住院病人的完整病历

住住 院院 病病 历历 姓名 张永安 单位及职务 中首公司工人 性别 男 现 住 址 衙门口西街 45 号 年龄 46 岁入 院 日期 2005 年 3 月 19 日 婚姻 已婚采 集 日期 2005 年 3 月 19 日 民族 汉 病史陈述者 患者本人 籍贯 北京 可靠 程 度 可靠 主主 诉 诉 反复上腹痛 1 年余 再发 3 天 现病史 现病史 患者 1 年前始无明显诱因开始出现上腹疼痛 呈阵发性绞痛 疼痛向后背 放散 无进行性加重 伴恶心 无呕吐 发热 无腹胀 无黄疸 呕血 黑便 尿频 肉眼血尿 返酸 嗳气 烧心 白陶土便等 就诊于我院 诊断为 急性胆囊炎 胆囊 结石 给予抗炎 补液等对症支持治疗后 疼痛缓解 此后 上述症状再发一次 伴 眼睛及皮肤黄染 无恶心 呕吐 无发热 给予抗炎治疗后病情好转 黄染消失 3 天 前 患者再次出现上述症状 伴恶心 低热 无呕吐 来我院急诊 B 超示 胆囊结石 胆囊炎 脂肪肝 查血淀粉酶 771 9u l 尿淀粉酶 14039u l 为进一步系统治疗 急 诊以 急性胰腺炎 胆囊炎 胆石症 收住院 患者自发病以来 精神 食欲 睡眠欠佳 大 小便如常 体重无明显变化 既往史 既往史 否认高血压 糖尿病 否认慢性支气管炎 哮喘 胃溃疡 青光眼病史 否认肝炎 结核等传染病史 否认外伤及手术史 否认药物 食物过敏史 系统回顾 系统回顾 呼吸系统 无咳嗽 咳痰 咯血史 循环系统 无心悸 气短及紫绀病史 消化系统 无恶心呕吐 腹泻及黑便史 无反酸嗳气 泌尿生殖系统 无血尿 蛋白尿 水肿 无尿频 尿急 尿痛 造血系统 无贫血及鼻出血史 无皮下出血史 神经系统 无头痛 头晕 无意识障碍 癫痫发作史 骨骼关节 无关节疼痛及运动障碍史 个人史 个人史 生于原籍 否认疫区疫水接触史 吸烟 20 年 半包 日 已戒烟一年 平 时间有饮酒 量中 已戒酒一年 否认其他不良个人嗜好 家族史 家族史 否认相关家族遗传病史 家族史 家族史 否认家族遗传病 父母体健 体体 格格 检检 查查 T 36 9 P 76 次 分 R 20 次 分 Bp 154 95mmHg 一般状况 发育良好 营养中等 神智清楚 应答切题 急性病容 无贫血貌 自动体位 查体合作 皮肤粘膜 略黄染 无出血点及蜘蛛痣 淋巴结 耳前 耳后 乳突区 枕骨下区 颈后三角 颈前三角 锁骨上窝 腋 窝 滑车上 腹股沟 国窝均未触及浅表淋巴结肿大 头部及其器官 头颅 大小正常 无畸形 眼 眉毛无脱落 眼睑无水肿 眼球无突出 睑结膜红润 巩膜无黄染 双侧瞳 孔等大同圆 对光反射灵敏 耳 耳廓无畸形 外耳道无异常分泌物 听力正常 鼻 无畸形 无鼻翼扇动及异常分泌物 鼻中隔居中 副鼻窦区无压痛 口腔 无异常气味 唇色红润 舌苔正常 咽无红肿 扁桃体不大 伸舌居中 构音正常 颈部 颈软 无抵抗 双侧对称 气管居中 甲状腺不大 颈静脉无怒张 胸部 胸廓 无畸形及压痛 肺脏 视诊 双肺呼吸运动对称 触诊 触觉语颤对称 无胸膜摩擦感及皮下捻发感 叩诊 叩诊呈清音 肺肝界右锁骨中线第五肋间 听诊 双肺呼吸音清 未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音 心脏 视诊 心前区无隆起 心尖搏动不明显 触诊 各瓣膜区未触及震颤及心包摩擦感 叩诊 心浊音界正常 MCL 7 5cm 右肋间 厘米 左 2 0 3 0 6 0 胸 骨 右 缘 7 5 听诊 心率 76 次 分 律齐 心音有力 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心 包摩擦音 周围血管征 无毛细血管搏动征及水冲脉 枪击音 腹部 视诊 腹部平坦 腹式呼吸正常存在 未见胃肠型及蠕动波 腹壁浅静脉无曲张 触诊 详见专科记录 叩诊 腹部叩诊呈鼓音 移动性浊音 双肾区叩击痛 肝浊音界位于右 侧锁骨中线第五肋间 听诊 肠鸣音 4 次 分 未闻及高调肠鸣音及气过水音 肛门 无痔及肛裂 指诊未触及肿物 指套无血迹 1 外生殖器 未见异常 脊柱 正常生理弯曲存在 活动度正常 四肢 无畸形及压痛 肌力 肌张力及活动度正常 双下肢无凹陷性水肿 神经系统 十二对颅神经反射正常引出 肱二三头肌反射 膝反射正常引出 Babinski 征 专科记录 专科记录 腹部外形膨隆 腹式呼吸存在 未见胃肠形及蠕动波 腹壁浅静脉无曲 张 腹软 肝 脾肋下未触及 左上 中腹及右上腹压痛 无反跳痛 肌紧张 未 扪及包块 Murphy s 征 叩诊呈鼓音 移动性浊音 肝区叩击痛 肾区无 叩痛 肠鸣音正常 辅辅 助助 检检 查查 B 超示 胆囊结石 胆囊炎 脂肪肝 查血淀粉酶 771 9u l 尿淀粉酶 14039u l 血常规 WBC 12 2G L 病病 历历 摘摘 要要 患者张永安 男性 46岁 患者 1 年前始无明显诱因开始出现上腹疼痛 呈阵发性 绞痛 疼痛向后背放散 无进行性加重 伴恶心 无呕吐 发热 无黄疸 白陶土便等 就诊于我院 诊断为 急性胆囊炎 胆囊结石 给予抗炎 补液等对症支持治疗后 疼 痛缓解 此后 上述症状再发一次 伴眼睛及皮肤黄染 给予抗炎治疗后病情好转 黄 染消失 3 天前 患者再次出现上述症状 伴恶心 低热 无呕吐 来我院急诊 B 超 示 胆囊结石 胆囊炎 脂肪肝 查血淀粉酶 771 9u l 尿淀粉酶 14039u l 为进一 步系统治疗 急诊以 急性胰腺炎 胆囊炎 胆石症 收住院 入院体查 生命征平稳 全身皮肤粘膜略黄染 巩膜略黄染 心肺无明显异常 腹部外形膨隆 腹式呼吸存在 未见胃肠形及蠕动波 腹壁浅静脉无曲张 腹软 肝 脾肋下未触及 左上 中腹及右 上腹压痛 无反跳痛 肌紧张 未扪及包块 Murphy s 征 叩诊呈