原发性骨质疏松症诊疗指南

原发性骨质疏松症诊疗指南 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 一一 概述 概述 骨质疏松症 osteoporosis OP 是一种以骨量低下 骨微结构破坏 导致骨脆性增加 易发生骨折为特征的全身性骨病 WHO 0 2001 年美国国立卫生研究院 NIH 提出骨质疏松 症是以骨强度下降 骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病 骨强度反映了骨骼的两个主 要方面 即骨矿密度和骨质量 该病可发生于不同性别和任何年龄 但多见于绝经后妇女 和老年男性 骨质疏松症分为原发性和继发性两大类 原发性骨质疏松症又分为绝经后骨 质疏松症 I 型 老年性骨质疏松症 I 型 和特发性骨质疏松 包括青少年型 3 种 绝经后 骨质疏松症一般发生在妇女绝经后 5 一 10 年内 老年性骨质疏松症一般指老人 70 岁后发生 的骨质疏松 而特发性骨质疏松主要发生在青少年 病因尚不明 骨质疏松症是一个具有明确的病理生理 社会心理和经济后果的健康问题 骨质疏松 症的严重后果是发生骨质疏松性骨折 脆性骨折 这是由于骨强度下降 在受到轻微创伤 时或日常活动中即可发生的骨折 骨质疏松性骨折大大增加了老年人的病残率和死亡率 二 二 危险因素危险因素 骨质疏松症的危险因素包括以下内容 一 不可控制因素 人种 白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人 老龄 女性绝 经 母系家族史 二 可控制因素 低体重 性激素低下 吸烟 过度饮酒 咖啡及碳酸饮料等 体力活动 缺乏 饮食中钙和 或 维生素 D 缺乏 光照少或摄人少 有影响骨代谢的疾病和应用影响 骨代谢药物 见继发性骨质疏松部分 三 临床表现三 临床表现 疼痛 脊柱变形和发生脆性骨折是骨质疏松症最典型的临床表现 但许多骨质疏松症 患者早期常无明显的自觉症状 往往在骨折发生后经 X 线或骨密度检查时才发现已有骨质 疏松改变 一 疼痛 患者可有腰背酸痛或周身酸痛 负荷增加时疼痛加重或活动受限 严重时翻身 起坐及行走有困难 二 脊柱变形 骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背 椎体压缩性骨折会导致胸廓畸形 腹部受压 影响心肺功能等 三 骨折 轻度外伤或日常活动后发生骨折为脆性骨折 发生脆性骨折的常见部位为胸 腰椎 钱部 挠 尺骨远端和舷骨近端 其他部位亦可发生骨折 发生过一次脆性骨折后 再次发生骨折的风险明显增加 四 诊断四 诊断 临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标是 发生了脆性骨折及 或 骨密度低下 目前尚 缺乏直接测定骨强度的临床手段 一 脆性骨折 是骨强度下降的最终体现 有过脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症 二 骨密度测定 骨矿密度 BMD 简称骨密度 是目前诊断骨质疏松 预测骨质疏松性骨折 风险 监测自然病程以及评价药物干预疗效的最佳定量指标 骨密度仅能反映大约 70 的 骨强度 骨折发生的危险与低骨密度有关 若同时伴有其他危险因素会增加骨折的危险性 1 骨密度测定方法 双能 X 线吸收法 DXA 是目前国际学术界公认的骨密度检查方法 其测 定值被作为骨质疏松症的诊断金标准 其他骨密度检查方法如各种单光子 SPA 单能 X 线 SXA 定量计算机断层照相术 QCT 等 根据具体条件也可用于骨质疏松症的诊断参考 2 诊 断 标 准 建议参照 WHO 推荐的诊断标准 基于 DXA 测定 骨密度值低于同性别 同种 族健康成人的骨峰值不足 1 个标准差属正常 降低 1 一 2 4 个标准差为骨量低下 骨量减少 降 低程度等于和大于 2 5 个标准差为骨质疏松 骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准同时伴 有一处或 多处骨折时为严重骨质疏松 资料来源 WHO Guidelines for preclinicale valuation and clinical trials in osteoporosis 1998 Geneva 现在也通常用 T 值 T Score 表示 即 T 一 1 0 为正常 一 2 5 T 一 1 0 为骨量减少 T 一 2 5 为骨质疏 松 测定部位的骨密度对预测该部位的骨折风险价值最大 如镜部骨折危险用砚部骨密度 预测最有意义 DXA 骨密度测定值受骨组织退变 损伤 软组织异位钙化和成分变化以及 体位差异等影响会产生一定偏差 也受仪器的精确度及操作的规范程度影响 因此 应用 DXA 测定骨密度要严格按照质量控制要求 参考国际临床骨密度学会 ISCD 的共识意见 临床上常用的推荐测量部位是腰椎 1 4 和股骨颈 诊断时要结合临床情况进行分析 3 骨密度 测定临床指征 女性 65 岁以上和男性 70 岁以上 无其他骨质疏松危险因素 女性 65 岁以下和男性 70 岁以下 有一个或多个骨质疏松危险因素 有脆性骨折史或 和 脆性骨折家族史的男 女成年人 各种原因引起的性激素水平低下的男 女成年人 x 线摄片已有骨质疏松改变者 接受骨质疏松治疗进行疗效监测者 有影响骨矿代谢 的疾病和药物史 可参考有关章节 三 骨质疏松症的其他评估 筛查 方法 1 定量超声测定法 QUS 对骨质疏松的诊断也有参考价值 目前尚无统一的诊断标准 在 预测骨折的危险性时有类似于 DXA 的效果 且经济 方便 更适合用于筛查 尤其适用于 孕妇和儿童 但监测药物治疗反应尚不能替代对腰椎和碗部骨量 骨矿含量 的直接测定 2 X 线 摄 片法 可观察骨组织的形态结构 是对骨质疏松所致各种骨折进行定性和定位诊 断的一种较好的方法 也是一种将骨质疏松与其他疾病进行鉴别的方法 常用摄片部位包 括椎体 艘部 腕部 掌骨 跟骨和管状骨等 受多种技术因素影响 用 X 线摄片法诊断 骨质疏松的敏感性和准确性较低 只有当骨量下降 30 才可以在 X 线摄片中显现出来 故 对早期诊断的意义不大 由于骨质疏松症患者常缺乏明显症状 所以很多人是在体检或因 其他目的摄片时才被发现 如椎体骨折 如果腰痛加重 身高明显缩短时 应该进行椎体 X 线摄片 四 实验室检查 1 根据鉴别诊断需要可选择检测血 尿常规 肝 肾功能 血糖 钙 磷 碱性磷酸酶 性激素 25 经维生素 D 和甲状旁腺激素等 2 根据病情监测 药物选择及疗效观察和鉴别诊断需要 有条件的单位可分别选择下列骨 代谢和骨转换的指标 包括骨形成和骨吸收指标 这类指标有助于骨转换的分型 骨丢失 速率及老年妇女骨折的危险性评估 病情进展和干预措施的选择和评估 临床常用检测指 标 血清钙 磷 25 经维生素 D3 和 1 25 双经维生素 D3 骨形成指标 血清碱性磷酸酶 ALP 骨钙素 0C 骨源性碱性磷酸酶 BALP I 型前胶原 C 端肤 PICP N 端肤 PINP 骨 吸收指标 空腹 2h 的尿钙 肌醉比值 或血浆抗酒石酸酸性磷酸酶 TPACP 及 I 型胶原 C 端 肤 S CTX 尿毗吮琳 Pyr 和脱氧毗陡嗽 d Pyr 尿 I 型胶原 C 端肤 U CTX 和 N 端肤 U NTX 等 五五 预防及治疗 预防及治疗 一旦发生骨质疏松性骨折 生存质量下降 出现各种并发症 可致残或致死 因此骨 质疏松症的预防比治疗更为现实和重要 况且 骨质疏松症是可以预防的 骨质疏 松 症 初级预防的对象是未发生过骨折但有骨质疏松症危险因素 或已有骨量减少 一 2 5 T 一 基础措施 1 调整生活方式 1 富含钙 低盐和适量蛋白质的均衡膳食 2 注意适当户外活动 有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗 3 避免嗜烟 酗酒和慎用影响骨代谢的药物等 4 采取防止跌倒的各种措施 如注意是否有增加跌倒危险的疾病和药物 加强自身和环境 的保护措施 包括各种关节保护器 等 2 骨健康基本补充剂 1 钙剂 我国营养学会制定成人每日钙摄人推荐量 800 mg 元素钙量 是获得理想骨峰值 维护骨骼健康的适宜剂量 如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充 绝经后妇女和老年人 每日钙摄人推荐量为 1 000 mg 我国老年人平均每日从饮食中获钙约 400 mg 故平均每日 应补充的元素钙量为 500 一 600 mg 钙摄人可减缓骨的丢失 改善骨矿化 用于治疗骨质 疏松症时 应与其他药物联合使用 目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质 疏松药物治疗 钙剂选择要考虑其安全性和有效性 2 维生素 D 有利于钙在胃肠道的吸收 维生素 D 缺乏可导致继发性甲状旁腺功能亢进 增加骨的吸收 从而引起或加重骨质疏松 成年人推荐剂量为 200 U 5 wg d 老年人因 缺乏日照以及摄人和吸收障碍常有维生素 D 缺乏 故推荐剂量为 400 一 800 U d 10 一 20 wg d 有研究表明补充维生素 D 能增加老年人肌肉力量和平衡能力 因此降低了跌倒的危 险 进而降低骨折风险 维生素 D 用于治疗骨质疏松症时 应与其他药物联合使用 临床 应用时应注意个体差异和安全性 定期监测血钙和尿钙 酌情调整剂量 二 药物治疗 药物治疗适应证 已有骨质疏松症 T 2 5 或已发生过脆性骨折 或已有骨 量减少 一 2 5 T 一 1 0 并伴有骨质疏松症危险因素者 1 抗骨吸收药物 1 双膦酸盐类 有效抑制破骨细胞活性 降低骨转换 大样本的随机双盲对照临床试验研 究证据表明阿仑膦酸盐 alendronate 福善美 可明显提高腰椎和舰部骨密度 显著降低椎 体及镜部等部位骨折发生的危险 国内已有阿仑麟酸盐制剂 其他双膦酸盐如经乙基双膦 酸 etidronate 也可探索性地应用 周期用药 应用时应根据各种制剂的特点 严格遵照 正确的用药方法 如阿仑膦酸钠应在早晨空腹时以 200 ml 清水送服 进药后 30 min 内不能 平卧和进食 极少数患者发生药物反流或发生食道溃疡 故有食道炎 活动性胃及十二指 肠溃疡 反流性食道炎者慎用 目前临床上应用的阿仑膦酸钠有 10 m 酬片 每日 1 次 和 70 mg 片 每周 1 次 两种 后者服用更方便 对消化道刺激更小 有效且安全 因而有更 好的依从性 2 降钙素类 能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量 可预防骨量丢失并增加 骨量 目前应用于临床的降钙素类制剂有两种 鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物 随机双盲 对照临床试验研究证据显示每日 200 U 合成鲑鱼降钙素鼻喷剂 密盖息 能降低骨质疏松 患者的椎体 骨折发生率 降钙素类药物的另一突出特点是能明显缓解骨痛 对骨质疏松性骨折或 骨骼变形所致的慢性疼痛以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效 因而更适合有疼痛症状的 骨质疏松症患者 降钙素类制剂应用疗程要视病情及患者的其他条件而定 一般情况下 应用剂量为鲤鱼降钙素 50 U 次 皮下或肌内注射 根据病情每周 2 一 5 次 经鱼降钙素 鼻喷剂 200 U d 鳗鱼降钙素 20 U 周 肌内注射 应用降钙素 少数患者可有面部潮红 恶心等不良反应 偶有过敏现象 3 选择性雌激素受体调节剂 SERMs 有效抑制破骨细胞活性 降低骨转换至妇女绝经前 水平 大样本的随机双盲对照临床试验研究证据表明每日 1 片雷诺昔芬 raloxifene 60 mg 能阻止骨丢失 增加骨密度 明显降低椎体骨折发生率 是预防和治疗绝经后骨质疏松症 的有效药物 该药只用于女性患者 其特点是选择性地作用于雌激素的靶器官 对乳房和 子宫内膜无不良作用 能降低雌激素受体阳性浸润性乳腺癌的发生率 不增加子宫内膜增 生及子宫内膜癌的危险 对血脂有调节作用 少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症 状 潮热症状严重的围绝经期妇女暂时不宜用 国外研究显示该药轻度增加静脉栓塞的危 险性 故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床和久坐期间禁用 4 雌激素类 此类药物只能用于女性患者 雌激素类药物能抑制骨转换阻止骨丢失 临床 研究已充分证明雌激素或雌孕激素补充疗法 ERT 或 HRT 能降低骨质疏松性骨折的发生危险 是防治绝经后骨质疏松的有效措施 基于对激素补充治疗利与弊的全面评估 建议激素补 充治疗遵循以下原则 适应证 有绝经期症状 潮热 出汗等 及 或 骨质疏松症及 或 骨 质疏松危险因素的妇女 尤其提倡绝经早期开始用 收益更大风险更小 禁忌证 雌激素 依赖性 肿瘤 乳腺癌 子宫内膜癌 血栓性疾病 不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组 织病为绝对禁忌证 子宫肌瘤 子宫内膜异位症 有乳腺癌家族史 胆囊疾病和垂体泌乳 素瘤者慎用 有子宫者应用雌激素时应配合适当剂量的孕激素制剂 以对抗雌激素对子 宫内膜的刺激 已行子宫切除的妇女应只用雌激素 不加孕激素 激素治疗的方案 剂 量 制剂选择及治疗期限等应根据患者情况个体化 应用最低有效剂量 坚持定期随 访和安全性监测 尤其是乳腺和子宫 是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利 弊评估 2 促进骨形成药物 甲状旁腺激素 PTH 随机双盲对照试验证实 小剂量基因重组人甲状旁 腺激素 1 34 rh PTH1 34 有促进骨形成的作用 能有效地治疗绝经后严重骨质疏松 增 加骨密度 降低椎体和非椎体骨折发生的危险 因此适用于严重骨质疏松症患者 一定要 在专业医师指导下应用 治疗时间不宜超过 2 年 一般剂量是 20 g d 肌内注射 用药 期间要监测血钙水平 防止高钙血症的发生 3 其他药物 1 活性维生素 D 适当剂量的活性维生素 D 能促进骨形成和矿化 并抑制骨吸收 有研究 表明