抑郁症临床处理热点解读20110705

抑郁症临床处理热点解读,2011年APA年会老年抑郁症诊治策略探讨,2010年APA抑郁症治疗实践指南解析,2010年APA抑郁症治疗实践指南,Treatment of Patients With Major Depressive Disorder, Third Edition. American Psychiatric Association. 2010,背景与目的,在系统复习了1999年1月至2006年12月所发表的英语文献基础上对原来的第2版指南进行了重新修订，增加了最新的循证证据和治疗理念；新版指南的目的旨在为医生提供可参考的治疗方案，指导临床实践,Treatment of Patients With Major Depressive Disorder, Third Edition. American Psychiatric Association. 2010,推荐级别,Treatment of Patients With Major Depressive Disorder, Third Edition. American Psychiatric Association. 2010,推荐概要,1.精神病的治疗推荐,2.急性期治疗推荐,3.巩固期治疗推荐,4.维持期治疗推荐,5.停药期治疗推荐,6.影响治疗的临床因素,Treatment of Patients With Major Depressive Disorder, Third Edition. American Psychiatric Association. 2010,推荐概要精神病的治疗推荐,以下为贯穿于抑郁症治疗几个时期(急性期、巩固期、维持期、停药期)的10条推荐：,Treatment of Patients With Major Depressive Disorder, Third Edition. American Psychiatric Association. 2010,急性期的治疗,初始治疗形式的选择,药物治疗SSRI、SNRI、米氮平，安非他酮I,其他躯体治疗ECT I ，TMS，光照治疗III,心理治疗认知行为治疗I，人际关系治疗I ，精神动力治疗II ，问题焦点治疗III,心理治疗联合抗抑郁药物I,评价治疗效果的充分性,评价时，确保足量足程的药物治疗或心理治疗I,治疗无效的解决策略,治疗4-8周，症状未改善，调整治疗计划I,治疗调整策略优化初始治疗II增效和联合治疗II换用治疗方式II考虑ECTI,Treatment of Patients With Major Depressive Disorder, Third Edition. American Psychiatric Association. 2010,初始治疗形式的选择,急性期治疗最少6-12周，治疗目标为达到症状缓解，完全恢复患者基线功能水平；除日常精神治疗外，还需药物治疗、其他躯体疗法（如：电休克、光疗）、侧重抑郁的心理治疗、躯体心理联合治疗；起始治疗方法的选择受许多治疗因素的影响，包括症状、是否有合并症或社会心理压力、患者的治疗史和治疗喜好；对于轻中度或重度抑郁患者，可选用抗抑郁药作为起始治疗；伴有精神症状的重度抑郁患者，可选用抗抑郁药和抗精神病药联合治疗或电休克治疗,Treatment of Patients With Major Depressive Disorder, Third Edition. American Psychiatric Association. 2010,药物治疗为急性期推荐的治疗方式之一,Treatment of Patients With Major Depressive Disorder, Third Edition. American Psychiatric Association. 2010,选择抗抑郁药物需要考虑的因素,Treatment of Patients With Major Depressive Disorder, Third Edition. American Psychiatric Association. 2010,抗抑郁药对细胞色素P450酶的抑制作用是初始选药需要考虑的因素之一,+ = 强抑制剂；+ = 中度抑制剂, + = 轻度抑制剂,Treatment of Patients With Major Depressive Disorder, Third Edition. American Psychiatric Association. 2010,米氮平为急性期药物治疗的优选药物之一,起始抗抑郁药的选择很大程度上基于抗抑郁药物的副反应，安全性或耐受性对患者个体的影响，以及花费、患者的喜好和先前的用药史；还要考虑药物的药理学（半衰期、P450酶作用、药物间相互作用）,Treatment of Patients With Major Depressive Disorder, Third Edition. American Psychiatric Association. 2010,巩固期强力推荐急性期治疗有效的药物,使用急性期治疗有效的抗抑郁药物，用药剂量、强度、频率保持不变，继续治疗4-9个月I急性期ECT治疗有效的患者，应该接受巩固期药物治疗或ECT治疗I，预防复发效果ECT治疗=去甲替林和锂盐联合治疗去甲替林的单独治疗,Treatment of Patients With Major Depressive Disorder, Third Edition. American Psychiatric Association. 2010,敏感患者，包括有过三次或以上发作的患者，慢性抑郁症患者，有额外复发危险因素的患者（如存在残留症状，持续的心理社会应激，发作年龄早，有心境障碍的家族史）等 I其他决定维持治疗时应考虑的因素有：患者的喜好，接受治疗的类型，巩固治疗期副作用的发生，复发的可能性，之前抑郁发作的频率和严重程度（包括精神病或自杀危险性），缓解后抑郁症状是否持续存在，伴发疾病的存在等 II,维持期治疗应减少患者复发风险,Treatment of Patients With Major Depressive Disorder, Third Edition. American Psychiatric Association. 2010,急性期和巩固期治疗有效的药物，可用于维持期治疗如药物治疗耐受性良好且对先前一次的抑郁发作疗效尚可，建议处方相同剂量的药物用于维持期治疗,维持期治疗可选用急性期和巩固期有效的药物,Treatment of Patients With Major Depressive Disorder, Third Edition. American Psychiatric Association. 2010,停药期应监测患者情况，确保症状稳定缓解,停药期间，应该逐渐停药或暂时换用其他长效抗抑郁药物，以降低撤断综合征的危险性II停药期间和停药后都应持续监测患者几个月，一旦出现症状复发，需要接受另一个疗程的充分治疗I在停止抗抑郁治疗以后复发的患者，应该看作是另外一次的抑郁症发作，接受急性期治疗、巩固期治疗甚至维持期治疗,Treatment of Patients With Major Depressive Disorder, Third Edition. American Psychiatric Association. 2010,a.精神因素,b.人口统计学和社会心理学因素,c.日常合并用药情况,影响治疗的临床因素,临床特征影响治疗方法,Treatment of Patients With Major Depressive Disorder, Third Edition. American Psychiatric Association. 2010,精神因素,Treatment of Patients With Major Depressive Disorder, Third Edition. American Psychiatric Association. 2010,人口统计学和社会心理学因素,男女评估项目和治疗方法不同I对怀孕或计划怀孕的女性抑郁症患者，应小心谨慎评估风险效益，选择适合患者和胎儿的疗法I老年患者和肝肾功能损害的患者，应调整药物剂量I抑郁症治疗效果的评估，应考虑语言障碍、文化差异的影响I家庭情况、家族史(包括情绪障碍、自杀)可影响治疗的选择，且为初步评价的重要因素I,Treatment of Patients With Major Depressive Disorder, Third Edition. American Psychiatric Association. 2010,应重视抑郁症用药与其他日常合并用药间潜在的相互作用I对于先前合并高血压或心脏病的患者，建议应用抗抑郁药的同时监测生命体征或心律(如：TCA-检查心电图，SNRIs和TCA- 评估心率和血压) I对于糖尿病II、有过睡眠窒息的I 、病毒感染（如HIV、HCV） I的患者，在开始抗抑郁药物治疗或进行重大药物剂量调整时，有必要和患者的治疗医生沟通协商当伴发躯体疾病的抑郁症患者使用ECT治疗时，要注意评估和识别需要进行ECT技术调整的疾病，如心脏疾病，高血压，中枢神经系统病变I,日常合并用药情况,Treatment of Patients With Major Depressive Disorder, Third Edition. American Psychiatric Association. 2010,小 结,抑郁症的治疗应全面评估患者情况，医生应向患者介绍治疗方案的信息，评估治疗的充分性；对轻中或重度抑郁症，可选用抗抑郁药作为初始治疗从抗抑郁药的安全性、耐受性、药物药理学及复发风险等因素考虑，SSRI、SNRI、米氮平或安非他酮为急性期的优选药物,Treatment of Patients With Major Depressive Disorder, Third Edition. American Psychiatric Association. 2010,2011年APA年会老年抑郁症诊治策略探讨,2010年APA抑郁症治疗实践指南解析,老年抑郁症的患病率,Koenig et al. Arch Intern Med. 1988; 148: 1929-1936.Parmelee et al. J Gerontol Med Sci. 1989; 44:M22-M29.Brown et al. J Am Geriatr Soc. 2002; 50(1): 69-76.Jones et al. J Am Geriatr Soc 51: 2003;14041409.,老年抑郁症的识别率低,Buckley, M. R. and V. D. JAAPA 2007; 20(8): 34-41. Nelson, J. C. et al. Int J Geriatr Psychiatry 2006; 21(9): 898-901.,老年人的抑郁症状易被误认为老年化过度或躯体疾病,认知功能损害使老年患者抑郁症的诊断更加困难,老年人本身倾向于淡化症状严重性，拒绝承认患病，不认为兴趣丧失和疲乏是抑郁的表现,约16%的老年抑郁症患者未被识别和诊断，其原因主要在于：,不能有效识别老年抑郁将会导致沉重负担,未识别老年抑郁,功能降低/致残率增加,卫生资源利用增加,死亡率增加,Mark TLPD, et al. American Journal of Geriatric Psychiatry 2011:211-21.,如何有效识别老年抑郁症患者？,老年抑郁症的诊断步骤,1,2,3,详细的病史,筛查量表（GDS, Beck, CES-D, GDS）全面的血细胞计数、尿液分析、甲状腺检查、生化检查及心电图检查*,影像学检查可能对血管性抑郁的诊断有帮助,*这些检查对记录躯体疾病很有帮助，而这些躯体疾病可能使治疗而非诊断更复杂,灵活应用抑郁症的诊断标准（DSM-IV-TR）,存在5项以下症状，并且持续时间 2周；至少存在1项抑郁情绪或兴趣丧失,诊断标准需排除躯体疾病和认知功能障碍,抑郁情绪（不经常即可判定）,兴趣或乐趣减少（非常常见）,体重明显减轻或增加（仅有体重减轻，更多报告食欲问题）,失眠或嗜睡（仅有失眠）,灵活应用抑郁症的诊断标准（DSM-IV）,注意成人抑郁症和老年抑郁症诊断的区别,植物神经症状性欲下降,并非所有的老年抑郁患者均为相同的模式,研究包括366例诊断为抑郁症的患者，年龄在60岁以上，潜在聚类分析10项-蒙哥马利量表分：,类别1（47%）：中等程度的悲伤和疲乏，食欲下降平均分低,类别2（27%）：比#1总平均分高，尤其是悲伤,类别3（19%）：悲伤的均分最低，但紧张、睡眠减少、食欲下降及注意力集中困难与#1相似,类似4（7%）：每项平均分均最高,Hybels, CF,et al. Am J Geriatr Psychiatry .2009.17(5): 387-396.,并非所有的老年抑郁患者均为相同的模式,250例诊断为抑郁症的患者中，共34.8%伴有恶劣心境与仅为抑郁症的患者比较，伴随恶劣心境的患者获得部分治愈（175 vs 106）或完全治愈（433 vs 204）的时间更长,Hybels, CF,et al. Am J Geriatr Psychiatry .2008.16(4): 300-309.,成人抑郁症和老年抑郁症诊断的其他差异,老年患者的发病年龄更晚；终生的发作期更少（？）；可能更多接受过ECT ；可能更少合并焦虑,老年患者更多存在：认知损害；躯体疾病；活动受限,老年患者主观社会支持水平更高；经历的压力性生活事件更少,重视老年的精神病性抑郁的诊断,与非精神病性抑郁不同，住院老年抑郁患者中精神病性抑郁发生率为20-45%，社区抑郁症患者中仅为3.6%；老年精神病性抑郁的高发是60岁以上人群接受ECT较多的一个主要原因,Meyers, BS,et al. Clin Geriatr Med.1992; 8(2): 299-308.Kivela, S. L,et al. Acta Psychiatr Scand.1998; 78(4): 401-413.,老年血管性病变比较普遍,MRI高信号脑区质子密度（左）液体衰减反转恢复FLAIR（中）组织分割显示红色脑区（右）,影像来自杜克大学神经精神病学影像研究实验室,鉴别血管性抑郁和非血管性抑郁,Krishnan, KR,et al. Am J Psychiatry 1997;154(4): 497-501.Alexopoulos, G. S,et al. Am J Psychiatry 1997;154(4): 562-565.,V.S,血管性抑郁的建议性诊断标准,2个重要条目：患抑郁症患有神经影像学诊断的脑血管病，尤其是深部白质区和皮层下灰质区深部白质高密度被看作是额叶、顶叶、颞叶或枕叶的病变皮层下灰质（SCG）高密度被看作是尾状核、豆状核、苍白球、丘脑和内囊的病变,Steffens DC. J Neurol Sci.2004; 226(1-2): 59-62.Sneed JR, et al, Biol Psychiatry.2008; 64(6): 491-497,关注老年患者中无悲伤的抑郁,Gallo and Rabins. Am Fam Physician. 1999;60(3):820-6,阿尔茨海默病中的抑郁,满足以下3项（或更多），并持续2周,阿尔茨海默病的全部标准,Olin JT,et al. Am J Geriatr Psychiatry 10(2): 129-141.,重视老年患者躯体疾病与抑郁的关系,脑血管病和抑郁存在密切关系慢性疼痛，例如癌症性疼痛，与老年抑郁症存在密切关系抑郁症常与卒中密切相关，尤其是左半球卒中尿失禁常与