基本检查与一般检查

体格检查基本方法和一般检查,体格检查,概念：是指医师运用自己的感官和借助于传统或简易的检查工具（体温表、血压计、听诊器、叩诊锤等），客观地了解和评估病人身体状况的一系列最基本的检查方法。,注意事项,认真，负责，关心，体贴，以病人为中心医师站病人右边，先说明目的，争取配合，人文关怀环境:光线适当，室内温暖，环境安静；检查手法规范轻柔；被检查部位暴露应充分避免交叉感染检查应全面、有序、重点、规范、正确根据病情，可反复检查,基本检查方法,视诊触诊叩诊听诊嗅诊,视诊,视诊（inspection）是医师用视觉来观察病人全身或局部表现的诊断方法。 全身-一般状态、全身性的体征 eg：发育、营养、体形、体质、意识、表情、体 位、姿势、步态 局部-了解病人身体各部分的改变 eg：皮肤、粘膜颜色、舌苔，头颈、胸廓、腹部、 四肢、肌肉、骨骼和关节外形的异常等 特殊 eg：鼓膜、眼底、支气管与胃肠粘膜等,蝶形红斑,黄疸,视诊,触诊,适用范围很广，遍及全身-腹部进一步明确视诊所不能明确的体征。 eg:体温、湿度、震颤、波动、摩擦感以及包块的移动度、压痛、位置、大小、轮廓、表面性质、硬度等手的感觉以指腹和掌指关节部掌面的皮肤最为敏感适当体位：常取仰卧位，双手置于体侧，双腿稍曲，腹肌尽可能放松触诊下腹部时，应嘱病人排尿,触诊,触诊（palpation）是医师通过手的感觉进行判断的一种诊断。,（一）触诊方法,1、浅部触诊法2、深部触诊法深部滑行触诊法双手触诊法深压触诊法冲击触诊法,（一）触诊方法,1、浅部触诊法（light palpation） 用一手轻轻放在被检查的部分，利用掌指关节和腕关节的协同动作，轻柔地进行滑动触摸 适用于体表浅在病变 eg：关节、软组织、血管、神经、阴囊、精索等 腹部浅部触诊可触及的深度约为1cm 有利于检查腹部有无压痛、抵抗感、搏动、 包块和某些肿大脏器,图示,（一）触诊方法,2、深部触诊法（deep slipping palpation） 检查时用一手或两手重叠，由浅入深，逐渐加压以达深部。 主要用以察觉腹腔病变和脏器情况 腹部深部触诊法触及的深度常常在2cm以上，有 时可达45cm 分类：深部滑行、双手、深压、冲击,深部触诊法,深部滑行触诊 常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查 病人张口平静呼吸，尽量使腹肌松施 医师以并拢的二、三、四指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及脏器或包块上作上下左右的滑动触摸 如为肠管或索条状包块，则需作与长轴相垂直方向的滑动触诊,深部滑行触诊,深部触诊法,双手触诊法将左手置于被检查脏器或包块的后部，并将被检查部位推向右手方向，这样除可起固定作用外，同时又可使被检查脏器或包块更接近体表以利于右手触诊。 用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查,肝脏双手触诊,脾脏触诊,深部触诊法,深压触诊法以一、二个手指逐渐深压，用以探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点eg：阑尾压痛点、胆囊压痛点、输尿管压痛点在检查反跳痛时，即在深压的基础上迅速将手抬起，并询问病人是否感觉疼痛加剧或察看面部是否出现痛苦表情,阑尾压痛点,胆囊压痛点,深部触诊法,冲击触诊法或浮沉触诊法检查时以三四个并拢的手指，取7090 角，置放于腹壁上相应的部位，作数次急速而较有力的冲击动作，在冲击时即会出现腹腔内脏器在指端浮沉的感觉只用于大量腹水时肝、脾难以触及者操作时应避免用力过猛,冲击触诊法示意图,（二）触诊注意事项,向病人讲清检查目的和配合动作，检查时手要温暖轻柔，以免引起病人精神紧张和肌肉紧张，致使不能很好地配合而影响检查效果 检查时医师与病人都应采取适宜的位置才能获得满意的效果 作下腹部检查必要时应嘱病人排尿，以免将充盈的膀胱误认为腹腔包块，有时也须排除大便 触诊时要手脑并用，边触摸边思索,叩诊,概念：用手指叩击身体表面某部，使之震动而产生音响，根据震动和声音的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常。充分暴露被检部位肌肉放松 注意对称部位音响的异同用手或叩诊锤直接叩击被检查部位，诊察反射情况和有无疼痛反应也属叩诊,叩诊,叩诊在胸、腹部检查方面尤为重要 确定肺尖的宽度、肺下缘的边界、胸膜的病变及胸膜腔中液体或气体的多少，肺部病变的大小与性质 纵隔的宽度，心界的大小与形状 肝脾的边界，腹水的有无与多少，以及子宫、卵巢有否肿大，膀胱有无充盈 叩击被检查部位如肝区、脾区、肾区等以了解有无疼痛反应,（一）叩诊方法,体位：,坐位或卧位-胸部仰卧位-腹部肘膝位-少量腹水,(一)叩诊方法,1、直接叩诊法 以右手中间3指的掌面或指端直接拍击被检查的部位，借拍击所产生的反响和指下的振动感来判断病变的情况 适用于胸、腹部病变面积广泛或胸壁较厚的患者 eg：胸膜增厚、粘连或大量胸水、腹水等,2、间接叩诊法： 检查者以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触 右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第二指骨的前端，叩击方向应与叩诊部位的体表垂直,（一）叩诊方法,间接叩诊法示意图,间接叩诊法,注意事项： 叩诊时应以腕关节与指掌关节的活动为主，避免肘 关节及肩关节参与运动 叩诊动作要灵活、短促、富有弹性，叩诊后右手应立即抬起，以免影响音响的振幅与频率 一个叩诊部位，每次只需连续叩击23下，如末能 获得明确的印象，可再连续叩击23下，不间断地连续叩击，反而不利于叩击音的分辨,间接叩诊法,注意事项： 叩击力量 对范围小、位置表浅的病变或脏器 - 轻叩 eg:确定心、肝的相对浊音界对范围大、位置较深的病变或脏器 - 中等强度 eg:确定心、肝的绝对浊音界当病变位于体表很深，约达7cm左右时 - 重叩叩诊应自上而下，从一侧至另一侧，并两侧比较,（二）叩诊音,叩击音根据音响的频率（高者音调高，低者音调低）、振幅（大者音响强，小者音响弱）的不同，临床上可分为清音、过清音、鼓音、浊音和实音,（二）叩诊音,1、清音： 为频率约100128次/秒，振动持续时间较长的音响。 是正常肺部的叩诊音 提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常,2、鼓音： 其音响较清音强，振动持续时间亦较长，在叩击含有大量气体的空腔器官时出现 正常情况下见于左侧前下胸部的胃泡区及腹部叩诊时 病理情况下常见于肺内空洞、气胸和气腹,（二）叩诊音,（二）叩诊音,3、过清音： 介于鼓音与清音之间的一种音响，音调较清音低，音响较清音强，极易听及 正常儿童因胸壁薄可叩得相对过清音，临床上堂见于肺组织含气量增多、弹性减弱的疾患，如肺气肿,（二）叩诊音,4、浊音： 为音调较高、音响较弱、振动持续时间较短的叩诊音 除音响外，扳指所感觉到的振动亦弱 正常情况下，当叩诊被少量含气组织覆盖的实质脏器时可获得浊音，如心脏或肝脏的相对浊音区 病理情况下，如肺炎，因肺组织含气量减少，叩诊时常表现为浊音,（二）叩诊音,5、实音： 为音调较浊音更高，音响更弱，振动持续时间更短的叩诊音 正常情况下见于无肺组织覆盖区域的心脏或肝脏，谓之为心或肝脏的绝对浊音区 病理情况下见于大量胸腔积液和肺实变,（二）叩诊音,听诊,听诊： 是以听觉听取以自机体各部的声音，并判断其正常与否的一种诊断技术 在诊断心、肺疾病中尤为重要，常用以听取正常与病理呼吸音，各种心音、杂音及心律失常,听诊,注意事项：需要一个安静的环境室内宜暖和患者和检查者均应处于舒适体位,听诊,听诊器： 由耳件、体件及软管3部分组成体件类型有二种： 1、钟型，适用于听取低音调的声音 2、鼓型，适用于听取高音调的声音,（一）听诊方法 直接听诊法(direct auscultation) 间接听诊法(indirect auscultation),注意：环境适宜； 体位适当； 听件正确； 排除干扰,听诊,听诊,间接听诊法 为应用听诊器进行听诊的方法 可在任何体位时使用，对器官运动所发出的声音，还能起到放大作用 应用范围很广，除心、肺、腹外，还可听取血管音、皮下气肿音、肌束颤动音、关节活动音、骨折断面的摩擦音等,听诊,直接听诊法 为医生应用耳廓贴附在被检查者的体表进行听诊 音响很弱 除特殊或紧急情况下已很少使用,嗅诊,定义： 是以嗅觉来判断发自患者的异常气味与疾病之间关系的方法方法： 嗅诊时将患者散发的气味扇向自己的鼻部，然后仔细判断气味的特点与性质,嗅诊,酸性汗味 - 发热 eg：风湿热或长期口服解热镇痛药物 特殊的狐臭味 - 腋臭 痰液呈血腥味 - 大量咯血 痰液具有恶臭味 - 肺脓肿、支气管扩张者 恶臭的脓液：气性坏疽或厌氧菌感染,嗅诊,呕吐物呈酸臭味 - 幽门梗阻 呕吐物出现粪臭味 - 肠梗阻 大便带腐败性臭味 - 消化不良或胰腺功能不足 大便带腥臭味 - 痢疾,嗅诊,呼出气： 浓烈的洒味 - 大量饮洒后或醉洒者 带刺激性蒜味 - 有机磷中毒 烂苹果味 - 糖尿病酮症酸中毒患者的特征 氨味 - 尿毒症 腥臭味 - 肝性昏迷,一般检查,全身状态检查皮肤淋巴结,全身状态检查,性别年龄生命体征发育与体型营养状态意识状态,语调与语态面容与表情体位姿势步态,(一) 性别年龄,性别与某些疾病的发生率有关某些疾病对性征的影响性染色体异常对性别和性征的影响年龄与疾病的发生及预后有密切关系,（二）生命体征-体温,1.正常范围：口测法：36.337.2，小儿及意识障碍者不宜应用肛测法：36.537.7，可用于小儿及意识障碍者腋测法：3637，最常用2、体温异常：发热；体温过低,（二）生命体征-体温,3、体温记录的方法及热型：4、体温测量常见误差：检查前未将体温计的汞柱甩到36以下消瘦、病情严重及神志障碍的病人不能将体温计夹紧。检测局部存在有冷热物品或刺激。,正常范围：正常人静息状态下1618次/分（新生儿44次/分）观察每分钟呼吸的次数、节律超过20次/分为呼吸过速，见于发热、贫血、甲亢、心力衰竭低于12次/分为呼吸过缓，见于麻醉剂、镇静剂过量和颅内压增高,（二）生命体征-呼吸,（二）生命体征-脉搏,正常成人脉率在安静、清醒的情况下为60100次/分观察每分钟脉搏次数、节律、强弱等；有些情况下脉率与心率不一致,正常血压：90-139/60-89Hg通常指动脉血压或体循环血压。临床上通常用汞柱式血压计以间接法测量血压,（二）生命体征-血压,（三）发育,通过年龄、智力、身体成长状态（包括身高、体重、第二性征）进行综合评价 正常指标：头的长度=身高1/71/8；坐高=下肢 双上肢展开=身高； 胸围=身高1/2病态发育（与内分泌的改变密切相关） eg：巨人症、侏儒症、呆小病、女性男性化、佝偻病受种族遗传、内分泌、营养代谢、生活条件、体育锻炼、疾病等因素的影响,（四）体型,1、无力型（瘦长型）2、正力型（匀称型）3、超力型（矮胖型）,（五）营养状态,营养状态：良好、中等、不良（皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉） 1、营养不良体重减轻到低于正常的10%时为消瘦；极度消瘦为恶病质：摄食障碍、消化障碍、消耗增多 2、营养过度超过标准体重的20%以上者为肥胖：外源性肥胖、内源性肥胖（肥胖性生殖无能综合症、肾上腺皮质功能亢进、甲状腺功能低下）,（六） 意识状态,判断依据：思维、反应、情感、计算、定向力、痛觉试验、瞳孔反射、角膜反射、眼球运动意识障碍：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷谵妄,（七）语调与语态,语调：神经和发音器官病变 语态：指语言节奏 异常见于震颤麻痹、舞蹈症、 手足徐动症,（八）面容与表情,面容(facial leatures)是指面部呈现的状态；表情(expression)是在面部或姿态上思想感情的表现。健康人表情自然，神态安怡。患病后因病痛困扰，常出现痛苦、忧虑或疲惫的面容与表情。某些疾病发展到一定程度时，尚可出现特征性的面容与表情，对疾病的诊断具有重要价值。,（八）面容与表情,临床上常见的典型面容1急性病容 面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦 多见于急性感染性疾病，eg:肺炎球菌肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等2慢性病容 面容憔悴，面色晦暗或苍白无华，目光暗淡 见于慢 性消耗性疾病，eg:恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等3贫血面容 面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫,4肝病面容 面色晦暗，额部、鼻背、双颊有褐色色素沉着。 见于慢性肝脏疾病5肾病面容 面色苍白、眼睑、颜面水肿，舌色淡、舌缘有齿痕 见于慢性肾脏疾病6甲状腺功能亢进面容 面容惊愕，眼裂增宽，眼球凸出，目光炯炯，兴 奋不安，烦躁易怒。 见于甲状腺功能亢进症,（八）面容与表情,7黏液性水肿面容 面色苍黄，颜面水肿，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，眉毛、头发稀疏，舌色淡、肥大 见于甲状腺功能减退症8二尖瓣面容 面色晦暗、双颊紫红、口唇轻度发绀 见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄9肢端肥大症面容 头颅增大，面部变长，下颌增大、向前突出，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大 见于肢端肥大症,（八）面容与表情,10伤寒面容 表情淡漠，反应迟钝呈无欲状态 见于肠伤寒、脑脊髓膜炎、脑炎等高热衰竭患者。11苦笑面容 牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状 见于破伤风。12满月面容 面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮和胡须生长 见于Cushing综合征及长期应用糖皮质激素者13面具面容 面部呆板、无表情，似面具样 见于震颤麻痹、脑炎等,（八）面容与表情,（九）体位、姿势,体位是指患者身体所处的状态体位的改变对某些疾病的诊断具有一定的意义常见的体位有以下几种 1自主体位(active position) 身体活动自如，不受限制 见于正常人、轻症和疾病早期患者 2被动体位(passive position) 患者不能自己调整或变换身体的位置 见于极度衰竭或意识丧失者,（九）体位、姿势,3强迫体位(compulsive position) 患者为减轻痛苦，被迫采取某种特殊的体位临床上常见的强迫体位可分为以下几种 （1）强迫仰卧位：患者仰卧，双腿蜷曲，借以减轻 腹部肌肉 的紧张程度-急性腹膜炎 （2）强迫俯卧位 ：俯卧位可减轻脊背肌肉的紧张程度-脊柱疾病 （3）强迫侧卧位：有胸膜疾病的患者多采取患侧卧位，可限制患侧胸廓活动而减轻疼痛和有利于健侧代偿呼吸-一侧胸膜炎、胸腔积液 （4）强迫坐位：亦称端坐呼吸，患者坐于床沿上，以两手置于膝盖或扶持床边。该体位便于辅助呼吸肌参与呼吸运动，加大膈肌活动度，增加肺通气量，并减少回心血量和减轻心脏负担-心、肺功能不全者,（九）体位、姿势,（5）强迫蹲位：患者在活动过程中，因呼吸困难和心悸而停止活动并采用蹲踞位或膝胸位以缓解症状-先天性发绀型心脏病（6）强迫停立位：在步行时心前区疼痛突然发作，患者常被迫立刻站住，并以右手按抚心前部位，待症状稍缓解后才继续行走-心绞痛 (7) 辗转体位：患者辗转反侧，坐卧不安-胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛等 (8) 角弓反张位：患者颈及脊背肌肉强直，出现头向后仰，胸腹前凸，背过伸，躯干呈弓形-破伤风及小儿脑膜炎,（九）步 态,1、蹒跚步态：佝偻病、大骨节病、进行性肌 营养不良、先天性双侧髋关节脱位 2、醉酒步态：小脑疾病、酒精及巴比妥中毒 3、共济失调步态：脊髓痨 4、慌张步态：震颤麻痹 5、跨阈步态：腓总神经麻痹 6、剪刀步态：脑性瘫痪、截瘫 7、间歇性跛行：高血压、动脉硬化,皮 肤,颜色湿度弹性 皮疹脱屑,皮下出血蜘蛛痣与肝掌水肿皮下结节瘢痕毛发,（一）颜色,1、苍白：贫血、寒冷、休克、虚脱、主动脉瓣关闭不全、雷诺病、血栓闭塞性脉管炎 2、发红：运动、饮酒后、发热性疾病、阿托品及一氧化碳中毒、Cushing综合症、真性红细胞增多症 3、发绀 4、黄染：黄疸、胡萝卜素增高、长期服用含有黄色素的药品 5、色素沉着 6、色素脱失：白癜、白斑、白化症,（二）湿度,盗汗：多见于结核病冷汗：多见于休克和虚脱,（三）弹性,检查：以食指和拇指提起手背或上臂内侧皮肤，松手后皮肤皱褶迅速平复为正常弹性减弱见于消耗性疾病或严重脱水，发热时弹性增加,（四）皮疹,多为全身性疾病的表现之一，是临床上诊断某些疾病的重要依据种类很多，常见于传染病、皮肤病、药物及其他物质所致的过敏反应等出现的规律和形态有一定的特异性发现皮疹时应仔细观察和记录其出现与消失的时间、发展顺序、分布部位、形态大小、颜色及压之是否褪色、平坦或隆起、有无瘙痒及脱屑等,临床上常见的皮疹有以下几种 1斑疹 表现为局部皮肤发红，一般不凸出皮肤表面- 斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑等 2玫瑰疹 鲜红色圆形斑疹，d：23mm，为病灶周围血管扩张所致。检查时拉紧附近皮肤或以手指按压可使皮疹消退，松开时又复出现，多出现于胸腹部，为伤寒和副伤寒的特征性皮疹,（四）皮疹,（四）皮疹,3丘疹 局部颜色改变外，病灶凸出皮肤表面 -药物疹、麻疹及湿疹等4斑丘疹 在丘疹周围有皮肤发红的底盘称为斑丘疹 -风疹、猩红热和药物疹等5荨麻疹 为稍隆起皮肤表面的苍白色或红色的局限性水肿，为速发性皮肤变态反应所致 -各种过敏反应,斑疹 斑疹伤寒、风湿热,玫瑰疹 伤寒和副伤寒,丘疹 药物疹、麻疹及湿疹,斑丘疹 风疹、猩红热、药物疹,荨麻疹 过敏反应,带 状 疱 疹,银白色鳞状脱屑见于银屑病,（五）皮下出血,根据其直径(d)及伴随情况分为以下几种瘀点：d5mm，血肿:片状出血并伴有皮肤显著隆起皮疹受压时可褪色或消失，瘀点和小红痣受压后不褪色,瘀 点 紫 癜 瘀 斑,皮下出血常见于造血系统疾病、重症感染、某些血管损害性疾病以及毒物或药物中毒等,（五）皮下出血,（四）蜘蛛痣与肝掌,蜘蛛痣:皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛多出现于上腔静脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等处，其大小不等检查时用棉签或火柴杆压迫蜘蛛痣的中心，其辐射状小血管网立即消失，去除压力后又复出现一般认为蜘蛛痣的出现与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关，常见于急、慢性肝炎或肝硬化,（四）蜘蛛痣与肝掌,肝掌：慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后褪色发生机制与蜘蛛痣相同,（五）水肿,水肿：皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多 凹陷性水肿局部 - 受压后可出现凹陷 黏液性水肿、象皮肿(丝虫病) - 受压后无组织凹陷根据水肿的轻重，可分为轻、中、重三度轻度：仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后 可见组织轻度下陷，平复较快中度：全身组织均见明显水肿，指压后可出现明显的或较深的组织下陷，平复缓慢重度：全身组织严重水肿，身体低位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出。此外，胸腔、腹腔等浆膜腔内可见积液，外阴部亦可见严重水肿,（六）皮下结节,注意其大小、硬度、部位、活动度、压痛等风湿小结、结节性多动脉炎、Osler小结、寄生虫、肿瘤,（七）疤痕,（八）毛发,增多见于Cushing综合征及长期使用肾上腺皮质激素及性激素者病理性毛发脱落见于： 头部皮肤疾病：脂溢性皮炎、螨虫 神经营养障碍：斑秃 某些发热性疾病：肠伤寒 某些内分泌疾病：甲状腺、垂体功能减退 理化因素性脱发：放疗、化疗,淋 巴 结,特点：淋巴结分布于全身体检到表浅的淋巴结正常情况下，淋巴结较小直径多在0.20.5cm之间质地柔软，表面光滑与毗邻组织无粘连不易触及，无压痛,淋 巴 结,注意：部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管、寻找原发病灶 顺序：耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝（尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群、外侧群）、滑车上、腹股沟、腘窝,（一）表浅淋巴结分布,头颈部1耳前 位于耳屏前方2耳后 位于耳后乳突表面、胸锁乳突肌止点处，亦称为乳突淋巴结3枕 位于枕部皮下，斜方肌起点与胸锁乳突肌止点之间4颌下 位于颌下腺附近，在下颌角与颏部之中间部 位5颏下 位于颏下三角内，下颌舌骨肌表面，两侧下颌骨前端中点后方6颈前 位于胸锁乳突肌表面及下颌角处7颈后 位于斜方肌前缘。8锁骨上 位于锁骨与胸锁乳突肌所形成的夹角处,（一）表浅淋巴结分布,上肢 1腋窝淋巴结 - 上肢最大的淋巴结组群 外侧淋巴结群：腋窝外侧壁胸肌淋巴结群：胸大肌下缘深部肩胛下淋巴结群：腋窝后皱襞深部中央淋巴结群：腋窝内侧壁近肋骨及前锯肌处腋尖淋巴结群：腋窝顶部2滑车上淋巴结 位于上臂内侧，内上髁上方34cm处：肱二头肌与肱三头肌之间的间沟内,（一）表浅淋巴结分布,下肢1腹股沟淋巴结 位于腹股沟韧带下方股三角内它又分为上、下两群：上群：位于腹股沟韧带下方，与韧带平行排列，故又称为腹股沟韧带横组或水平组下群：位于大隐静脉上端，沿静脉走向排列，故又称为腹股沟淋巴结纵