 以下的低热 类风湿结节 鹅颈样改变 RA的诊断标准 1 美国风湿病学会1987年修订的RA分类标准如下 4条可以确诊RA 晨僵至少1小时 6周 3个或3个以上的关节受累 6周 手关节 腕 MCP或PIP关节 受累 6周 对称性关节炎 6周 有类风湿皮下结节 X线片改变 血清类风湿因子阳性 滴度 1 32 2 病情分期 早期有滑膜炎 无软骨破坏 中期介于上 下间 有炎症 关节破坏 关节外表现 晚期已有关节结构破坏 无进行性滑膜炎 3 关节功能分级 级功能状态完好 能完成平常任务无碍 能自由活动 级能从事正常活动 但有1个或多个关节活动受限或不适 中度受限 级只能胜任一般职业性任务或自理生活中的一部分 显著受限 级大部分或完全丧失活动能力 需要长期卧床或依赖轮椅 很少或不能生活自理 卧床或轮椅 4 活动性指标有 关节疼痛 4个 晨僵 30分钟 ESR 30mm h CRP增高 血小板 PLT 增高 贫血 RF 1 20以上 有关节外表现 发热 贫血 血管炎等 实验室检查 贫血 血小板增多 血沉增快 C反应蛋白升高 类风湿关节炎 与病情活动最相关的辅助检查是ESR和CRP 其次是类风湿因子 抗角蛋白抗体 AKA 和抗核周因子 APF 可出在30 的本病病人 对RF 的早期病人的诊断有帮助 抗CCP抗体可与RA发病的早期甚至未发病前出现 并与病情的严重程度和侵蚀有着密切的关系 抗CCP抗体的发现对RA的早期诊断具有划时代的意义 关节X片 本项检查对监测疾病的进展 判断疾病分期很重要 因此每个病人必须定期摄片 其中以手指及腕关节的X线最有价值 根据X片可将本病分为 期 期为关节周围软组织的肿胀阴影 关节端的骨质疏松 期关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄 期关节面出现虫凿样破坏改变 IV期出现关节半脱位和关节破坏后的纤维性或骨性强直 鉴别诊断 1 骨关节炎多见于中 老年人 起病过程大多缓慢 手 膝 髋及脊柱关节易受累 而掌指 腕及其他关节较少受累 病情通常随活动而加重或因休息而减轻 晨僵时间多小于半小时 双手受累时查体可见Heberden和Bouchard结节 膝关节可触及摩擦感 不伴有皮下结节及血管炎等关节外表现 类风湿因子多为阴性 少数老年患者可有低滴度阳性 2 银屑病关节炎银屑病关节炎的多关节炎型和类风湿关节炎很相似 但本病患者有特征性银屑疹或指甲病变 或伴有银屑病家族史 常累及远端指间关节 早期多为非对称性分布 血清类风湿因子等抗体为阴性 3 强直性脊柱炎本病以青年男性多发 以中轴关节如骶髂及脊柱关节受累为主 虽有外周关节病变 但多表现为下肢大关节 为非对称性的肿胀和疼痛 并常伴有棘突 大转子 跟腱 脊肋关节等肌腱和韧带附着点疼痛 关节外表现多为虹膜睫状体炎 心脏传导阻滞障碍及主动脉瓣闭锁不全等 X线片可见骶髂关节侵袭 破坏或融合 患者类风湿因子阴性 并且多为HLA B27抗原阳性 本病有更为明显的家族发病倾向 4 系统性红斑狼疮本病患者在病程早期可出现双手或腕关节的关节炎表现 但患者常伴有发热 疲乏 口腔溃疡 皮疹 血细胞减少 蛋白尿或抗核抗体阳性等狼疮特异性 多系统表现 而关节炎较类风湿关节炎患者程度轻 不出现关节畸形 实验室检查可发现多种自身抗体 5 反应性关节炎本病起病急 发病前常有肠道或泌尿道感染史 以大关节 尤其下肢关节 非对称性受累为主 一般无对称性手指近端指间关节 腕关节等小关节受累 可伴有眼炎 尿道炎 龟头炎及发热等 HLA B27可呈阳性而类风湿因子阴性 患者可出现非对称性骶髂关节炎的X线改变 药物治疗 NSAIDs通过抑制环氧化酶活性 减少前列腺素合成而具有抗炎 止痛 退热 消肿作用 由于NSAIDs使前列腺素的合成减少 故可出现相应的不良反应 如胃肠道不良反应 恶心 呕吐 腹痛 腹泻 腹胀 食欲不佳 严重者有消化道溃疡 出血 穿孔等 肾脏不良反应 肾灌注量减少 出现水钠潴留 高血钾 血尿 蛋白尿 间质性肾炎 严重者发生肾坏死致肾功能不全 NSAIDs还可引起外周血细胞减少 凝血障碍 再生障碍性贫血 肝功损害等 少数患者发生过敏反应 皮疹 哮喘 以及耳鸣 听力下降 无菌性脑膜炎等 常用药物包括消炎痛 DMARDs该类药物较NSAIDs发挥作用慢 临床症状的明显改善大约需1 6个月 故又称慢作用药 它虽不具备即刻止痛和抗炎作用 但有改善和延缓病情进展的作用 目前尚不清楚类风湿关节炎的治疗首选何种DMARDs 从疗效和费用等考虑 一般首选甲氨蝶呤 并将它作为联合治疗的基本药物 甲氨蝶呤 methotrexate MTX 口服 肌注或静注均有效 口服60 吸收 每日给药可导致明显的骨髓抑制和毒性作用 故多采用每周一次给药 常用剂量为7 5 25mg 周 个别重症患者可以酌情加大剂量 常见的不良反应有恶心 口炎 腹泻 脱发 皮疹 少数出现骨髓抑制 听力损害和肺间质变 也可引起流产 畸胎和影响生育力 服药期间 应定期查血常规和肝功能 柳氮磺吡啶 sulfasalazine SSZ 一般服用4 8周后起效 从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应 使用方法 每日250 500mg开始 之后每周增加500mg 直至每日2 0克 如疗效不明显可增至每日3 0克 如4个月内无明显疗效 应改变治疗方案 主要不良反应有恶心 呕吐 厌食 消化不良 腹痛 腹泻 皮疹 无症状性转氨酶增高和可逆性精子减少 偶有白细胞 血小板减少 对磺胺过敏者禁用 服药期间应定期查血常规和肝功能 来氟米特 leflunomide LEF 剂量为10 20mg 日治疗 主要不良反应有腹泻 瘙痒 高血压 肝酶增高 皮疹 脱发和一过性白细胞下降等 服药初期应定期查肝功能和白细胞 因有致畸作用 故孕妇禁服 由于来氟米特和MTX两种药是通过不同环节抑制细胞增殖 故二者合用有协同作用 服药期间应定期查血常规和肝功能 抗疟药 antimalarials 有氯喹 250mg 片 和羟氯喹 100mg 片 两种 该药起效慢 服用后3 4个月疗效达高峰 至少连服6个月后才能宣布无效 有效后可减量维持 用法为 氯喹250mg 日 羟氯喹200 400mg 日 本药有蓄积作用 易沉淀于视网膜的色素上皮细胞 引起视网膜变性而致失明 服药半年左右应查眼底 另外 为防止心肌损害 用药前后应查心电图 有窦房结功能不全 心率缓慢 传导阻滞等心脏病患者应禁用 其他不良反应有头晕 头疼 皮疹 瘙痒和耳鸣等 硫唑嘌呤 azathioprine AZA 口服后50 吸收 常用剂量1 2mg 公斤 日 一般100mg 日 维持量为50mg 日 不良反应有脱发 皮疹 骨髓抑制 包括血小板减少 贫血 胃肠反应有恶心 呕吐 可有肝损害 胰腺炎 对精子 卵子有一定损伤 出现致畸 长期应用致癌 服药期间应定期查血常规和肝功能等 环磷酰胺 cyclophosphamide CYC 较少用于类风湿关节炎 在多种药物治疗难以缓解病情的特殊情况下 可酌情试用 糖皮质激素 能迅速减轻关节疼痛 肿胀 在关节炎急性发作 或伴有心 肺 眼和神经系统等器官受累的重症患者 可给予短效激素 其剂量依病情严重程度而调整 小剂量糖皮质激素 每日泼尼松10mg或等效其他激素 可缓解多数患者的症状 并作为DMARDs起效前的 桥梁 作用 或NSAIDs疗效不满意时的短期措施 必须纠正单用激素治疗类风湿关节炎的倾向 用激素时应同时服用DMARDs 激素治疗类风湿关节炎的原则是 不需用大剂量时则用小剂量 能短期使用者 不长期使用 并在治疗过程中 注意补充钙剂和维生素以防止骨质疏松 植物药制剂 1 雷公藤 雷公藤多甙30 60mg 日 分3次饭后服 主要不良反应是性腺抑制 导致精子生成减少男性不育和女性闭经 雷公藤还可以引起纳差 恶心 呕吐 腹痛 腹泻等 可有骨髓抑制作用 出现贫血 白细胞及血小板减少 并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降 其他不良反应包括皮疹 色素沉着 口腔溃疡 指甲变软 脱发 口干 心悸 胸闷 头疼 失眠等 2 白芍总甙 常用剂量为600mg 每日2 3次 毒副作用小 其不良反应有大便次数增多 轻度腹痛 纳差等 外科治疗 1 滑膜切除术2 关节置换术3 其它软组织手术4 关节融合术 心理和康复治疗 对于急性期关节剧烈疼痛和伴有全身症状者应卧床休息 并注意休息时的体位 尽量避免关节受压 为保持关节功能位 必要时短期夹板固定 2 3周 以