2型糖尿病工作计划

汝汝州州市市风风穴穴路路街街道道卫卫生生院院 2 2 型型糖糖尿尿病病患患者者健健康康管管理理工工作作计计划划 2 型糖尿病是一种慢性疾病 现已成为发达国家继心血管病和 肿瘤之后的第三大传染性疾病 对社会和经济带来沉重负担 是严 重威胁人类健康的世界性公共卫生问题 在我国现有糖尿病患者超 过 4 千万 居世界第 2 卫生局 财政局 联合印发了 关于促进 基本公共卫生服务逐步均等化的意见 为贯彻落实 切实加强分 类指导 搞好基本公共卫生服务 现提出如下工作计划 一 一 总体要求总体要求 在辖区各卫生服务点开展学习由卫生局 财政局 联合印发的 关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见 并针对本乡内 35 岁及以上 2 型糖尿病患者开展学习 2 型糖尿病注意事项 并登 记随访服务登记表 二 二 主要措施主要措施 一 2 型糖尿病筛查 对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进 行有针对性的健康教育 建议其每年至少测量 1 次空腹血糖和 1 次 餐后 2 小时血糖 并接受医务人员的生活方式指导 二 对确诊的 2 型糖尿病患者 服务中心 卫生服务站 村 卫生室 每年要提供至少 4 次面对面的随访 随访内容包括 1 测量空腹血糖和血压 并评估是否存在危机症状 2 若不需紧急转诊 询问上次随访到此次随访期间的症状 3 测量体重 4 询问患者疾病史 生活方式 包括心脑血管疾病 吸烟 饮酒 运动 主食摄入情况等 5 了解患者服药情况 三 2 型糖尿病患者每年应至少进行 1 次较全面的健康检查 可与随访相结合 内容包括血压 体重 空腹血糖 一般体格检查和 视力 听力 活动能力 足背动脉搏动检查 三 对患者管理三 对患者管理 1 服务对象 辖区内 35 岁及以上 2 型糖尿病患者 2 服务内容 1 2 型糖尿病筛查 对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育 建议其每年至少测量 1 次空腹血糖和 1 次餐后 2 小时血糖 并接受 医务人员的生活方式指导 2 对确诊的 2 型糖尿病患者 村卫生所室要提供每年至少 4 次的面对面随访 测量空腹血糖和血压 并评估是否存在危急症状 如出现血 糖 16 7mmol L 或血糖 3 9mmol L 收缩压 180mmHg 和舒张压 110mmHg 有意识改变 呼气有烂苹果样丙酮味 心悸 出汗 食 欲减退 恶心 呕吐 多饮 多尿 腹痛 有深大呼吸 皮肤潮红 持续性心动过速 每分钟心率超过 100 次 分钟 体温超过 39 度 或有其他突发异常情况 如视力突然骤降 妊娠期及哺乳期同时血 糖高于正常等危险情况之一 或存在不能处理的其他疾病时 须在 处理后紧急转诊 对于紧急转诊者 卫生院 村卫生所室应在 2 周 内主动随访转诊情况 若不需紧急转诊 询问上次随访到此次随访期间的症状 测量体重 计算体质指数 检查足背动脉搏动 询问患者疾病史 生活方式 包括心脑血管疾病 吸烟 饮 酒 运动 主食摄入情况等 了解患者服药情况 根据患者血糖控制情况和症状体征 对患者进行分类干预 对血糖控制满意 空腹血糖 7 0mmol L 无药物不良反应 无新发并发症或原有并发症无加重的患者 预约进行下一次随访 对第一次出现空腹血糖控制不满意 空腹血糖 7 0mmol L 或药物不良反应的患者 结合其服药依从性 必要时增加现有药物 剂量 更换或增加不同类的降糖药物 2 周时随访 对连续 2 次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制 以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者 建议其转诊到上级 中心卫生院 2 周内主动随访转诊情况 对所有患者进行针对性的健康教育 与患者一起制定生活方 式改进目标并在下一次随访时评估进展 告诉患者出现哪些异常时 应立即就诊 3 2 型糖尿病者每年至少应进行 1 次较全面的健康检查 可 与随访相结合 内容包括血压 体重 空腹血糖 一般体格检查和 视力 听力 活动能力 足背动脉搏动检查 有条件的建议增加糖 化血红蛋白 尿常规 或尿微量白蛋白 血脂 眼底 心电图 胸部 X 线片 B 超等检查 老年患者建议进行认知功能和情感状态 初筛检查 具体内容参照 城乡居民健康档案管理服务规范 健康 体检表 3 服务要求 1 2 型糖尿病患者的健康管理由医生负责 应与门诊服务相 结合 对未能按照健康管理要求接受随访的患者 村卫生所室应主 动与患者联系 保证管理的连续性 2 随访包括预约患者到门诊就诊 电话追踪和家庭访视等 方式 3 村卫生所室要通过本地社区卫生诊断和门诊服务等途径 筛查和发现 2 型糖尿病患者 掌握辖区内居民 2 型糖尿病的患病情 况 4 积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务 5 加强宣传 告知服务内容 使更多的患者愿意接受服务 6 每次提供服务后及时将相关信息记入患者健康档案 四 服务要求 1 风穴社区卫生服务中心是辖区基本公共卫生服务的主体 按照 国家基本公共卫生服务规范 2011 版 将任务明确到具体 岗位 责任到人 免费为居民提供糖尿病卫生服务 与辖区村卫生 所室签订服务目标责任书 并指导其完成服务任务 各村卫生室每 次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案 3 建立健全工作制度 加强业务培训 提高服务质量和效率 加强宣传 告知服务内容 使更多的患者愿意接受服务