神经内科标准护理计划

1 / 49神经内科标准护理计划神经内科标准护理计划目录脑梗塞 3 脑出血 11 椎基底动脉供血不足 15 癫痫 19 结核性脑膜炎23 病毒性脑膜炎28 急性脊髓炎2 / 4932 格林-巴利综合征37 重症肌无力42 帕金森病46 多发性硬化病 50脑梗塞脑梗塞指脑部血液供应障碍、缺血、缺氧引起脑组织坏死软化而言。临床常见的主要有脑血栓形成、脑栓塞等。常见护理问题包括：生活自理缺陷；清理呼吸道无效；肢体活动障碍；活动无耐力；语言沟通障碍；焦虑；有发生褥疮的可能；有外伤的危险；有误吸的危险；潜在并发症-肺部感染；潜在并发症-泌尿系感染。 一、生活自理缺陷 相关因素 1、偏瘫。2、意识障碍。3 / 493、体力不支，虚弱。 4、认知障碍。 主要表现1、不能进行日常生活活动，如进食、穿衣、修饰、沐浴、入厕和下床等。 2、依赖心理增强。3、视力障碍，感知障碍。 护理目标1、病人卧床期间感到清洁舒适，生活需要得到满足。 2、病人能进行自理活动，如梳头、洗脸、入厕、穿衣等。 3、病人恢复到原来的日常生活自理水平。 护理措施1、协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。 3、信号灯放在病人手边，听到铃声立即予以答复。4、恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。 5、卧床期间协助病人完成生活护理：穿衣/修饰自理缺陷：指导病人穿衣时先穿患侧，后穿健4 / 49侧，脱衣时先脱健侧，后脱患侧。鼓励病人穿较宽松柔软的衣服，使穿脱方便和穿着舒服。穿不用系带的鞋。给病人换衣裤时，注意用屏风遮挡，并可适当摇高床头，需要时帮助病人。卫生/沐浴自理缺陷：帮助病人完成晨、晚间护理，协助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头、剪指甲。洗澡时需有家属或陪护人员在场，给予适当的帮助。必要时给予床上擦浴，关好门窗，调节室温。出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。入厕自理缺陷：入厕时需有人陪护，给予必要的帮助。手纸放在病人伸手可及之处，必要时帮助病人穿脱衣服。入厕时注意安全，防止跌倒。鼓励病人尽可能养成定时排便的习惯，保持大便通畅。必要时给予便器，协助其在床上排便。进食自理缺陷：保持进行食场所安静、清洁，进食时避免更换床单、清扫床单等护理活动。给病人充足的进食时间，进食速度宜慢。有吞咽困难的病人，宜进半流质饮食或流质饮食。对不能由口进食的病人必要时给予鼻饲流质，并每天口腔护理 2 次。尽可能鼓励病人用健侧5 / 49手进食。重点评价1、病人生活需要是否得到满足，床单位是否清洁、舒适。 2、病人自理能力是否得到提高，能进行哪些自理活动。 3、病人能否完全恢复日常生活自理能力。 二、清理呼吸道无效 相关因素1肺部感染。 2分泌物过多。 3咳嗽无力或疲乏。 4、意识障碍，认知障碍。 主要表现1、呼吸音粗，呼吸浅而快，伴有鼻翼煽动、三凹征。 2、呼吸道分泌物多、咳嗽、咳痰。 3、咳嗽无力，不能有效地咳出痰液。 4、因呼吸困难，使用辅助呼吸机。5、动脉血气分析氧分压降低，二氧化碳分压升高。 护理目标病人呼吸道通畅，表现为呼吸音清晰，呼吸正常并经治疗后能有效地咳出痰液。 护理措施6 / 491、保持室内空气新鲜，每天通风 2 次，每次 1530 分钟，并注意保暖。 2、保持室温在 1822，湿度50%70%。3、如果病人有痰鸣音，鼓励病人咳嗽，指导病人有效排痰的方法，必要时给予负压抽吸痰液。4、指导病人进行体位引流，排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。5、遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效和药物副作用。6、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，达到稀释痰液和消炎的目的。 7、在病人心脏能耐受的范围内鼓励其多饮水。 重点评价1、听诊肺部呼吸音是否正常。 2、呼吸道是否通畅。3、有无咳嗽，能否有效地咳出痰液。 4、呼吸困难的状况是否得到改善。 三、肢体活动障碍 相关因素 1、偏瘫。7 / 492、意识障碍。 3、神经肌肉障碍。 主要表现1、病人偏瘫，一侧肢体运动功能丧失。2、病人偏瘫，肢体不能进行日常生活活动，如行走、穿衣、进餐、洗脸、梳头等。护理目标1、病人卧床期间生活需要得到满足。2、病人在帮助下可以进行活动，如扶行、穿衣等。3、病人达到最佳的自理水平程度，如进餐、洗脸、梳头等。护理措施1、准确评估病人患肢的活动能力，与病人共同制定护理计划。 2、将患肢臵于功能位，防止足下垂、爪形手等后遗症。3、鼓励病人积极锻炼患肢，对于所取得的成绩给予肯定和表扬。8 / 494、及时协助和督促病人进行功能锻炼，根据病情在床上被动运动床上主动活动床边活动下床活动的次序进行，做到强度适中，循序渐进，持之以恒。被动运动的幅度由小到大，由大关节到小关节；按摩应以轻柔缓慢的手法进行。 5、教会病人家属及陪人进行锻炼的方法。 6、活动时需有人陪护，防止受伤。7、配合针灸、理疗等，促进肢体功能恢复。8、鼓励患者进行生活自理活动，以适应回归家庭和社会的需要。 重点评价1、病人进行日常生活活动的能力是否提高。2、病人肢体功能是否恢复，能否自行进餐、洗脸、穿衣等，及是否需要他人协助。四、活动无耐力 相关因素1、卧床时间过长。 2、身体虚弱。9 / 493、瘫痪肢体的肌肉发生废用性萎缩。 4、休息、睡眠时间不足。 5、缺乏动力，精神抑郁。 主要表现1、活动耐力水平下降，不能完成日常活动。2、完成日常活动时病人感到气促、胸闷、出汗、虚弱和疲乏，并伴有心率增快、血压升高。3依赖心理加重，对下床活动有畏惧情绪。 护理目标1、能完成日常活动。2、逐渐增加活动量时身体无不适感。 3、病人能讲述活动时节省体力的方法。 护理措施1、评估和记录病人对活动量的耐受水平。2、监测生命体征的变化，病人锻炼时如出现呼吸和脉搏加快、出汗增多等症状，3、应适当限制活动量。4、指导病人使用辅助设施，如床栏、扶手、拐杖、轮椅等帮助完成自理活动。 5、鼓励病人独立完成自理活动，增10 / 49加病人的自我价值观。6、与病人和家属共同制定护理计划，加强患肢康复锻炼，逐渐增加活动量，以达到增加其耐受水平的目的。7、病人活动时，给予必要的帮助。8、合理调节饮食结构，增加食物中蛋白质的含量。 重点评价神经内科标准护理计划目录脑梗塞 3 脑出血 11 椎基底动脉供血不足 15 11 / 49癫痫 19 结核性脑膜炎23 病毒性脑膜炎28 急性脊髓炎32 格林-巴利综合征37 重症肌无力42 帕金森病46 多发性硬化病 50脑梗塞脑梗塞指脑部血液供应障碍、缺血、缺氧引起脑组织坏死软化而言。临床常见的主要有脑血栓形成、脑栓塞等。常12 / 49见护理问题包括：生活自理缺陷；清理呼吸道无效；肢体活动障碍；活动无耐力；语言沟通障碍；焦虑；有发生褥疮的可能；有外伤的危险；有误吸的危险；潜在并发症-肺部感染；潜在并发症-泌尿系感染。 一、生活自理缺陷 相关因素 1、偏瘫。2、意识障碍。3、体力不支，虚弱。 4、认知障碍。 主要表现1、不能进行日常生活活动，如进食、穿衣、修饰、沐浴、入厕和下床等。 2、依赖心理增强。3、视力障碍，感知障碍。 护理目标1、病人卧床期间感到清洁舒适，生活需要得到满足。 2、病人能进行自理活动，如梳头、洗脸、入厕、穿衣等。 3、病人恢复到原来的日常生活自理水平。 护理措施1、协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人13 / 49随时取用。 3、信号灯放在病人手边，听到铃声立即予以答复。4、恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。 5、卧床期间协助病人完成生活护理：穿衣/修饰自理缺陷：指导病人穿衣时先穿患侧，后穿健侧，脱衣时先脱健侧，后脱患侧。鼓励病人穿较宽松柔软的衣服，使穿脱方便和穿着舒服。穿不用系带的鞋。给病人换衣裤时，注意用屏风遮挡，并可适当摇高床头，需要时帮助病人。卫生/沐浴自理缺陷：帮助病人完成晨、晚间护理，协助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头、剪指甲。洗澡时需有家属或陪护人员在场，给予适当的帮助。必要时给予床上擦浴，关好门窗，调节室温。出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。入厕自理缺陷：入厕时需有人陪护，给予必要的帮助。手纸放在病人伸手可及之处，必要时帮助病人穿脱衣服。入厕时注意安全，防止跌倒。鼓励病人尽可能养成定14 / 49时排便的习惯，保持大便通畅。必要时给予便器，协助其在床上排便。进食自理缺陷：保持进行食场所安静、清洁，进食时避免更换床单、清扫床单等护理活动。给病人充足的进食时间，进食速度宜慢。有吞咽困难的病人，宜进半流质饮食或流质饮食。对不能由口进食的病人必要时给予鼻饲流质，并每天口腔护理 2 次。尽可能鼓励病人用健侧手进食。重点评价1、病人生活需要是否得到满足，床单位是否清洁、舒适。 2、病人自理能力是否得到提高，能进行哪些自理活动。 3、病人能否完全恢复日常生活自理能力。 二、清理呼吸道无效 相关因素1肺部感染。 2分泌物过多。 3咳嗽无力或疲乏。 4、意识障碍，认知障碍。 主要表现1、呼吸音粗，呼吸浅而快，伴有鼻翼煽动、三凹征。 2、呼吸道分泌物多、咳嗽、咳痰。 3、咳嗽无力，不能15 / 49有效地咳出痰液。 4、因呼吸困难，使用辅助呼吸机。5、动脉血气分析氧分压降低，二氧化碳分压升高。 护理目标病人呼吸道通畅，表现为呼吸音清晰，呼吸正常并经治疗后能有效地咳出痰液。 护理措施1、保持室内空气新鲜，每天通风 2 次，每次 1530 分钟，并注意保暖。 2、保持室温在 1822，湿度50%70%。3、如果病人有痰鸣音，鼓励病人咳嗽，指导病人有效排痰的方法，必要时给予负压抽吸痰液。4、指导病人进行体位引流，排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。5、遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效和药物副作用。6、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，达到稀释痰液和消炎的目的。 7、在病人心脏能耐受的范围内鼓励其多饮16 / 49水。 重点评价1、听诊肺部呼吸音是否正常。 2、呼吸道是否通畅。3、有无咳嗽，能否有效地咳出痰液。 4、呼吸困难的状况是否得到改善。 三、肢体活动障碍 相关因素 1、偏瘫。2、意识障碍。 3、神经肌肉障碍。 主要表现1、病人偏瘫，一侧肢体运动功能丧失。2、病人偏瘫，肢体不能进行日常生活活动，如行走、穿衣、进餐、洗脸、梳头等。护理目标1、病人卧床期间生活需要得到满足。2、病人在帮助下可以进行活动，如扶行、穿衣等。3、病人达到最佳的自理水平程度，如进餐、洗脸、梳头等。17 / 49护理措施1、准确评估病人患肢的活动能力，与病人共同制定护理计划。 2、将患肢臵于功能位，防止足下垂、爪形手等后遗症。3、鼓励病人积极锻炼患肢，对于所取得的成绩给予肯定和表扬。4、及时协助和督促病人进行功能锻炼，根据病情在床上被动运动床上主动活动床边活动下床活动的次序进行，做到强度适中，循序渐进，持之以恒。被动运动的幅度由小到大，由大关节到小关节；按摩应以轻柔缓慢的手法进行。 5、教会病人家属及陪人进行锻炼的方法。 6、活动时需有人陪护，防止受伤。7、配合针灸、理疗等，促进肢体功能恢复。8、鼓励患者进行生活自理活动，以适应回归家庭和社会的需要。 重点评价1、病人进行日常生活活动的能力是否提高。18 / 492、病人肢体功能是否恢复，能否自行进餐、洗脸、穿衣等，及是否需要他人协助。四、活动无耐力 相关因素1、卧床时间过长。 2、身体虚弱。3、瘫痪肢体的肌肉发生废用性萎缩。 4、休息、睡眠时间不足。 5、缺乏动力，精神抑郁。 主要表现1、活动耐力水平下降，不能完成日常活动。2、完成日常活动时病人感到气促、胸闷、出汗、虚弱和疲乏，并伴有心率增快、血压升高。3依赖心理加重，对下床活动有畏惧情绪。 护理目标1、能完成日常活动。2、逐渐增加活动量时身体无不适感。 3、病人能讲述活动时节省体力的方法。 护理措施19 / 491、评估和记录病人对活动量的耐受水平。2、监测生命体征的变化，病人锻炼时如出现呼吸和脉搏加快、出汗增多等症状，3、应适当限制活动量。4、指导病人使用辅助设施，如床栏、扶手、拐杖、轮椅等帮助完成自理活动。 5、鼓励病人独立完成自理活动，增加病人的自我价值观。6、与病人和家属共同制定护理计划，加强患肢康复锻炼，逐渐增加活动量，以达到增加其耐受水平的目的。7、病人活动时，给予必要的帮助。8、合理调节饮食结构，增加食物中蛋白质的含量。 重点评价神经内科标准护理计划20 / 49目录脑梗塞 3 脑出血 11 椎基底动脉供血不足 15 癫痫 19 结核性脑膜炎23 病毒性脑膜炎28急性脊髓炎32 格林-巴利综合征37 重症肌无力21 / 4942 帕金森病46 多发性硬化病 50脑梗塞脑梗塞指脑部血液供应障碍、缺血、缺氧引起脑组织坏死软化而言。临床常见的主要有脑血栓形成、脑栓塞等。常见护理问题包括：生活自理缺陷；清理呼吸道无效；肢体活动障碍；活动无耐力；语言沟通障碍；焦虑；有发生褥疮的可能；有外伤的危险；有误吸的危险；潜在并发症-肺部感染；潜在并发症-泌尿系感染。一、生活自理缺陷相关因素1、偏瘫。22 / 492、意识障碍。3、体力不支，虚弱。4、认知障碍。主要表现1、不能进行日常生活活动，如进食、穿衣、修饰、沐浴、入厕和下床等。2、依赖心理增强。3、视力障碍，感知障碍。护理目标1、病人卧床期间感到清洁舒适，生活需要得到满足。2、病人能进行自理活动，如梳头、洗脸、入厕、穿衣等。3、病人恢复到原来的日常生活自理水平。23 / 49护理措施1、协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。3、信号灯放在病人手边，听到铃声立即予以答复。4、恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。5、卧床期间协助病人完成生活护理：穿衣/修饰自理缺陷：指导病人穿衣时先穿患侧，后穿健侧，脱衣时先脱健侧，后脱患侧。鼓励病人穿较宽松柔软的衣服，使穿脱方便和穿着舒服。穿不用系带的鞋。给病人换衣裤时，注意用屏风遮挡，并可适当摇高床头，需要时帮助病人。24 / 49卫生/沐浴自理缺陷：帮助病人完成晨、晚间护理，协助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头、剪指甲。洗澡时需有家属或陪护人员在场，给予适当的帮助。必要时给予床上擦浴，关好门窗，调节室温。出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。入厕自理缺陷：入厕时需有人陪护，给予必要的帮助。手纸放在病人伸手可及之处，必要时帮助病人穿脱衣服。入厕时注意安全，防止跌倒。鼓励病人尽可能养成定时排便的习惯，保持大便通畅。必要时给予便器，协助其在床上排便。进食自理缺陷：保持进行食场所安静、清洁，进食时避免更换床单、清扫床单等护理活动。给病人充足的进食时间，进食速度宜慢。有吞咽困难的病人，宜进半流质饮食或流质饮食。对不能由口进食的病人必要时给予鼻饲流质，并每天口腔护理 2 次。尽可能鼓励病人用健侧手进食。重点评价1、病人生活需要是否得到满足，床单位是否清洁、舒适。25 / 492、病人自理能力是否得到提高，能进行哪些自理活动。3、病人能否完全恢复日常生活自理能力。二、清理呼吸道无效相关因素1肺部感染。2分泌物过多。3咳嗽无力或疲乏。4、意识障碍，认知障碍。主要表现1、呼吸音粗，呼吸浅而快，伴有鼻翼煽动、三凹征。2、呼吸道分泌物多、咳嗽、咳痰。26 / 493、咳嗽无力，不能有效地咳出痰液。4、因呼吸困难，使用辅助呼吸机。5、动脉血气分析氧分压降低，二氧化碳分压升高。护理目标病人呼吸道通畅，表现为呼吸音清晰，呼吸正常并经治疗后能有效地咳出痰液。护理措施1、保持室内空气新鲜，每天通风 2 次，每次 1530 分钟，并注意保暖。2、保持室温在 1822，湿度 50%70%。3、如果病人有痰鸣音，鼓励病人咳嗽，指导病人有效排痰的方法，必要时给予负压抽吸痰液。27 / 494、指导病人进行体位引流，排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。5、遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效和药物副作用。6、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，达到稀释痰液和消炎的目的。7、在病人心脏能耐受的范围内鼓励其多饮水。重点评价1、听诊肺部呼吸音是否正常。2、呼吸道是否通畅。3、有无咳嗽，能否有效地咳出痰液。4、呼吸困难的状况是否得到改善。三、肢体活动障碍28 / 49相关因素1、偏瘫。2、意识障碍。3、神经肌肉障碍。主要表现1、病人偏瘫，一侧肢体运动功能丧失。2、病人偏瘫，肢体不能进行日常生活活动，如行走、穿衣、进餐、洗脸、梳头等。护理目标1、病人卧床期间生活需要得到满足。2、病人在帮助下可以进行活动，如扶行、穿衣等。3、病人达到最佳的自理水平程度，如进餐、洗脸、梳头等。29 / 49护理措施1、准确评估病人患肢的活动能力，与病人共同制定护理计划。2、将患肢臵于功能位，防止足下垂、爪形手等后遗症。3、鼓励病人积极锻炼患肢，对于所取得的成绩给予肯定和表扬。4、及时协助和督促病人进行功能锻炼，根据病情在床上被动运动床上主动活动床边活动下床活动的次序进行，做到强度适中，循序渐进，持之以恒。被动运动的幅度由小到大，由大关节到小关节；按摩应以轻柔缓慢的手法进行。5、教会病人家属及陪人进行锻炼的方法。6、活动时需有人陪护，防止受伤。30 / 497、配合针灸、理疗等，促进肢体功能恢复。8、鼓励患者进行生活自理活动，以适应回归家庭和社会的需要。重点评价1、病人进行日常生活活动的能力是否提高。2、病人肢体功能是否恢复，能否自行进餐、洗脸、穿衣等，及是否需要他人协助。四、活动无耐力相关因素1、卧床时间过长。2、身体虚弱。3、瘫痪肢体的肌肉发生废用性萎缩。31 / 494、休息、睡眠时间不足。5、缺乏动力，精神抑郁。主要表现1、活动耐力水平下降，不能完成日常活动。2、完成日常活动时病人感到气促、胸闷、出汗、虚弱和疲乏，并伴有心率增快、血压升高。3依赖心理加重，对下床活动有畏惧情绪。护理目标1、能完成日常活动。2、逐渐增加活动量时身体无不适感。3、病人能讲述活动时节省体力的方法。护理措施32 / 491、评估和记录病人对活动量的耐受水平。2、监测生命体征的变化，病人锻炼时如出现呼吸和脉搏加快、出汗增多等症状，3、应适当限制活动量。4、指导病人使用辅助设施，如床栏、扶手、拐杖、轮椅等帮助完成自理活动。5、鼓励病人独立完成自理活动，增加病人的自我价值观。6、与病人和家属共同制定护理计划，加强患肢康复锻炼，逐渐增加活动量，以达到增加其耐受水平的目的。7、病人活动时，给予必要的帮助。8、合理调节饮食结构，增加食物中蛋白质的含量。重点评价33 / 491、病人的活动耐力是否较前有所增加。2、是否能独立完成自理活动。五、语言沟通障碍相关因素1、失语症。2、意识改变。3、文化差异，如说不同种语言，使用方言。4、气管切开术。主要表现1、不能自主说话。2、昏迷。34 / 493、命名性失语、失写症，失读症。4、语言表达力差，如语言欠流利。5、气管切开或插管及方言等妨碍语言沟通。6、呼吸困难造成说话困难。护理目标1、病人能与工作人员进行有效的沟通。2、病人能采取各种沟通方式表达自己的需要。护理措施1、鼓励病人大声说话，病人进行尝试和获取成功时给予表扬。神经内科标准护理计划35 / 49脑梗塞的标准护理计划一、生活自理缺陷相关因素1、偏瘫。2、意识障碍。3、体力不支，虚弱。4、认知障碍。主要表现1、不能进行日常生活活动，如进食、穿衣、修饰、沐浴、入厕和下床等。2、依赖心理增强。36 / 493、视力障碍，感知障碍。护理目标1、病人卧床期间感到清洁舒适，生活需要得到满足。2、病人能进行自理活动，如梳头、洗脸、入厕、穿衣等。3、病人恢复到原来的日常生活自理水平。护理措施1、协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。3、信号灯放在病人手边，听到铃声立即予以答复。4、恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。37 / 495、卧床期间协助病人完成生活护理：穿衣/修饰自理缺陷：指导病人穿衣时先穿患侧，后穿健侧，脱衣时先脱健侧，后脱患侧。鼓励病人穿较宽松柔软的衣服，使穿脱方便和穿着舒服。穿不用系带的鞋。给病人换衣裤时，注意用屏风遮挡，并可适当摇高床头，需要时帮助病人。卫生/沐浴自理缺陷：帮助病人完成晨、晚间护理，协助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头、剪指甲。洗澡时需有家属或陪护人员在场，给予适当的帮助。必要时给予床上擦浴，关好门窗，调节室温。出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。入厕自理缺陷：入厕时需有人陪护，给予必要的帮助。手纸放在病人伸手可及之处，必要时帮助病人穿脱衣服。入厕时注意安全，防止跌倒。鼓励病人尽可能养成定时排便的习惯，保持大便通畅。必要时给予便器，协助其在床上排便。进食自理缺陷：保持进行食场所安静、清洁，进食时避38 / 49免更换床单、清扫床单等护理活动。给病人充足的进食时间，进食速度宜慢。有吞咽困难的病人，宜进半流质饮食或流质饮食。对不能由口进食的病人必要时给予鼻饲流质，并每天口腔护理 2 次。尽可能鼓励病人用健侧手进食。重点评价1、病人生活需要是否得到满足，床单位是否清洁、舒适。2、病人自理能力是否得到提高，能进行哪些自理活动。3、病人能否完全恢复日常生活自理能力。二、清理呼吸道无效相关因素1肺部感染。2分泌物过多。39 / 493咳嗽无力或疲乏。4、意识障碍，认知障碍。主要表现1、呼吸音粗，呼吸浅而快，伴有鼻翼煽动、三凹征。2、呼吸道分泌物多、咳嗽、咳痰。3、咳嗽无力，不能有效地咳出痰液。4、因呼吸困难，使用辅助呼吸机。5、动脉血气分析氧分压降低，二氧化碳分压升高。护理目标病人呼吸道通畅，表现为呼吸音清晰，呼吸正常并经治疗后能有效地咳出痰液。护理措施40 / 491、保持室内空气新鲜，每天通风 2 次，每次 1530 分钟，并注意保暖。2、保持室温在 1822，湿度 50%70%。3、如果病人有痰鸣音，鼓励病人咳嗽，指导病人有效排痰的方法，必要时给予负压抽吸痰液。4、指导病人进行体位引流，排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。5、遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效和药物副作用。6、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，达到稀释痰液和消炎的目的。7、在病人心脏能耐受的范围内鼓励其多饮水。重点评价1、听诊肺部呼吸音是否正常。41 / 492、呼吸道是否通畅。3、有无咳嗽，能否有效地咳出痰液。4、呼吸困难的状况是否得到改善。三、肢体活动障碍相关因素1、偏瘫。2、意识障碍。3、神经肌肉障碍。主要表现1、病人偏瘫，一侧肢体运动功能丧失。2、病人偏瘫，肢体不能进行日常生活活动，如行走、穿衣、42 / 49进餐、洗脸、梳头等。护理目标1、病人卧床期间生活需要得到满足。2、病人在帮助下可以进行活动，如扶行、穿衣等。3、病人达到最佳的自理水平程度，如进餐、洗脸、梳头等。护理措施1、准确评估病人患肢的活动能力，与病人共同制定护理计划。2、将患肢置于功能位，防止足下垂、爪形手等后遗症。3、鼓励病人积极锻炼患肢，对于所取得的成绩给予肯定和表扬。4、及时协助和督促病人进行功能锻炼，根据病情在床上被43 / 49动运动床上主动活动床边活动下床活动的次序进行，做到强度适中，循序渐进，持之以恒。被动运动的幅度由小到大，由大关节到小关节；按摩应以轻柔缓慢的手法进行。5、教会病人家属及陪人进行锻炼的方法。6、活动时需有人陪护，防止受伤