五官科病历模版-胆脂瘤型中耳炎-a

第 页1 入入 院院 记记 录录 姓 名XXX工 作 单 位XXXXXXXXXX 性 别X职 别XXXXXXXXXX 年 龄XX 岁入 院 日 期200X 年 XX 月 XX 日 XX 时 XX 分 婚 否X 婚病史采取日期200X 年 XX 月 XX 日 XX 时 XX 分 籍 贯XX 省 XXXXXX 病史记录日期200X 年 XX 月 XX 日 XX 时 XX 分 民 族X 族病史陈述者患者本人 可靠 主主诉诉 X 耳反复流脓 XX 年 现现病史 病史 患者于 XX 年前无明显诱因出现 X 耳流脓 经治疗后好转 但每遇受 凉后症状又反复发作 近 X 年来 症状加重 且自觉脓液较臭 偶带血性 伴 X 耳 听力明显下降 不伴头晕 头痛 无明显耳鸣 眩晕 无面部麻木 当地医院给予对 症治疗 具体不详 疗效不佳 现来我院就诊 门诊以 胆脂瘤型中耳炎 收入我科 患者自患病以来 一般情况较好 精神可 饮食睡眠佳 二便无明显异常 体重无下 降 既往史 既往史 既往体健 否认 肝炎 结核 病史 无手术 外伤史 无 青霉素 磺 胺 等药物及特殊食物过敏史 预防接种史不详 诸系统回顾无特殊 个人史 个人史 出生于原籍 无放射性物质及毒物接触史 无疫区居留史 无烟酒嗜 好 月经史 13 3 5 26 30 XXXX 年 X 月 X 日 已婚 育一子 爱人及子体健 家族史 家族史 家族中无特殊遗传 传染病发现 体 格 检 查 体温 脉搏 次 分呼吸 次 分血压 mmHg 发育正常 营养良好 神志清楚 查体合作 对答切题 步入病房 全身皮肤粘 膜无黄染 无淤点淤斑 全身浅表淋巴结未扪及肿大 头颅外观大小无畸形 无压 痛 双眼睑无肿胀 结膜无充血 巩膜无黄染 角膜透明 双瞳等大 约 0 3 厘米 光反射灵敏 耳 鼻 咽 喉情况见专科检查 牙列整齐 伸舌居中 口腔粘膜无溃 烂 颈软 气管居中 颈静脉充盈可 甲状腺未扪及 胸廓对称 肋间隙正常 双侧 第 页2 呼吸动度一致 语颤对称 叩诊清音 呼吸音清晰 未闻及干湿罗音 心前区无膨隆 心浊音界无扩大 心率 84 次 分 律齐 未闻及病理性杂音 腹部平坦 未见肠型及 蠕动波 触软 无压痛 反跳痛 肝 脾肋下未及 Murphy 征 双肾区无叩痛 移动性浊音 肠鸣音正常 肛门外生殖器未查 脊柱四肢无畸形 四肢关节无 红肿及水肿 活动自如 生理反射存在 病理反射未引出 专专 科科 情情 况况 耳 外耳无畸形 X 外耳道中后段可白色新生物充满外耳道 质地较软 X 耳 鼓膜情况不能查清 X 耳鼓膜完整 外耳道未见异常 双铡乳突区无触压痛 鼻 外鼻无畸形 鼻中隔无偏曲 鼻腔粘膜稍微充血 双侧下鼻甲不大 未见 异常分泌物 各副鼻窦区无压痛 咽 咽部略充血 少许淋巴滤泡增生 扁桃体无肿大 表面光滑 无异常分泌 物 悬雍垂居中 咽反射灵敏 喉 间接喉镜下见 会厌不充血 抬举良好 梨状窝无积液 双声带无充血 表 面光滑 双声带活动度良好 声门闭合佳 实验实验室及特殊室及特殊检查检查 暂缺 最后诊断 胆脂瘤型中耳炎 X 医师 XXXX X XX 初步诊断 胆脂瘤型中耳炎 X 医师 病病 程程 记记 录录 XXXX X X XX XX 第 页3 患者 X 性 XX 岁 乐山市 XXXXX 农民 因 X 耳反复流脓 XX 年 于 XXXX X X XX XX 入院 病历特点 1 患者为 X 年 X 性 2 病程较长 3 以 X 耳反复流脓为主要表现 近期脓液较臭 且带血性 4 查体 外耳无畸形 X 外耳道中后段可白色新生物充 满外耳道 质地较软 X 耳鼓膜情况不能查清 X 耳鼓膜完整 外耳道未见异常 双 铡乳突区无触压痛 检验及其它检查结果 暂缺 诊断分析 1 患者为 X 年 X 性 2 病程较长 3 以 X 耳反复流脓为主要表现 近期脓液较臭 且带血性 4 查体 外耳无畸形 X 外耳道中后段可白色新生物充 满外耳道 质地较软 X 耳鼓膜情况不能查清 X 耳鼓膜完整 外耳道未见异常 双 铡乳突区无触压痛 初步诊断 胆脂瘤型中耳炎 X 侧 诊疗计划 1 完善入院常规检验 胸透 CT 心电图等检查 2 患者情况许可 近期手术 XXX XXXX X X XX XX 蔡华城主任查房记录 患者病情同前 未述说特殊不适 蔡华城主任查看患者后指出 患者为 X 年 X 性 病程较长 以 X 耳反复流脓为主要表现 近期脓液较臭 且带血性 查体 外 耳无畸形 X 外耳道中后段可白色新生物充满外耳道 质地较软 X 耳鼓膜情况不 能查清 X 耳鼓膜完整 外耳道未见异常 双铡乳突区无触压痛 结合以上 诊断 胆脂瘤型中耳炎 X 侧 较明确 现予以完善相关辅查 特别是 CT 检查 了解中耳 乳突及鼓窦情况 同时作好术前准备 拟行 X 耳乳突根治术 XXX XXXX X X XX XX 今日 CT 报告回提示 X 侧中耳乳突炎 胆脂瘤形成可能 电测听提示 X 耳混 合性聋 胸片 心电图 三大常规 肝功 肾功报告回 未见明显异常 积极术前准 第 页4 备 明日行乳突根治术 XXX XXXX X X XX XX 术前小结 患者 X 性 XX 岁 乐山市嘉定路 24 号 农民 术前诊断 胆脂瘤型中耳炎 X 侧 诊断依据 1 患者为 X 年 X 性 2 病程较长 3 以 X 耳反复流脓为主要表现 近期脓液 较臭 且带血性 4 查体 外耳无畸形 X 外耳道中后段可白色新生物充满外耳道 质地较软 X 耳鼓膜情况不能查清 X 耳鼓膜完整 外耳道未见异常 双铡乳突区 无触压痛 手术适应症 诊断明确 有手术指征 无绝对手术禁忌 患者及家属要求手术 治疗 术前准备 术前常规辅助检查无特殊 向患者及家属讲明手术可能发生的危险 表示理解并签手术同意书 手术计划 1 手术时间 XXXX X X 2 手术人员 蔡华城等 3 手术方式 乳突根治术 4 麻醉方式 局麻 5 其他 术中仔细操作 避免损伤面神经等 XXX 手手 术术 记记 录录 姓名 科别 年龄 科别 床号 手术日期 手术全程时间 手术前诊断 手术后诊断 手术名称 第 页5 施手术者 助手 麻醉方式 施行麻醉者 洗手护士 手术经过 手术程序 手术所见 见上鼓室外侧壁骨质破坏 见房室道扩大 房室道有大量胆脂瘤样 上皮 见乳突气房内亦有胆脂瘤样上皮 见鼓膜大穿孔 仅余少许残边 鼓室内有 大量胆脂瘤及肉芽组织 见镫骨 锤骨 砧骨缺损 乙状窦及硬脑膜未见暴露 手术步骤 患者于仰卧于手术室手术台上 头偏向健侧 常规消毒铺巾 以 2 利多卡因 行术耳阻滞及浸润麻醉 待麻醉成功后 行耳内切口 切开皮肤及皮下组织 直达 骨膜 分离骨膜 暴露外耳道后上棘 筛区 颞线及鼓乳逢 上乳突牵张器 分离外 耳道皮瓣 鼓环直达鼓室 见上鼓室外侧壁骨质破坏 用探针探明房室道 见房室 道扩大 逆行进路磨开房室道直达鼓窦 术中发现房室道有大量胆脂瘤样上皮 扩 大鼓窦 磨开乳突气房 见乳突气房内亦有胆脂瘤样上皮 清除鼓窦 乳突气房及 房室道胆脂瘤上皮 探察乙状窦及硬脑膜未见暴露 削低面神经嵴 切开外耳道皮 瓣 见鼓膜大穿孔 仅余少许残边 鼓室内有大量胆脂瘤及肉芽组织 清除鼓室内 胆脂瘤及肉芽组织 见镫骨 锤骨 砧骨缺损 将外耳道皮瓣覆盖在面神经嵴上 术 腔填塞碘仿纱条 切口缝合 2 针 加压包扎 术毕 手术全程顺利 麻醉满意 术中术后患者口角歪斜等面神经损伤表现 出血约 15ml 术后安返病房 予以抗炎 对症等治疗 取出物送病检 XXX 第 页6 XXXX X X XX XX 术后小结 患者今日上午 XX XX 在局麻行 X 耳乳突根治术 手术全程顺利 麻醉满意 术中见上鼓室外侧壁骨质破坏 见房室道扩大 房室道有大量胆脂瘤样上皮 见乳 突气房内亦有胆脂瘤样上皮 见鼓膜大穿孔 仅余少许残边 鼓室内有大量胆脂瘤 及肉芽组织 见镫骨 锤骨 砧骨缺损 乙状窦及硬脑膜未见暴露 术中术后患者口 角歪斜等面神经损伤表现 出血约 15ml 术后安返病房 予以抗炎 止血 对症等 治疗 取出物送病检 XXX 术术 后后 病病 程程 记记 录录 XXXX X X XX XX 蔡华城主任查房记录 术后第一天 患者诉伤口轻微疼痛 余无特殊不适 精神食欲好 生命体征正 第 页7 常 无口角歪斜 无鼓腮漏气 换药见伤口无红肿 有少许渗血 蔡华城主任查房后 指示 患者术后病情稳定 继续抗炎 止血及对症治疗 同时密切观察病情变化 遵 嘱执行 XXX XXXX X X XX XX 术后第二天 病员未诉特殊不适 查及 一般情况好 生命体征平稳 换药见 伤口无红肿 无明显渗血 给予消毒更换敷料后包扎 继续给予抗炎 止血及对症 治疗 XXX XXXX X X XX XX 术后第三天 病员未诉特殊不适 精神食欲佳 睡眠佳 二便正常 查及 一 般情况好 生命体征平稳 心肺腹未见异常 换药见 伤口对合好 无红肿及渗出 继续同前治疗 XXX XXXX X X XX XX 蔡华城主任查房记录 术后第七天 病员未诉特殊不适 今日拆除伤口缝线 见伤口愈合良好 蔡华 城主任查房指示 病员术后病情恢复好 可出院 出院一周后来院抽碘仿纱条 遵 嘱 XXX XXXX X X XX XX 出院小结 患者 X 性 X 岁 乐山市嘉定路 24 号 居民 入院日期 出院日期 第一次入院 共住院 X 天 入院诊断 胆脂瘤型中耳炎 X 侧 出院诊断 胆脂瘤型中耳炎 X 侧 第 页8 病理诊断 病检号 XXXX 诊治经过 患者因 X 耳反复流脓 XX 年 入院 入院查体生命体征正常 心肺 腹部阴性 专科情况 外耳无