糖尿病的阶梯治疗2014最新.ppt

糖尿病的阶梯治疗 梅河口市新华医院 概述 糖尿病作为一种终身性疾病 其发生与发展是一个渐进的过程 临床上根据患者的发病时间 血糖及胰岛功能状况 是否伴有并发症而分为 糖尿病前期 高危人群 糖尿病期 临床期的糖尿病病人 糖尿病晚期 并发症为主 糖尿病的各期的特点 糖尿病前期 主要以INS抵抗为主糖尿病期 出现INS抵抗与INS缺乏并存糖尿病晚期 胰岛素功能完全衰竭 以INS缺乏成为主要病因 因DM的不同阶段 治病的主要矛盾不相同 所以采取DM的分段治疗方案是较理想的治疗措施 糖尿病的阶梯治疗具体方案 1级治疗方案 选用一种改善INS抵抗的药 双胍类或INS增敏剂 双胍类药作用机制 减少肝脏葡萄糖的输出 促进外周组织 肌肉对葡萄糖的利用 降低脂肪和葡萄糖的氧化 减少小肠对葡萄糖的吸收 不良反应 消化道反应 恶心 呕吐 腹胀 腹泻 乳酸性酸中毒 少见 从肾脏排泄 故肾功不全者注意适应症 适用于INS正常或偏高者 用足量改善INS抵抗的药治疗无效 可进入2级治疗方案 2级治疗方案 联合应用INS增敏剂和餐后血糖调节剂 作用机制 是周围组织的INS敏感性增强 从而改善INS抵抗 同时有降脂 降压的作用 抑制肝糖元异生 不良反应 腹胀 腹泻 头昏 乏力 可有钠水潴留 引起浮肿 降低红细胞 导致轻中度贫血 少部分病人有肝功能损害 治疗时需监测肝功 餐后血糖调节剂多用诺和龙 是快速作用刺激INS分泌的药物 口服后半小时血中达高峰浓度 餐后两小时又能快速回落到接近基础状态的水平 控制餐后高血糖又能避免下餐前低血糖90 经肝脏排泄 10 经肾排泄 故糖尿病肾病为轻中度肾功能不全也可用适应症 适用于INS水平基本接近正常者 无效者进入3级治疗方案 3级治疗方案 经以上INS增敏剂及血糖调节剂再加用磺脲类促INS分泌剂 磺脲类药物 第一代 D860片第二代 格列苯脲 格列齐特 格列吡嗪 格列喹酮第三代 格列美脲作用机制 直接刺激胰岛B细胞分泌INS 从而达到降糖作用 原理 与磺脲类药物结合到胰岛B细胞表面的受体上 可抑制细胞膜上ATP 敏感的钾 K 通道 K通道关闭 是膜电位改变 开放Ca 通道 细胞内Ca 升高 促使INS的分泌部分磺脲类药物有胰腺外降糖作用 减轻肝脏 肌肉组织 INS抵抗 不良反应 严重的低血糖 适应症 使用与胰岛功能不全 胰岛素水平低于正常者治疗无效 直接进入4级治疗方案 4级治疗方案 口服降糖药物的基础上 INS补充一日三次口服降糖药 睡前皮注诺和灵N剂量的确定 初始剂量0 1 0 2U Kg检测空腹血糖每三天后根据血糖调整INS剂量 每次增减2 4U 空腹血糖 8 0mmol l 3次 加量4U 空腹血糖 6 0mmol l 3次 加量2U 如4 6mmol l 定期测血糖 强调个体化 口服降糖药加用睡前NPH的好处 每日只需要注射一次INS改善血糖控制 睡前注射NPH 能抑制次日的肝糖生成 减轻葡萄糖毒性 以利用于口服降糖药发挥作用NPH的作用高峰正好抵消黎明现象依从性好 操作简单 更方便有利于减轻体重 减轻INS抵抗 适应症 经正规联合口服降糖药不能达标 但对口服药物仍有反应能力体型轻偏胖者病程35岁空腹血糖在13 9 16 0mmol l有一定的内源性INS分泌能力口服药及INS补充治疗无效 进入5级治疗方案 5级治疗方案 停用所有的口服药物 完全INS代替治疗 诺和灵30R 一日二次 皮下注射诺和灵N 一日二次 如病人早餐后2 内血糖较高者 早餐前30R 睡前N 30R和NPH的比较 30R含30 的短效和70 的中效 故起作用快 注射后15 30分钟起作用 必须餐前注射 有两个高峰 R的高峰在1 3小时 N的高峰在4 12小时 顶峰8 10小时 故有利于消灭餐后高血糖 对降低空腹血糖能力较NPH为弱 易发生低血糖NPH起作用慢 起效时间1 5小时 故可以和进餐脱离 无明显高峰 降低餐后高血糖能力弱 发生低血糖机会少 但睡前注射诺和灵N 其高峰正好抵消黎明现象 对降低空腹血糖效果明显 诺和灵50R 一日两次 老年患者 有肾功能不好 易发生低血糖者早餐前50R 晚餐前30R 或NPH一般规律 早餐前注射全天总量的2 3 晚餐前1 3 3 5天监测血糖 血糖达标者维持目前剂量 不能达标者 增加剂量 仍不能达标者 进入强化治疗 强化治疗 一日三次餐前30分钟皮下注射短效INS 睡前一次NPH剂量 可以参考前次INS用量的基础上 可加用4 6U按病情轻重估计 多数病人初始剂量20 24U 日 胰腺全切者 需要40 50U 日 强化治疗INS总量分配 如果以上治疗仍不能达标 改用一日五次早餐前一小时皮内注射中效 一日三次餐前15 30分钟以内晚餐前中效 病人入院时血糖 17mmol l 不主张阶段治疗 直接进入强化治疗或泵治疗 小心低血糖 注意个体化 DM的阶段治疗与传统治疗比较 DM的针对性强 更加注重改善INS抵抗及胰岛功能的保护 提倡早期使用INS增敏剂 不主张过度使用刺激INS分泌的药物 大量临床实践证明 阶段治疗为一种科学 规范 有效的治疗方案DM作为全球范围内的最常规的慢性终身性疾病 如果控制不理想 可