焦虑抑郁障碍与心血管疾病3

焦虑抑郁障碍与心血管疾病,泉州市第三医院,张晓阳,流行病学,nnn,心内科门诊，焦虑/抑郁情绪发生率分别为30%和10%；住院心脏病患者，焦虑/抑郁情绪发生率分别为42.5%和25.0%冠心病患者抑郁的发病率高于非冠心病患者，而且冠心病越严重，患抑郁症的可能性越大。 ACS住院病人中抑郁/焦虑症状合并率分别达46.6%和54%，抑郁/焦虑共病达38%焦虑抑郁等心理障碍在慢性心衰、高血压病、心律失常等病人中也很常见,抑郁对心血管病患者的不利影响,nnn,抑郁是影响冠心病发生发展的一个危险因素。抑郁是冠心病的独立危险因素抑郁可以诱发心肌梗死，增加冠心病患者的长期死亡率。抑郁的严重性与心血管事件之间呈明显的正相关关系。与没有抑郁的患者相比，合并有抑郁的患者有更高的再入院率、更频繁的胸痛发作、更严重的生理功能受损以及更低的生活质量。,抑郁对患者的不利影响,nn,抑郁等负性情绪应激可促发心律失常的发生，甚至引起致命性的恶性心律失常。可能机制：交感神经张力增加、心电不稳定、QTc延长、QTd加大、跨膜复极离散度(TDR)增大、心率变异性(HRV)降低或压力感受器的敏感性降低等,焦虑抑郁障碍的病因学,n,可能是遗传素质、心理社会因素、生物因素、应激等多种因素相互作用的结果。遗传：有心理障碍亲属的患者患本病的几率为一般人群的10-30倍，血缘关系越近，患病的几率越大。心理：具有敏感、过分内向、多思多虑、易焦虑的人格特点者以及个性自卑、压抑，对挫折和不幸习惯采取悲观的认知态度。社会支持：应激：负性生活事件,焦虑抑郁障碍的发病机制,nn,有研究表明，首次发作的应激事件会导致大脑生物学的改变，引起大脑各种神经递质及神经元内信号系统的功能紊乱。焦虑抑郁等心理障碍患者可出现大脑神经突触间隙5-羟色胺和去甲肾上腺素等神经递质含量减少，顶叶、颞叶和额叶中苯二氮卓受体浓度降低，而且常伴有HPA轴功能亢进，交感系统功能活跃。,心内科焦虑抑郁障碍的临床表现,nn,无器质性心血管病，单纯的抑郁/焦虑障碍 抑郁障碍 焦虑障碍 焦虑和抑郁共病现象 躯体形式障碍器质性心血管病合并抑郁/焦虑障碍,抑郁障碍,nn,抑郁障碍是一种以持久的心境低落状态为主的神经症，且常伴有焦虑、躯体不适和睡眠障碍“持久”是指情绪低落持续时间至少1年以上，且期间至少2/3时间心境恶劣，正常间隙期每次也不会超过2个月,抑郁障碍,n,心内科所看到的抑郁障碍通常程度较轻，以持久的心境低落为主要临床相，至少伴有下述症状中的3项以上：,兴趣减退但未完全丧失兴趣；对前途丧失信心但又不是悲观绝望；疲乏无力或精神不振；自我评价下降但愿意接受鼓励和赞扬；不愿主动与人接触，但被动接触良好，愿意接受同情和支持；有想死的念头但又顾虑重重；自觉病情严重，但主动求治；由于病情迁延不愈，患者感到内心痛苦，常主动求治，日常生活不受显著影响。,焦虑障碍,nnn,焦虑障碍属病态焦虑，常不能明确焦虑的原因或引起焦虑的原因与反应不相称，且呈持续性，其焦虑情绪及行为影响到了日常生活的应对。焦虑障碍可分为惊恐障碍、广泛性焦虑、社交恐怖症、场所恐怖症、强迫症等类型 。在心内科常见到的是惊恐障碍和广泛性焦虑。,惊恐障碍或惊恐发作,nn,发作特点：起病突然，无明显原因，症状在数分钟内迅速达到高峰，一般持续5-20分钟，0.5-1小时内自行缓解；三大主征 极度恐惧：伴窒息感、失控感、濒死感； 严重自主神经功能紊乱：面潮红或苍白、心悸、大汗、尿频等症状； 严重运动不安：要活动,惊恐障碍或惊恐发作,nn,其他躯体症状：常有胸闷、心前区痛、呼吸困难；由于换气过度，可出现呼吸性碱中毒症状，如四肢麻木、手足搐搦等；可有耳鸣、头晕、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。患者常疑为心脏病发作而前往急诊室就医，除部分患者心电图可有窦速、早搏外，其他检查没有异常。往往在到达医院后不久或给予输液后短时间内症状即可明显缓解。,广泛性焦虑,nnnn,心理症状：容易担忧、紧张、烦躁、害怕、不祥预感等焦虑情感为主。躯体症状：易出汗、头晕、头痛，血压波动大，心悸、胸闷、胸痛；呼吸困难需大叹气；腹胀、腹泻；尿频或排尿困难，性功能障碍；颈背部肌肉酸痛、乏力等。运动症状：常表现有双手颤抖，严重者小动作增多或静坐不能及激越等。患者常反复去医院就诊，辗转于不同科室或医院，以期寻找一个满意的医学诊断来解释其症状。,躯体形式障碍,n,患者反复陈述躯体不适症状，或即使存在某些身体疾病，但其症状的性质和严重程度并不能以此来解释。病人常反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其疑虑。尽管症状的发生和持续与不愉快的生活事件密切有关，但病人常否认心理因素的存在。,n,躯体形式障碍常伴有程度不等的,抑郁和焦虑，但往往在严重程度和持续时间上不足以诊断抑郁和焦虑，否则应首先考虑抑郁障碍的诊断。,躯体形式障碍,nn,临床表现多种多样，伴有自主神经功能紊乱症状，且常涉及至少两个或多个系统，最常见的情况是累及心血管系统（心脏神经症）、呼吸系统（心因性过度换气）、胃肠系统（胃神经症和神经性腹泻）、泌尿生殖系统以及神经肌肉系统等。躯体形式障碍可以各种慢性疼痛为其较明显的临床特征。在心内科，表现为不明原因的胸痛，容易被误诊为心绞痛。,心血管疾病中继发性心理障碍,nn,心血管疾病可引起或加重心理障碍合并心理障碍的心血管疾病患者的预后差，它可加重心血管疾病患者功能性残疾，增加躯体不适的主诉，造成自我照料不良和对疾病的处理不当，不利于患者的治疗和康复。,焦虑抑郁障碍心血管躯体化症状的特点,nn,心血管自主神经紊乱的表现有：胸闷、胸痛、心悸、气短、出汗、心前区紧缩感、间歇性高血压、心动过速、心律不齐、阵发性房颤及心血管非特异体征和心电图改变。上述躯体化表现的特点是：,可持续也可间隙反复出现，呈波动性改变，变化多端。长期检查和观察未发现有器质性改变，或与其器质性疾病的症状及程度不相符。往往伴有其他自主神经功能紊乱症状：手抖、腹胀、疲倦、失眠、多梦、纳差、头晕、肌疼等。四处求医，尽一切能力去找好医院，好大夫，要好药。,焦虑抑郁障碍心血管躯体化症状的特点,n,心电图改变：大多正常，可出现非特异性改变。 心律失常：窦速、房或室性早博，极少数可有阵发性室上速、阵发性房颤、传导阻滞、甚至室速、室颤。 非特异性ST段及T波变化：ST段J点压低或水平样下移，T波低平、双向或倒置，且较易改变，时而消失、时而加重。 活动平板运动负荷试验可阳性。心得安等B受体阻滞剂大多能使心率减慢，心电图ST-T改变恢复正常，并使负荷试验转为阴性。,心血管内科焦虑抑郁障碍的诊断,n,如遇到以下几种情况时要考虑焦虑/抑郁的诊断： 病程：症状出现持续半年或以上，可有轻重反复 躯体症状：有心血管、消化、神经、泌尿等多系统症状，但往往与相应疾病的症状特点不符或不能用患者所存在的躯体疾病来解释 诱因：发病前曾经历较重大的负性生活事件，但也可以找不到原因 行为方面：常伴有睡眠障碍、疲乏无力、易受惊吓，严重者对人对事情缺乏兴趣，想哭或易哭泣,心血管内科焦虑抑郁障碍的诊断, 人格基础：性格内向、易敏感多疑、多思多虑。 心理情感方面：易担心害怕、紧张焦虑、烦躁,激动或情绪低落抑郁等。, 智力方面：思维迟钝，记忆力减退；注意力不,能集中、叙述表达不清晰。, 实验室检查：没有发现器质性心血管疾病证据，或有器质性心血管疾病，但该病并不能解释患者所有的临床症状和病情。,抑郁障碍的诊断（核心症状询问法）,nn,核心症状 心境抑郁，总是不开心，甚至感到痛苦 兴趣及愉快感减退或消失如果具备上述症状1-2项，应继续询问其他7项附加症状，如具有4项以上，且已持续2周，即符合抑郁发作的诊断标准。,抑郁障碍的诊断（核心症状询问法）,n,附加症状 显著的体重减轻或体重增加，或食欲减退或增加 失眠或嗜睡 精神运动性激越或迟缓 疲乏或缺乏精力 感到生活没有价值，或过分的不合适的自责自罪 感到思考或集中思想能力减退，或者犹豫不决 反复想到死，想到没有特殊计划的自杀意念，或者想 到某种自杀企图或一种特殊计划以期实行自杀,广泛性焦虑诊断（核心症状询问法）,nn,核心症状 过分焦虑：无缘无故地感到心烦，或紧张不安 过分担心：总是感到心神不宁，好像有什么不好的事情将 要发生似的，而且无法控制自己不去担心患者具备上述症状1-2项，应继续询问其他附加症状，如具有其中3项以上，且持续达6个月以上可诊断为广泛性焦虑。,广泛性焦虑诊断（核心症状询问法）,n 附加症状, 容易疲劳。, 注意力难以集中或感到脑子一片空白。 易激惹。, 肌肉紧张。 睡眠障碍,心血管内科焦虑抑郁障碍的诊断,nnn,到心血管内科就诊的心理障碍患者，他们有心血管疾病的先占观念，往往没有抑郁焦虑主诉，但并不能除外心理障碍的存在。在了解患者病情时，不要直截了当询问患者的心情如何，而应从患者的行为方面以及其他多系统症状方面了解病情。另外非精神科医生，给这类病人诊断以焦虑抑郁状态为宜，同时仍要注意心血管本身疾病的诊断和病情的估计。,焦虑抑郁障碍评估量表的应用,n,量表的种类 他评量表：汉密顿抑郁量表（HAMD）和汉密顿焦虑量表（HAMA）。一般需要精神心理学专业的医务人员进行操作。 自评量表：综合医院焦虑抑郁情绪评定表（HADS）、抑郁自评量表（SDS）和焦虑自评量表（SAS）、Beck抑郁自评问卷(BDI)和Beck焦虑自评问卷（BAI）、老年抑郁量表(GDS)和老年焦虑量表（GAI）、广泛性焦虑症状量表-7（GAD-7）、病人健康问卷(PHQ-2，PHQ-9)、心科抑郁量表(CDS)等。自评量表在非精神科应用较广泛。,冠心病抑郁筛查流程用PHQ2筛查如果任一问题回答“是”,用PHQ9筛查,如果回答第9个问题为”是”应立即评价其危险程度,短期症状轻微（PHQ910分）,给予支持、教育，在1月内进行随访如果症状持续或恶化,轻中度抑郁（PHQ9 10-19分）,重度抑郁（PHQ920分）,如果安全,如果危险,急诊处理对抑郁的诊断和治疗应由专家进行综合临床评估选择适当的治疗（抗抑郁、认知行为治疗或联合干预密切监测治疗的依从性、药物疗效和安全性2008年9月29日AHA循环杂志在线版,病人健康问卷2（PHQ2）,n,在过去两个星期，你是否经常被下面的任一问题所困扰？ 做事没有什么兴趣或不愉快。 情绪低落、沮丧或绝望。,焦虑抑郁的治疗,n,治疗目的 减轻症状 改善患者的生活质量 恢复患者的社会功能 改善患者躯体疾病的预后 降低患者心理障碍的复发或再发,焦虑抑郁的治疗,n,药物治疗,n 非药物治疗 心理治疗 行为疗法 物理活动,药物治疗,nn,抗焦虑及镇静催眠药：以苯二氮卓类为主。抗抑郁药 三环类：阻断去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取，也阻断组 胺受体、毒草碱受体。常用的有多塞平（多虑平）、氯米 帕明。不成瘾，价格便宜。但副作用较多，心血管内科使 用需谨慎。 SSRI（选择性5-羟色胺再摄取抑制剂）：艾司西酞普兰（来 士普）、氟西汀（百优解）、帕罗西汀（赛乐特）、舍曲林 （佐洛复）、氟伏沙明（兰释）、西酞普兰（喜普妙）。 有研究表明，艾司西酞普兰、舍曲林治疗冠心病患者合并的抑 郁症安全有效，因此AHA推荐作为一线药物。,药物治疗, 文拉法辛：抑制5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取，起效,较快，服用后1-2周内见效。, 米塔扎平（米氮平）：增强去甲肾上腺素和5-羟色胺的,作用，尤其适用于抑郁伴焦虑及睡眠障碍的患者。 复合制剂黛力新（氟哌噻吨美利曲辛片）：其药理作 用是提高突触间隙的多巴胺、去甲肾上腺素及5-羟色胺 等多种不同神经递质的含量，对组胺受体有一定的拮 抗作用，并且还具有镇痛、抗惊厥作用。在副作用方 面两种成分有拮抗效应。该药起效快，副作用小。适 用于轻度焦虑抑郁患者，重度抑郁和焦虑者宜加用 SSRI。,药物治疗,n,焦虑抑郁障碍是慢性、易复发的疾病，应全病程治疗 急性期治疗：目标是控制症状。先从小剂量开始，根据治疗 反应和耐受情况，逐步加量。一般1-2星期开始起效，如治疗 6-8周无效，则考虑改用其他作用机制不同的药物。 巩固期治疗：病人症状基本缓解后，应巩固治疗一段时间， 辅以心理治疗，此期一般疗程4-8个月。 维持期治疗：目的是预防复发。经治疗患者症状得以控制， 社会功能进一步恢复，对疾病有所认识，并意识到治疗的必 要性，此时可开始减少药物用量。但应密切监测复燃的早期 征象，一旦发现有复发迹象，迅速恢复原治疗。,非药物治疗,nnn,心理治疗：在药物治疗基础上配合心理治疗，有利于提高缓解率，巩固治疗效果，减少复发。其他：松驰训练、行为矫正、音乐疗法、有氧运动、心功能康复治疗等。药物治疗与行为干预可取得类似的效果，两者结合则可能使复发率进一步降低。,小 结,nnn,焦虑抑郁障碍在心内科中非常常见焦虑抑郁对心血管病患者的预后有极为不利的影响心内科医生应改变传统的生物医学模式，提高本病的认识，做好“双心门诊”和“双心服务”,艾司西酞普兰，一周快速起效,5-HT转运体,艾司西酞普兰是5-HT双作用机制的抗抑郁剂,5-HT转运蛋白上存在基本位点和异构位点；,常见的SSRI类药物只能与基本位点结合， 从而发挥5-HT再摄取抑制作用；,艾司西酞普兰不仅结合基本位点， 还可以与异构位点结合；,艾司西酞普兰的双作用机制使之与5-HT转运蛋白的结合得到加强；因此，艾司西酞普兰可以更快速起效，发挥更强疗效；,Snchez et al. Escitalopram versus citalopram: the surprising role of the R-enantiomer. J Psychopharmacol 2004;174: 163176,Wade and Andersen. Curr Med Res Opin 2006; 22(11): 2101-2110,与安慰剂相比：艾司西酞普兰第1周即显著改善抑郁症状(MADRS),汇总分析了5项2005年1月以前发表的艾司西酞普兰和安慰剂治疗抑郁症的对照研究； 1,636名患者实验初期随机分配：艾司西酞普兰组（882名），安慰剂组（754名）； 1,333名患者完成8周治疗：艾司西酞普兰组（707名），安慰剂组（626名）；,与其他抗抑郁剂相比：艾司西酞普兰自第1周就持续显现更好的抗抑郁作用,Kasper S, et al. Onset of action of escitalopram compared with other antidepressants: results of a pooled analysis. Int Clin Psychopharmacol. 2006 Mar;21(2):105-10.,研究目的：比较艾司西酞普兰与其他抗抑郁剂的起效时间；在抗抑郁治疗第1周末，艾司西酞普兰的疗效即显著优于对照药对照药物包括:西酞普兰，氟西汀，舍曲林，文拉法辛-XR；（P=0.029）随后各评估时点下，艾司西酞普兰的疗效均优于SSRI和文拉法辛。研究纳入：8项时长8周-24周的随机双盲研究；评价指标：MADRS减分；样本量：患者总数2,290人；1,202例以艾司西酞普兰治疗；848例以其他SSRI类治疗；240例以文拉法辛XR治疗；,研究发现：艾司西酞普兰组的MADRS均值变化自第1周即显著高于对照组的药物，且优势存在于其后的所有评定点；,优化抑郁共病焦虑治疗的药物选择艾司西酞普兰与帕罗西汀相比治疗抑郁伴焦虑的有效性更好，且不受基线焦虑水平的影响,研究解读：艾司西酞普兰与帕罗西汀基线焦虑水平对SSRI治疗抑郁症患者疗效的影响,24周的随机双盲研究: 459例初步诊断的重度抑郁 (基线MADRS 30) 。使用20毫克艾司西酞普兰或40毫克帕罗西汀随机双盲治疗。研究结论: 20mg艾司西酞普兰治疗抑郁共病焦虑的患者较40mg帕罗西汀症状改善更显著。艾司西酞普兰治疗抑郁共病焦虑的有效性更好，且不受基线焦虑水平的影响。,Boulenger et al. Curr Med Res Opin 2010; 26: 605614,与40mg帕罗西汀比较，20mg艾司西酞普兰改善抑郁症状的效果更优,与帕罗西汀相比，艾司西酞普兰改善抑郁情绪、内心紧张、疲乏、睡眠困难等多种抑郁症状的效果均较优，包括重度抑郁患者。,2项治疗期6个月的重性抑郁障碍RCT研究的事后析因混合分析。全部患者：艾司西酞普兰组 n=394，帕罗西汀组n=383。重度患者：艾司西酞普兰组 n=310；帕罗西汀组n=296。,有利于帕罗西汀 有利于艾司西酞普兰,Boulenger JP, et al. Baseline anxiety effect on outcome of SSRI treatment in patients with severe depression: escitalopram vs paroxetine. Curr Med Res Opin. 2010 Mar;26(3):605-14.,与40mg帕罗西汀比较，20mg艾司西酞普兰改善躯体性焦虑的效果更优,2项治疗期6个月的重性抑郁障碍RCT研究的事后析因混合分析。全部患者：艾司西酞普兰组 n=394，帕罗西汀组n=383。重度患者：艾司西酞普兰组 n=310；帕罗西汀组n=296。,与帕罗西汀相比，艾司西酞普兰改善记忆或注意困难，抑郁心境，肌肉系统和感觉系统的躯体性焦虑等HAM-A条目的效果均较优，包括重度抑郁患者。,有利于帕罗西汀 有利于艾司西酞普兰,Boulenger JP, et al. Baseline anxiety effect on outcome of SSRI treatment in patients with severe depression: escitalopram vs paroxetine. Curr Med Res Opin. 2010 Mar;26(3):605-14.,艾司西酞普兰治疗抑郁共病焦虑的有效性更好，且不受基线焦虑水平的影响,艾司西酞普兰对焦虑性抑郁症的治愈率高达53.9%，明显优于帕罗西汀。帕罗西汀组，在基线焦虑水平较高（HAM-A20）的患者中随着基线焦虑水平逐渐升高而治疗缓解率逐步下降。这一现象未见于艾司西酞普兰治疗组。,Boulenger JP, et al. Baseline anxiety effect on outcome of SSRI treatment in patients with severe depression: escitalopram vs paroxetine. Curr Med Res Opin. 2010 Mar;26(3):605-14.,严重重性抑郁障碍患者随机服用艾司西酞普兰（20mg/d）或帕罗西汀（40mg/d）治疗24周的研究。以MADRS量表总分5分定义为完全治愈。,2002年销量排名前200位药物的消除途径,药物主要通过CYP450