新生儿复苏2015

新生儿复苏新流程2015,太和医院儿童医疗中心,新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一,概述,全球每年4百万新生儿死亡Why?,中国每年19.47万新生儿死亡的原因,第二位死因,良好的人生开端始于复苏,近年来，随着产科监护和管理的加强，及新生儿复苏技术的普及和推广，在发达国家和地区，出生窒息已不再是新生儿死亡的首位原因，且绝大多数窒息儿经复苏后恢复良好 尽管已取得显著成绩，但要达到国家要求“每次分娩时都必须有一名熟练复苏技能的人员在场”，仍任重道远！,新生儿死亡原因评价落后地区：窒息、呼吸、感染、早产儿、先天畸形,中,国：呼吸、窒息、早产儿、先天畸形、感染,上海地区：早产儿、先天畸形、感染、窒息、呼吸发达国家：先天畸形、早产儿、呼吸、感染、窒息, 不当复苏方法仍未完全摒弃，规范化程度不高 如过度吸引（不吸引）、过度刺激或不当刺激（拍打）、托背法或捏肚皮进行人工呼吸；顺序颠倒，没有充分通气下过早胸外按压或推注药物；不当用药（阿托品、地塞米松甚至呼吸兴奋剂等）；气管插管一次性成功率不高或时间过长等 高级复苏技术普及仍然存在困难 不少医院产儿科医生不会插管，气管插管由麻醉科医生进行；心脏按压手法不准确、心脏按压与正压人工通气的协调配合、（脐）静脉给药通路的快速建立等2014年全国围产医学会主题：新生儿复苏和胎儿医学,复苏现状面临的问题,对 策加强培训 行政支持产儿科通力合作、复苏培训与考核并形成制度化NRP证书（上岗资质） 新生儿质控中心 要求认真学习，深刻领会，反复实践, 出生时不能建立呼吸或呼吸抑制者 无论何因凡致初生儿同时存在低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒者以往将窒息和缺氧视为同一物，而今却将窒息看作缺氧发展的结果,窒息的概念,复苏与窒息,AAP与ACOG提出的新生儿窒息诊断标准： 生后超过5分钟Apgar评分仍为0-3分 严重的代谢性或混合性酸中毒，脐动脉血pH7.00 早期出现神经系统症状惊厥、昏迷、肌张力低下等 出现多脏器功能障碍（心血管、消化、血液、呼吸或肾脏等） 以上必须同时具备,Virginia Apgar 1953年倡用。尽管在发达国家已不再成为新生儿窒息的诊断标准，但仍为各国初评新生儿的常规方法并记录在案,Apgar评分与复苏,局限性：除窒息外还有许多情况和疾病导致低Apgar评分，如中枢神经系统疾病、母分娩前使用麻醉镇静剂、呼吸及循环系统先天畸形、早产等。低Apgar评分并不等同于窒息,复苏 是为了救护那些出生后即刻需要（呼吸循环）帮助的新生儿过渡到正常呼吸状态,AAP明确指出，Apgar评分不能用来指导复苏，它不能决定何时开始复苏，也不能对复苏过程提供决策。评分是在出生1分钟进行，但初生儿不能等1分钟后再复苏,复苏绝不能拘泥Apgar评分和窒息诊断而延误,什么情况下最容易发生风险？ 足月、早产？ 顺产、剖腹产？ 高危妊娠？ ,我国的剖宫产率世界“领先”，高达50%左右。这个多年来一直未被公众重视的数字，终于在生育两孩的时刻开始给我们颜色看了 人生遗憾：盲目剖宫葬送“二孩”幸福 中华医学会妇产科学会主任委员、中国工程院院士郎景和10日指出，剖宫产造成的问题随“单独两孩”政策的实行日益凸显。“滥用剖宫产不仅损害健康，再次怀孕时还容易发生危及孕妇生命的瘢痕妊娠。”这时候，子宫已不再是孩子温暖安全的摇篮,如何正确复苏？复苏流程,人员及物品准备 指南流程图的变化,复苏准备：人员和设备,每个新生儿出生时，都必须有至少一名熟练掌握初步复苏技能的医务人员在场（宗旨）预计即将出生的新生儿需要复苏时，产房需要更多的人在场（特别是严重窒息儿或多胎）准备必要的设备，药品齐全打开辐射暖箱电源 检查复苏设备,单独存放，功能良好 （细节决定成败）,复苏小组默契配合,产前会诊：医疗团队和设备准备,新生儿复苏的常用设备,分秒必争 产、儿科医生共同进行 评估-决策-措施的程序在整个复苏中不断重复，评估主要基于呼吸、心率和氧饱和度遵循 ,循环往复，至完成复苏,评估指导复苏,快速、规范,2005指南 2010指南,2015复苏流程图,黄金一分钟,初步评估（第一次评估）,快速评估由4项变为3项，去掉羊水胎粪污染评估一项，将羊水胎粪污染的处理放到初步复苏中的“清理气道”中,足月吗？ 羊水清吗？肌张力好吗？呼吸好吗？,如果是，放母亲一起，常规护理：保持正常体温清吸气道（口、咽、鼻）全身用干毛巾擦干,如果不是，进入复苏流程 A（四步）,保持正常体温：辐射保暖台 极低体重儿可用塑料膜，但应防止过热！清吸气道：必要时清理口、咽、鼻擦干全身：28W或1500g不擦干，用膜给予轻柔触觉刺激,胎粪污染儿的气道清吸指征,出生后立即评估有活力否？有活力：心率100b/min、哭声响亮，面色红润 肌张力好 胎粪稀薄：观察 胎粪粘稠：观察 必要时复苏,无活力：气管内清吸 复苏,羊水粪染并表现出肌张力低、呼吸较差的新生儿，应放置在辐射救护台上，必要时启动PPV；常规胎粪吸引因缺乏足够证据，已经不再推荐 每个新生儿都应启动适当的通气和吸氧支持，如呼吸道被堵塞则应及时处理（如插管或吸出堵塞物）,胎粪污染儿的气道清吸指征,应该有一位熟练新生儿气管插管的人员,羊水胎粪污染,羊水胎粪污染循证研究,产时吸引的多中心随机对照研究共有2514名羊水胎粪污染的新生儿, 分为产时 吸引组（n=1263）和未干预组（n=1251）研究结果显示, 产时吸引不能降低胎粪吸入综 合症的发病率,通过气管导管吸引胎粪,连接气管导管与胎粪吸引管及吸引器堵住胎粪吸引管的手控口用吸引器吸引气管导管内的胎粪，边慢慢撤出导管必要时重复插管和吸引，直至不再发现胎粪或患儿的心率显示需要正压人工通气,胎粪吸引,使用喉镜看到声门并用气管内导管从气道内吸出胎粪,紫绀的处理（不再看肤色）,初步复苏后如心率、呼吸正常，仅有紫绀，不再评估肤色及常压给氧，理由： 新生儿出生后由宫内到宫外的正常转变，血氧饱和度（Spo2）由大约60%（正常宫内状态）增加至90%以上（最终转变为健康新生儿的呼吸状态）需要数分钟的时间 新生儿出生后的头几分钟可以有轻微的紫绀，会自行恢复，不必给氧（见表）,出生后动脉导管前氧饱和度水平,流程图内显示的生后110min的正常值 1 min 60%65% 2 min 65%70% 3 min 70%75% 4 min 75%80% 5 min 80%85% 10 min 85%95%,脐带结扎问题,在不需要复苏的足月儿/早产儿中，推荐延迟结扎脐带30秒；但在需要复苏的新生儿中，延迟脐带结扎证据不足（不推荐延迟结扎），低于29周的早产儿建议不延迟结扎,体温管理问题-,体温是复苏成功与否的预测指标之一，也是复苏质量的指标。 无窒息的新生儿体温应该维持在36.537.5之间 避免早产儿出现低体温，可采取多种方式如辐射保暖台、塑料膜包裹、热床垫、暖湿化空气、提高室内温度等，高体温可出现潜在风险，避免38 在资源有限的地方，采取一切可能的方式，在出生后第一小时，尽量避免低体温，可降低死亡率,增加产房温度预热辐射抢救台预热的床垫考虑 胎龄小于28周或低于1500g用可重复封闭的聚乙烯袋,维持早产儿体温,流程A完成后第二次评估（2项）,心率100b/min吗？呼吸暂停或喘息样呼吸吗？ 如无呼吸困难和持续紫绀，则放母亲一起，常规 护理 如心率100，有呼吸困难或持 续紫绀，则清理气道、氧饱和度监测、考虑CPAP,ILCOR 2014年会议认为：出生时有呼吸窘迫应常规使用CPAP，可考虑插管或IPPV,新流程图-CPAP,如果新生儿有呼吸，心率 100 次/min，但有呼吸困难，持续紫绀，给予清理气道、氧饱和度监测，可给持续气道正压通气（CPAP）或经过T-组合复苏器给予CPAP，特别是早产儿,有自主呼吸但存在呼吸窘迫的早产儿，应使用持续正压通气CPAP，而不是插管后使用正压通气,进入流程B的指征（2条）,心率100b/min呼吸暂停或喘息样呼吸,正压通气装置的类型,自动充气式气囊 、气流充气式气囊T-组合复苏器,流程B：正压通气+氧饱和度监测,通气频率：每分钟4060次,有效正压通气的表现:心率迅速增快由心率、胸廓起伏、氧饱和度来评价,心率评估问题,在复苏的第一分钟，心率的评估尤为重要，可使用3联ECG（心电监测）如使用听诊、触诊可能不准确估计心率，使用脉搏氧饱和度测定仪测定的心率可能较实际值低ECG的使用不能代替脉搏氧饱和度测定仪对新生儿血氧饱和度的测定,脉搏氧饱和度仪的应用,强调脉搏氧饱和度仪的应用，脉搏氧饱和度仪既可测量心率，又可经皮测量氧饱和度。新生儿复苏时，为指导给氧浓度，观察是否达到目标氧饱和度，在正压通气开始前应尽快连接氧饱和度仪,脉搏氧饱和度仪的应用,新的脉搏氧饱和度仪应用专门为新生儿设计的传感器，可在出生后12min内提供可靠的读数。传感器放在新生儿的右手或腕部以检测导管前氧饱和度。先连接新生儿， 后连接仪器。有助于迅 速地获得信号，应注意 SPO2不可超过95%,给氧的建议（足月儿）,新生儿窒息低氧可造成组织损害，过多的氧也对新生儿有害。循证医学研究证明：足月儿用21%氧（空气）复苏可以得到与100%氧相同效果对足月儿开始复苏用21%的氧，然后用氧饱和度仪指导，用空氧混合仪调整给氧的浓度，达到正常分娩的足月新生儿的标准氧饱和度如果复苏开始用低于100%的氧，生后90秒没有改善，氧浓度应当加到100%,给氧的建议（早产儿）,循证医学研究证明： 32周的早产儿用空气复苏不能达到要求的氧饱和度，建议开始复苏用稍高于空气的氧浓度（30%40%）以氧饱和度做指导，用空氧混合仪调整给氧浓度，达到正常氧饱和度，避免血氧过高和血氧过低,如暂时无空气-氧混合仪，可用接上氧源的自动充气式气囊去除储氧袋进行正压通气（氧浓度为40%）。2011-中国复苏指南,空氧混合仪,完成流程B后第三次评估（1项）,正压通气30sec后评估心率 如心率100b/min，给予复苏后护理 如心率 100b/min，矫正通气步骤 如心率 60b/min，考虑气管插管,正压通气+胸外心脏按压,开始5-10次呼吸没有效通气表现，开始 矫正通气,进入流程C的指征,正压通气30sec，心率仍60b/min,流程C：胸外心脏按压,胸外按压,经30秒有效通气后，如 心率60次/分，需进行胸外按压，此时改为气管插管进行正压通气以提高通气效率当开始胸外按压时，吸入氧浓度改为100%，如心率增加到 60次/分，且已连接氧饱和度仪，可调整吸入氧浓度使氧饱和度达到流程图的目标氧饱和度值,胸外按压,拇指法 能更好的控制深度和更持久的给予压力。在建立了协调 的胸外按压和人工通 气后，胸外按压的时 间应为45-60秒 脉搏氧饱和度仪的应 用有助于在不停止按 压的情况下评估心率,拇指法,胸外按压和人工通气的比率为 3:1；如果已知心跳停止是由心脏原因引起，可考虑较高的比例 15:2,胸外按压,按压节律：1-2-3-呼吸-1-2-3呼吸-1-2-3呼吸一个周期包括3次按压和1次呼吸，历时两秒每分钟呼吸频率30次，按压频率90次这相当于每分钟有120个“动作”,按压 45s以上在重新评估心率，如心率仍60次/min，除继续胸外按压外，考虑使用肾上腺素,拇指法,气管插管的器械和用品,器械应保持清洁防止污染随时备用,气管插管技术,寻找解剖标记,寻找解剖标记，声带看起来象声门两侧的垂直条纹，或像反向的字母“V” 吸出分泌物也有助于改善视野,检查导管位置,确定导管位置正确的方法胸廓起伏对称听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音无胃部扩张呼吸时导管内有雾气心率、肤色和新生儿反应好转CO2 检测器检出 CO2 存在胸片确定,喉罩通气,体重2000g或胎龄34W面罩通气失败，气管插管 困难可推荐使用,ILCOR 2014年会议认为用于足月儿是安全的，现有证据不支持常规应用,完成流程C后第四次评估（1项）,胸外按压30secmin评估心率心率60b/min： 停止按压，继续正压通气 呼吸恢复、心率100b/min、肤色转红后转为复苏后监护心率仍 60b/min： 进入流程D,流程D：用药,罕有需要进入流程D的指征（1条） 经正压通气30sec（B）和胸外按压（C）加正压通气30sec后心率仍 60b/min,如进行了有效的正压通气和胸外按压（按压45s以上），心率仍60次/分，应给肾上腺素脐静脉是首选途径，1:10000 溶液0.10.3mL/kg，给药后使用生理盐水0.5-1ml冲洗如静脉通路尚未建立，可经气管内给药，剂量为1:10000 溶液 0.5-1ml/kg，给药后给几次正压通气,关于肾上腺素的应用,完成D后第5次评估（1项）,评估心率： 60b/min，继续正压通气 呼吸恢复、心率100b/min、肤色转红： 给予复苏后监护,心率仍60b/min复查以下各步是否适当 气管内插管 通气 胸外按压 肾上腺素应用考虑是否有以下可能： 低血容量 严重的代谢性酸中毒,扩容,指征如新生儿对复苏无反应，并: 呈现休克（肤色苍白、脉搏微弱、心率持续低，尽管有效的复苏努力，循环状况无改善） 有胎儿失血的历史（如阴道大量出血、胎盘剥离、前置胎盘或胎胎输血等）,扩容后再次评估低血容量表现期望的效果 血压升高 脉搏增强 苍白程度好转如低血容量继续存在 重复使用扩容剂,用药后心率仍60b/min重新检查以下步骤是否适当 气管内插管 通气 胸外按压 肾上腺素考虑是否有以下情况 气胸、膈疝、先天性心脏病,先天性膈疝,怀疑先天性膈疝者：不能用面罩进行正压人工呼吸，应即刻进行气管插管，并插经口胃管,停止复苏指征,2014年ILCOR认为问题复杂，需结合具体情况如宫内缺氧时间、治疗资源和能力、预后、家长意愿等，郑重考虑,如用药后 10-15min心率仍为0，停止复苏是恰当的 复苏决策中，应将可能发生的预后，及时与家长进行沟通,倒金字塔,出生后评价,A,B,C,D,100%,10%,1%,体温、呼吸、心率 血压、尿量、肤色 窒息所致器官损伤,复苏后观察监护,并发症严重,转运,NICU,亚低温治疗,预 后,窒息持续时间对婴儿预后起关键的作用,慢性宫内窒息,重度窒息,复苏不及时,方法不当,+,预后差!,复苏与产儿科合作,产儿科医生的愿望：,围产医学的目的 母婴安全,产儿科合作以 “围产医学” 为纽带产儿科合作以 “新生儿复苏” 为起点,产儿科合作是围产医学学科发展的需要产儿科合作是提高围生保健水平的良好途径,产儿科困惑,产科与新生儿科常因各自医疗的特点，不能互相理解而产生矛盾 产妇及家属对医务人员提出过高以至于不合理要求时，造成医疗纠纷后，更加剧产儿科医务人员之间的埋怨情绪 如何把握产儿科的结合点, 提高围产质量是颇为重要的任务,人类繁殖、天经地义，认为产妇是健康群体；十月怀胎，全家人的希望妊娠分娩过程中孕产妇死亡：羊水栓塞、妊娠期心脏病等新生儿科是“哑科”，病情变化快，尤其是早产儿，猝死只要产妇和新生儿出现非家属心理所预期的情况，即认为是医院、医生的责任产、儿科都是医疗风险高的科室加强产、儿科合作是有效避免医疗风险的有效措施,产儿科困惑,如何对待新生儿窒息？,产科做好产前评估、高危妊娠会诊与产妇及家属做好沟通和交流把握好终止妊娠的时机选择正确的分娩方式做好胎心监护及时准确的复苏（关键）复苏后密切观察和转运,儿科产前参与高危妊娠的会诊，对有妊娠合并症者与产科一起讨论终止妊娠的最佳时机熟练掌握复苏技能，高危妊娠分娩时应该及早到场，积极参与新生儿复苏抢救对有窒息后脏器损伤者及时转运至NICU救治，并做好家属解释工作,产儿科合作是围产医学学科发展的需要,1988年成立了中华医学会围产医学分会，标志的围产医学发展进入一个新的时期围产医学分会建立后，便积极促进产儿合作，产前儿科医生就参与到终止妊娠时机等的决策中，对高危儿的分娩，要求有新生儿科医生在场进行复苏，定期举行疑难、死亡病例讨论2002年在北京举行了第四届全国围产医学年会，主题是加强产儿合作，降低孕产妇和围产儿死亡率。2014年主题：,产儿科合作是提高围