门静脉高压症病人的护理

第十八章,肝外科疾病病人的护理,第一节 解剖生理概要,肝的生理功能,1、分泌胆汁2、代谢功能3、解毒功能4、吞噬或免疫功能5、造血和协调凝血功能,门静脉高压症病人护理,课时目标,了解：门静脉的解剖特点，门静脉高压症的 概念、病因、分类及诊断方法熟悉：门静脉高压症的外科治疗 掌握：门静脉高压症的临床表现及护理,概 念,门静脉高压症（ Portal Hypertension） 指当门静脉系统血流受阻、发生淤滞，引起门静脉及其分支压力增高，继而导致脾肿大伴脾功能亢进、食管胃底静脉曲张破裂大出血、腹水等一系列临床表现的疾病。,概 述,正常值：1324cmH2O平均为18cmH2O当压力24cmH2O时称门静脉压力增高，压力升高至30-50cmH2O 时，临床表现为：脾肿大、脾功能亢进，进而发生食管胃底静脉曲张、呕血和黑便，以及腹水等症状。,解剖概要,门静脉与腔静脉之间的四个交通支,食管下段、胃底交 通支直肠、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支,最多见,门静脉高压症,肝内型,肝后型,肝硬化,肝前型,分类及病因,血栓畸形压迫,巴德-吉亚利综合征缩窄性心包炎,根据门静脉血流受阻的部位,正常肝小叶,肝窦狭窄，动静脉交通支开放,窦前型,窦型和窦后型,血吸虫病,病理变化,脾肿大、脾功能亢进交通支的扩张 胃底、食管下段交通支 扩张最严重 腹水形成,病理生理,腹水1、毛细血管床的滤过压增高2、低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降3、醛固酮分泌增加，血管升压素增加导致钠、水储留,【护理评估】,一、健康史询问患者有无病毒性肝炎，疟疾，有无血吸虫接触史，长期饮酒史有无呕血，黑便史，有无胆道感染、疲倦乏力等症状,（二）身体状况,1、脾肿大、脾功能亢进早期即可有脾充血、肿大、程度不一，在左肋下触及质软、活动度良好晚期活动度减少，变硬，血细胞计数、白细胞计数、血小板计数均减少,2、呕血、黑便食管胃底静脉曲张破裂出血所致，是门静脉高压症最危险的并发症，表现为呕血和黑便特点：出血量大、难自止，易再次出血，诱发肝性脑病,加重腹水,3、消化道症状腹水、严重者呈蛙状腹、脐疝，严重受损可形成顽固性腹水常伴有腹胀、食欲减退和下肢浮肿,临床表现,其他：肝肿大、痔、肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺发育，严重病人有腹壁静脉曲张，黄疸。,（三）心理社会状况,肝硬化是慢性病，常合并上消化道出血，病人往往精神紧张，惶恐不安，对手术后额种种顾虑和反复的上消化道出血，家庭成员能否提供足够的心理和经济支持等，使病人悲观厌世，情绪低落甚至不配合治疗与护理,（四）实验室及其他检查,1、血常规及肝功能 脾功能亢进时：全血细胞计数下降，尤以白细胞和血小板下降明显。肝功能检查：血清转氨酶和胆红素增高，凝血酶原时间延长及白、球蛋白比例倒置,辅助检查,2、影像学检查: B超、CT、MRI 食管吞钡X线3、内镜检查：胃镜,治疗要点,以内科综合治疗为重点，外科治疗主要是制止食管胃底曲张静脉破裂出血，解除或改善脾肿大、脾功能亢进及顽固性腹水。,治疗,1、食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗非手术治疗 对于有黄疸、大量腹水、肝功能严重损害的病人发生大出血 上消化道大出血原因不明 作为手术前的准备,非手术治疗措施,紧急处理：绝对卧床休息，补充循环血量，保持呼吸道通畅药物治疗：血管加压素、生长抑素内镜治疗肝内门体分流术（TIPS）气囊压迫法：三腔二囊管 原理：利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达止血目的,治疗,1、食管胃底曲张静脉破裂出血手术治疗 适应症：无黄疸和明显的腹水发生大出血经非手术治疗24-48h无效经短期积极止血治疗，仍有反复出血者，为预防再出血择期手术,治疗,1、食管胃底曲张静脉破裂出血手术方式 门体分流术（portosystemic shunts） 断流术(devascularization operation),手术方式,门体分流手术（portosystemic shunts）,门静脉压力降低，达到止血，但肝血流量减少，易发生肝性脑病,手术方式,断流手术(devascularization operation),达到止血目的，入肝血流量没有减少，但门静脉压力没有降低,手术治疗2、严重的脾大、脾亢：脾切除术3、顽固性腹水：TIPS、腹腔-上腔静脉 转流术 4、肝移植,手术方式,微创手术进展,Da vinci S 4臂机器人系统,【护理诊断及合作性问题】,1、焦虑恐惧：长期患病及反复上消化道出血、对手术及预后有顾虑有关2、营养失调：低于机体需要量，与肝功能损害及胃肠道消化吸收功能不良等有关3、有体液不足的危险：与上消化道大出血至血容量急骤下降、有效循环血量减少有关4、潜在并发症：腹腔内出血、肝性脑病、肠系膜静脉血栓形成、感染,【护理目标】,焦虑、恐惧减轻，肝功能及全身营养状况得到改善，维持正常体液平衡，术后并发症能得到有效预防或及时发现和处理。,术前护理措施,1、卧床休息 可减轻肝脏代谢方面的负担，减少腹内压力增高引起食管胃底静脉曲张破裂出血的危险2、心理护理 了解患者心理，做好解释及思想工作，安定患者情绪，增强患者战胜疾病的信心，保证治疗及护理计划顺利实施。,3、改善营养状况 术前饮食给予高糖、高维生素、低脂饮食，肝功能较差者，应限制蛋白质的摄入量。 适当使用护肝药物 静脉输注支链氨基酸、新鲜的全血及维生素K,4、预防食管胃底曲张静脉破裂出血饮食不可过热，避免进干硬、刺激性强的食物，宜进无渣半流质饮食，药片应研粉冲服；避免咳嗽、呕吐等使腹内压升高的因素术前一般不放置胃管避免劳累、腹内压增高而病情加重,5、恢复血容量绝对的卧床休息迅速建立静脉通道恢复血容量，宜输新鲜血,6、分流术前护理前3日进行肠道准备，每日口服新霉素、甲硝锉等肠道杀菌药物，减少肠道内胺的生成，防止术后发生肝性脑病术前1日进行清洁灌肠（用酸性液，禁用肥皂水），避免术后肠道内积气压迫血管吻合口而导致吻合口破裂,术后护理措施,体位与活动 分流术后一般应卧床休息1周，术后48小时内取平卧或低半卧位，避免腹内压增高 避免受凉感冒，保持大便通畅，以防吻合口破裂 分流术后短期内右下肢水肿，可适当抬高下肢,病情观察 生命体征、神志、面色常见并发症腹腔内出血肝性脑病肠系膜血栓形成伤口感染：切口、腹腔、肺、泌尿,健康教育,向病人讲解病因、症状，避免引起腹内压增高因素，一旦有出血征象，立即就诊指导合理饮食，适当的活动 养成健康的生活习惯注意自身的防护，软毛刷刷牙，防止外伤保持心情舒畅 保护肝功能，定期复查,1门静脉的正常压力是A1525cmH20 B1524cm H20 C1324cm H20 D1325cm H20 E1424cm H20,2门静脉高压症食管一胃底静脉破裂出血造成病人死亡的主要原因是A失血性休克 B腹水 C感染 D肝功能衰竭 E多器官功能衰竭,门静脉高压症可引起哪种肛管疾病A肛裂 B肛瘘 C直肠脱垂 D痔 E直肠息肉,门静脉高压症并发上消化道出血，首选有效的止血措施A三腔二囊管压迫 B分流术 C断流术 D脾切除术 E输血,5门静脉高压症病人在手术前不放置胃管，主要原因是A影响病人休息 B容易丢失消化液 C容易引起呕吐D易损伤食管曲张静脉 E影响胃肠功能,6门静脉高压症行分流术后病人，控制蛋白质摄人的主要理由是A影响胶体渗透压 B减少血氨形成 C预防过敏反应 D预防消化不良 E防止加重肝脏负担,7门静脉高压症病人的饮食护理，下列哪项是错误A有食管静脉曲张者，应给无渣半流质饮食 B高蛋白饮食 C高糖，低脂饮食D有腹水者，控制入水量 E食管静脉曲张破裂大出血者应禁食,8门静脉高压症术前护理哪项有错A避免劳累 B避免食物过热、过硬、刺激 C绝对卧床 D常规放置胃管 E避免腹压增加,9门静脉高压症食管静脉曲张破裂出血最易并发A肝坏死 B肝性脑病 C急性肾功能衰竭 D腹水、胸水 E脾大、脾功能亢进,10关于门静脉高压症的术后护理，下列哪一项是错误的A定期监测生命体征 B观察腹腔引流液的性质及颜色 C分流手术后取半坐卧位 D卧床1周 E观察病人有无意识改变,11防止门静脉高压症分流术后出血，手术后卧床A1d B3d C1周 D2周 E1个月,12门腔静脉分流术后2d内，应注意观察的并发症是A血管吻合口破裂出血 B肝性脑病 C血小板过于增高 D肠系膜血管栓塞 E腹腔感染,13下列哪一项不是门静脉高