糖尿病基础版.ppt

糖尿病DiabetesMellitus 郑州大学第二附属医院内分泌副教授田晨光 DiabetesMellitus 概念糖尿病分类病因发病机制和自然史病理生理临床表现 并发症实验室检查诊断和鉴别诊断治疗糖尿病酮症酸中毒 概念 是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢紊乱 由于遗传因素和环境因素影响 出现胰岛素分泌或 和作用的缺陷 引起糖 脂肪 蛋白质代谢紊乱 久病引起多器官系统慢性 进行性病变 病情严重或应激时发生急性代谢紊乱 发病情况 世界1997年 1 35亿2025年3亿 1型糖尿病 B细胞破坏 胰岛素绝对不足 1 免疫介导2 特发性2型糖尿病 胰岛素抵抗或 和胰岛素分泌不足 其他特殊类型糖尿病 包括胰腺外分泌病和内分泌病 妊娠期糖尿病1997年ADA建议 糖尿病分类 病因和发病机制 1型糖尿病遗传易感性 易感基因 启动自身免疫反应免疫学异常 自身抗体产生 ICA IAA GAD65 进行性胰岛B细胞功能丧失 B细胞胰岛素 临床糖尿病B细胞完全破坏重症糖尿病 遗传因素和环境因素共同参与发病过程 病因和发病机制 2型糖尿病多基因病遗传异质性节约基因thriftygenotype环境危险因素 老龄化 少体力活动 高热量饮食 肥胖 中央型 内脏型 子宫内环境 应激 化学毒物 发病机制 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷 病因和发病机制 遗传易感性 2型糖尿病是多基因遗传病环境因素作用高胰岛素血症和胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素分泌异常糖耐量减低临床糖尿病 2型糖尿病 B链 A链 C肽 胰岛素的双时相分泌 胰岛素不足糖利用不足 肝糖输出增多 高血糖 脂肪合成减少 分解增加 消瘦 酮症 蛋白质合成减弱 分解加速 病理生理 临床表现 一 代谢紊乱症群多尿多饮 高血糖 高尿糖 渗透性利尿 多食易饥 大量失糖后机体的补偿 消瘦 脂肪分解 蛋白质负平衡 皮肤瘙痒 视力模糊 反应性低血糖 二 急性并发症1 急性代谢紊乱糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷 高渗性昏迷 乳酸性酸中毒 临床表现 2 感染细菌感染 皮肤疖肿 痈尿路感染 膀胱炎 肾盂肾炎 肾乳头坏死 肺部感染 肺结核 真菌感染 皮肤真菌感染 真菌性阴道炎 深部真菌感染 临床表现 三 慢性并发症 大血管病变糖尿病患者 年龄轻 患病率高 进展快病理 动脉粥样硬化与脂质代谢紊乱 胰岛素分泌异常有关高血压 主动脉 冠心病 冠状动脉 脑血管意外 脑动脉 肾动脉硬化 间歇性跛行 坏疽 外周动脉硬化 临床表现 微血管病变微小动脉与微小静脉之间的毛细血管网病理 特异性改变 微血管基底膜增厚 微血管瘤形成1 糖尿病肾病毛细血管间肾小球硬化症 1型主要死亡原因病理 结节性肾小球硬化型病变 弥漫性肾小球硬化型病变 渗出性病变 临床表现 糖尿病肾病分期 期肾体积增大 肾小球滤过率增高 期毛细血管基底膜增厚 AER正常 期早期肾病AER20 200ug min 期临床肾病AER 200ug min尿白蛋白 300mg 24h尿尿蛋白总量 500mg 24h尿浮肿 高血压 肾功能减退 期尿毒症 血BUN Cr增高 肾功能不全 临床表现 2 糖尿病性视网膜病变背景性视网膜病变微血管瘤出血渗出增殖性视网膜病变新生血管形成出血 视网膜脱离失明3 糖尿病性心肌病微血管病变及代谢紊乱心肌广泛灶性坏死 诱发心衰 心律失常 休克 猝死 临床表现 临床表现 神经病变机理微血管病变 山梨醇旁路增强1 周围神经病变感觉神经四肢远端 套状分布 感觉异常运动神经肌张力减弱 肌萎缩单一颅神经损害动眼神经 外展神经电生理检查感觉 运动神经传导减慢 临床表现 2 自主神经病变眼部瞳孔不等大不规则 对光反应异常胃肠道排空减慢 胃轻瘫 便秘 腹泻心血管持续心动过速 体位性低血压泌尿系尿潴尿 尿失禁生殖系功能减弱泌汗多汗 少汗 无汗 临床表现 眼部其他病变白内障青光眼虹膜捷状体炎 糖尿病足机理周围神经病变血管病变细菌感染临床表现足部疼痛 皮肤溃疡肢端坏疽 临床表现 一 尿糖测定诊断糖尿病的线索用于调整降糖药物的参考不用于诊断糖尿病肾糖阈8 9 10mmol二 血糖测定诊断糖尿病判断病情轻重及调整降糖药测血浆 全血 分餐前及餐后 临床表现 三 葡萄糖耐量试验口服糖耐量试验OGTT用于血糖高于正常值又未达诊断糖尿病者方法 清晨空腹至少7小时以上75g葡萄糖200 250ml水5分钟 3060120180静脉注射葡萄糖耐量试验IVGTT 实验室检查 实验室检查 四 GHbA1和FA测定GHbA1反映取血前4周 12周血糖水平FA反映取血前2 3周血糖水平GHbA1 FA不作诊断糖尿病的依据 实验室检查 五 血浆胰岛素和C肽测定评价胰岛B细胞功能可与OGTT同时做六 其他血脂测定酮体测定尿微量白蛋白测定心电图肌电图 实验室检查 诊断 分三步 1 是否为糖尿病 WHO诊断标准 2 临床类型 1型或2型或继发性 3 有无并发症 一 诊断标准 1997年ADA建议 1999年我国采纳 1 空腹血浆葡萄糖 FPG 的分类正常 6 0mmol L 7 0mmol L糖尿病 7 0mmol L2 OGTT中2h血浆葡萄糖 2HPG 分类正常 7 8mmol L糖耐量减低 7 8mmol L 11 1mmol L糖尿病 11 1mmol L 诊断 诊断标准 1997年ADA建议 1999年我国采纳 3 糖尿病的诊断标准症状 随机血糖 11 1mmol L或FPG 7 0mmol L或OGTT中2HPG 11 1mmol L症状不典型 需另一次上述血糖标准 诊断 1型及2型糖尿病的鉴别 1型2型发病年龄40岁体型消瘦多肥胖起病急 3多1少明显缓 3多1少有或无酮症酸中毒多见部分出现磺脲类药物禁用常有效Insulin水平低正常 偏低 偏高胰岛素治疗必需部分需用 鉴别诊断 一 其他原因所致尿糖阳性肾性糖尿肾糖阈降低 血糖及OGTT正常甲亢 胃空肠吻合术后 肠道吸收过快 进食1 2 1小时血糖高 2HPG正常 非葡萄糖糖尿乳糖 半乳糖 果糖 二 应激性高血糖胰岛素诘抗激素分泌增加 血糖一过性增加 应激后恢复正常 HbA1c正常 三 药物对糖耐量影响利尿剂 皮质激素 雌激素 阿斯匹林等四 继发性糖尿病肢端肥大征 生长激素过多库欣综合征 皮质醇过多嗜铬细胞瘤 儿茶酚胺类过多 鉴别诊断 治疗 原则 早期 长期 综合 个体目标 降低血糖纠正紊乱防治并发症保生活质量方案 五驾马车饮食治疗运动疗法药物治疗糖尿病监测糖尿病教育 饮食治疗基础治疗措施总热量 每日每公斤体重所需热量 理想体重理想体重 kg 身高 cm 105 治疗 休息状态105 125 5KJ 25 30Kcal kg day轻度体力125 5 146KJ 30 35Kcal kg day中度体力146 167KJ 35 40Kcal kg day重度体力167KJ 40Kcal 以上 kg day 饮食治疗 三 食物分配碳水化合物占50 60 蛋白质占总热量15 1 3来自动物蛋白一般情况下 0 8 1 2 d kg体重合并肾病0 8 BUN升高者限量0 6儿孕乳 营养不良及消耗性疾病1 5 2 0脂肪占总热量30 0 6 1 0g d kg体重三餐分配 1 52 52 5 1 31 31 3 治疗 运动治疗 循序渐进 长期 有规律 有氧运动 治疗 运动强度主观指标身心舒畅客观指标运动后心率 180 年龄 甲苯磺丁脲D 860 甲磺脲氯磺丙脲Glymese格列苯脲优降糖 消渴丸格列吡嗪美吡达 迪沙 瑞易宁 吡磺环己脲格列齐特达美康 甲磺吡脲 格列齐特控释片格列波脲克糖利 甲磺冰脲格列喹酮唐适平 糖肾平格列美脲迪北 治疗 口服药物治疗一 磺酰脲类 一 磺脲类作用机制促进胰岛B细胞释放胰岛素 胰腺外作用 增加转运 增强胰岛素介导的糖原及脂质合成 适应证 2型DM单纯的饮食及运动疗法不能控制 2型DM每日胰岛素用量30u以下 对胰岛素抗药或不敏感 可加用 治疗 一 磺脲类 禁忌证 1型DM 2型DM合并急性并发症及应激状态 用药原则小剂量用起 逐渐加量 餐前服药副作用1 低血糖 2 消化道反应 肝功能损害 3 血液系统粒缺 再障 溶贫 4 过敏 治疗 二 双胍类 作用机理1 增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用2 抑制糖原分解和异生 降低肝糖生成 治疗 代表药物 二甲双胍Metformin降糖片 甲福明苯乙双胍Phenoforming降糖灵 肥胖及超重的2型糖尿病人第一线药物 二 双胍类 禁忌证1 肝肾功能不全2 缺氧情况下 如低血容量休克 心衰副作用1 胃肠道反应2 过敏 治疗 适应症1 肥胖轻型2型糖尿病2 与磺脲类或a葡萄糖苷酶抑制剂合用3 1型糖尿病血糖波动大时 与胰岛素合用 三 a 葡萄糖苷酶抑制剂 作用机制抑制小肠粘膜上皮细胞表面的a葡萄糖苷酶 麦芽糖枚 淀粉酶 蔗糖酶 抑制多糖分解 延缓碳水化合物吸收 适应症1 2型糖尿病一线用药 尤其是餐后高血糖 2 与双胍类 磺脲类或胰岛素联合应用 代表药物 阿卡波糖Acarbose拜唐苹伏格列波糖Voglibose倍欣 治疗 三 a 葡萄糖苷酶抑制剂 副作用胃肠道反应禁忌证1 肝功能异常2 胃肠功能障碍3 孕妇 哺乳 18岁以下0 治疗 注意事项 随第一口饭嚼服 联合应用可低血糖 用葡萄糖纠正 淀粉类食物无效 四 胰岛素增敏剂噻唑烷二酮 TZD 类 格列酮类 曲格列酮罗格列酮帕格列酮TroglitazoneRosiglitazonePioglitazone 副作用肝损害 治疗 作用机理 增强靶组织对胰岛素的敏感性 减轻胰岛素抵抗 适应症 胰岛素抵抗的2型DM 单用或合用 胰岛素治疗 适应症1 1型糖尿病2 糖尿病急性并发症3 合并严重慢性并发症及各种应激状态4 围手术期5 妊娠和围产期6 2型DM口服降糖药不能控制7 全胰腺切除 治疗 胰岛素治疗 u1按作用时间分 开始高峰持续时间短效RI 正规 普通 0 52 46 8中效NPH3 48 1218 24长效PZI 鱼精蛋白锌 3 414 2024 362按纯度分 普通胰岛素95 单峰胰岛素97 单组分胰岛素99 预混胰岛素 3按来源分 牛 猪胰岛素 半合成人胰岛素 基因工程合成人胰岛素 胰岛素类似物 种类及剂型 使用原则饮食治疗为基础 小剂量用起 逐渐加量 密切监视1型用强化治疗方案2型用药方法多种 早晨空腹血糖高的原因1 夜间胰岛素作用不足2 DownPhenomonen3 Somo