大肠癌及人工肛门护理

第29章 大肠癌以及人工肛门的护理,包括结肠癌和直肠癌（1：1.5）结肠癌好发部位依次乙状结肠、盲肠、升结肠、横结肠和降结肠；低位直肠癌所占的比例高，约占直肠癌的75（通过直肠指诊可以发现）直肠癌好发于腹膜返折下的直肠壶腹部；,【概述】,一、解剖生理概要,1.结肠位于小肠与直肠之间，全长约150cm;2.区别于小肠标志：结肠袋、结肠带、肠脂垂；3.肠壁组织由内向外：粘膜层、粘膜下层、肌层和浆膜层；4.盲肠入口处有一回盲瓣；5.生理：吸收、合成维生素K等。,（一）结肠：,一、解剖生理概要,1.直肠位于盆腔后下部，上续乙状结肠，下与肛管相连；全长 12-15cm；2.以腹膜反折为界：上段直肠、下段直肠（直肠壶腹部）；3.直肠与肛管交界处由肛瓣边缘与肛柱下端共同形成齿状线。4.生理：吸收、暂时储存、排便。,（二）直肠：,二、病因,饮食习惯：高脂肪、高蛋白和低纤维素；煎炸、腌癌前病变：家族多发性结肠息肉、结肠腺瘤、溃疡 性结肠炎等遗传易感性,三、病理与分型,（1）溃疡型：向肠壁深层生长并向 周围浸润，分化程 度低，转移早。（2）浸润型：沿肠壁浸润，易引 起肠腔狭窄和梗阻， 分化程度低，转移早。 多发生于左侧结肠。（3）肿块型：向肠腔内生长，呈菜花 状，恶性程度较低。好 发于右侧结肠（盲肠）。,1.大体形态：,三、病理与分型,2.组织学分类：,(1)腺癌：占结肠癌大多数(2)粘液癌：预后较腺癌差(3)未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，预后最差,三、病理与分型,3.转移途径,（1）直接浸润：（2）淋巴转移：是主要转移方式；（3）血行转移：转移至肝脏、肺及其他器官；（4）种植转移：,三、病理与分型,4.分期-我国补充的Dukes分期法,四、临床表现,案例1,孙先生，50岁，因排便次数增多伴有黏液血便半年，加重并发现右下腹包块1个月入院。1个月前病员上述症状加重，并出现无规律的阵发性腹痛，伴有腹胀，乏力、低热，食欲不振，排便次数减少，有时出现脓血便，进行性消瘦，患病后体重减轻44kg；无意中发现右下腹有鸡蛋大小包块。病员嗜烟、嗜酒20多年，并酷爱进食吃油腻、腌、炸、烤、煎食物。,四、临床表现,案例1,查体：消瘦、贫血貌，精神不振，体重43kg；头、颈及心肺未见异常，腹平软，右下腹可扪及一个4cm3cm大小包块，质硬，表面不光滑，呈结节状，活动度差，未见肠型及蠕动波。实验室检查：血红蛋白85g/L，血浆蛋白总量60g/L，血清白蛋白30g/L，血清球蛋白30g/L请思考：孙先生最可能患的是什么疾病？为了明确诊断，孙先生还需做什么检查？若需手术治疗，如何帮助孙先生做好术前准备工作？,四、临床表现,案例2,李燕 女 1960年 出生,1991,夏 便血，按痔疮治疗。1992.3 大便困难，肛镜，距肛门7cm环形肿块，诊为直肠 癌，手术，保留肛门。1995.春 便血，大便困难，左下肢疼痛，行走不便，检查发现 盆腔包块，随即放化疗。1995.12 阴道流脓血，直肠阴道瘘，人工肛门手术。1997.4 咳嗽，腰痛，1周后截瘫，检查肺骨转移。1997.5 T:39-40 WBC13-20109/L, HB:50-60g/L 血清白 蛋白:29-32g/L 电解质紊乱，低血糖，高:1.65cm， 体重:40kg，骶尾部褥疮，全身水肿，留置尿管。1997.7 意识障碍，意识不清。1998.8- 死亡。,四、临床表现,1.结肠癌,（1）排便习惯与粪便性质的改变（2）腹痛 （3）腹部肿块 （右半结肠）（4）慢性低位不完全肠梗阻征象 （5）晚期恶病质和转移,四、临床表现,1.结肠癌,不同病理类型和部位，表现不同,四、临床表现,2.直肠癌,早期：排便习惯和便血；直肠刺激症状癌肿破溃感染症状：粘液血便、脓血便癌肿增大-肠腔狭窄-大便变形、变细、不完全梗阻晚期出现恶液质和转移,五、辅助检查,直肠指检-直肠癌最简单易行大便潜血检查-初筛内镜检查-确诊影像学检查(X线、B超、CT)肿瘤标记物（CEA癌胚抗原）-预测预后和监测复发，而不是诊断,六、治疗原则,Sandwich,Chemotherapy + Radiotherapy,operation,Chemotherapy + Radiotherapy,六、治疗原则,1.结肠癌根治术2.直肠癌根治术3.姑息手术4.化疗和放疗,（1）局部切除：（2）Miles（3）Dixon（4）其他,六、治疗原则,2.直肠癌根治术,（1）经腹直肠癌切除Dixon手术：,一般要求：癌肿距齿状线5 cm以上,原则上：腹膜返折以上,一般要求：癌肿距齿状线5 cm以上,原则上：腹膜返折以上,六、治疗原则,2.直肠癌根治术,（1）经腹直肠癌切除Dixon手术：,六、治疗原则,2.直肠癌根治术,（2）经腹会阴联合直肠癌切除Miles手术：,原则上：腹膜返折以下或癌肿距齿状线5 cm以下,切除乙状结肠、全部直肠、肛管以及肛管周围5cm直径皮肤及全部肛门括约肌,1.关于大肠癌术后护理，错误的是：,习题：,A 定时测血压、脉搏、禁饮食B 行胃肠减压的患者，术后第三天如无腹胀即可拔管C 术后7-10天应尽量清洁灌肠，促进吻合口愈合D 直肠癌根治术会阴切口多做一期缝合，负压吸引E 导尿管至少留置5天，直至自主排尿,习题：,2.患者男性，60岁，进行性贫血，消瘦，乏力半年，有时右腹隐痛、无腹泻，查体：贫血貌，右中腹可触及肿块，肠鸣音活跃，疑为结肠癌。,1.采集病史时，重点询问（）,A有无恶心、呕吐B排便情况C既往史,D家族史E腹痛情况,习题：,2.患者男性，60岁，进行性贫血，消瘦，乏力半年，有时右腹隐痛、无腹泻，查体：贫血貌，右中腹可触及肿块，肠鸣音活跃，疑为结肠癌。,2.为了明确诊断还需要做什么检查（）,A 纤维结肠镜B B超检查C CT检查,D 钡剂灌肠E MRI检查,心理护理（肿瘤病人的心理过程）加强营养肠道准备(饮食、口服药物、肠道清洁、)阴道准备手术晨常规准备,一、术前护理,【护理】,心理护理（肿瘤病人的心理过程？）加强营养肠道准备(饮食、口服药物、肠道清洁、)阴道准备手术晨常规准备,一、术前护理,【护理】,清洁肠道：,1.导泻法： 术前3天：番泻叶/石蜡油/50%硫酸镁溶液， 每天上午服用； 术前2天: 每晚用肥皂水灌肠1次， 术前1晚: 清洁灌肠。,清洁肠道：,2.全肠道灌洗法：,(1)术前1214h开始口服灌洗液为氯化钠、氯化钾、碳酸氢钠配制成的37左右等渗平衡电解质液，造成容量性腹泻，,清洁肠道：,2.全肠道灌洗法：,(2)口服甘露醇（注意事项）,术前1天午餐后禁食，下午3点左右在30min到2小时内口服5%甘露醇10002000ml。,清洁肠道：,2.全肠道灌洗法：,年老体弱，心、肾等器官功能障碍和肠梗阻者不宜使用。,病情观察体位饮食（术后早期约6小时肠内营养）引流管护理肠造口护理,二、术后护理,【护理】,病情观察体位饮食（术后早期约6小时肠内营养）引流管护理（尿管、腹腔引流管）肠造口护理,二、术后护理,【护理】,把一段肠管拉出腹腔，粘膜开口缝合于腹壁皮肤，用于排泄粪便或尿液。,肠造口病人护理,结果是什么呢？,肠造口病人护理,一、术前的准备,1.术前的宣教2.造口部位的选择,肠造口病人护理,一、术前的准备,2.造口部位的选择,肠造口病人护理,一、术前的准备,2.造口部位的选择,肠造口病人护理,定位原则：,手术方式及病人生活习惯；患者不同体位都能看清楚造口；造口位于腹直肌内；避开瘢痕、皮肤凹陷、皱褶、肿瘤侵润区、腰带处及骨性突起处。,二、术后的护理,肠造口病人护理,造口开放前护理肠造口观察肠功能恢复指导造口护理用品使用方法（造口袋更换）常见肠造口并发症及处理结肠灌洗康复期指导,1.造口开放前护理,二、造口术后护理,2.肠造口的观察,二、造口术后护理,2.肠造口的观察,二、造口术后护理,2.肠造口的观察,二、造口术后护理,3.肠功能的恢复,二、造口术后护理,回肠造口 术后4872h内，最初流出物为黏稠、绿色和有光泽，每天出量15001800ml。之后排出量逐渐减少，每天500800ml，大便呈轻到中度褐色、牙膏样。,3.肠功能的恢复,二、造口术后护理,结肠造口 术后5天排出柔软成形大便。,4.造口袋更换,二、造口术后护理,教导病人更换造口袋技能肠造口灌洗（见习）造口栓,4.造口袋更换：,二、造口术后护理,教导病人更换造口袋技能,一件式,二件式,1.选择合适规格的底板及适合的造口袋,一件式,二件式,（1）按设计分：,4.造口袋更换：,二、造口术后护理,教导病人更换造口袋技能,1.选择合适规格的底板及适合的造口袋,透明 带滤片 开放式不透明 不带滤片 闭口式,（2）目的：,4.造口袋更换：,二、造口术后护理,教导病人更换造口袋技能,1.选择合适规格的底板及适合的造口袋,透明 带滤片 开放式不透明 不带滤片 闭口式,问题：术后早期如何选择造口袋？恢复期呢？,4.造口袋更换：,二、造口术后护理,教导病人更换造口袋技能,2.更换过程,视频,5.造口常见并发症及处理,二、造口术后护理,造口出血造口缺血坏死皮肤粘膜分离结肠造口狭窄造口回缩造口脱垂粪性皮炎造口旁疝,5.造口常见并发症及处理,二、造口术后护理,6.康复期指导,二、造口术后护理,日常生活注意事项 饮食 沐浴 服装 睡姿 工作 运动 旅游 社交 性生活,肠造口病人护理,谢谢,（四）指导造口护理用品使用方法,教导病人更换造口袋技能,2.露出造口部位，下缘垫一次性治疗巾或康复垫,（四）指导造口护理用品使用方法,教导病人更换造口袋技能,3.一手固定绷紧皮肤，另一手撕除造口袋,（四）指导造口护理用品使用方法,教导病人更换造口袋技能,4.观察造口周围皮肤及排泄物颜色、形状,（四）指导造口护理用品使用方法,教导病人更换造口袋技能,5.清洁皮肤,住院时使用生理盐水洗出院时使用温水即可可用柔软的纸巾，纱布或毛巾拭干,勿用含有化学制剂之湿巾或棉棒清洁造口，避免刺激造口及无法达到清洁效果.,（四）指导造口护理用品使用方法,教导病人更换造口袋技能,6.用测量尺测量造口大小,（四）指导造口护理用品使用方法,教导病人更换造口袋技能,7.用笔在护理胶片背面画出造口大小,（四）指导造口护理用品使用方法,教导病人更换造口袋技能,8.用剪刀按记号剪出适合的大小 ,约多出 0.10.2cm,（四）指导造口护理用品使用方法,教导病人更换造口袋技能,9.造口周围皮肤涂抹造口护肤粉,（四）指导造口护理用品使用方法,教导病人更换造口袋技能,10.撕开护理胶后面的粘纸（将防漏膏在护理胶背面涂布一圈）,（四）指导造口护理用品使用方法,教导病人更换造口袋技能,11.依病人需要造口袋开口向下或向旁边粘贴,（四）指导造口护理用品使用方法,教导病人更换造口袋技能,12.四周用双手均匀扶平,（四）指导造口护理用品使用方法,肠造口灌洗,结肠造口灌洗： 是一种在适当的时间定期将适量的温水，由结肠造口慢慢灌入肠内，促进结肠加速蠕动，将大肠内的粪便排出体外的操作,（四）指导造口护理用品使用方法,肠造口灌洗,目的：是刺激肠蠕动，促进肠造口的排便规律和治疗便秘。,（四）指导造口护理用品使用方法,造口栓,四、造口术后的护理,（五）常见肠造口并发症及处理,临床症状：造口粘膜表面出血，造口与皮肤的边缘 渗血；肠腔内出血。,1.出血,通常在术后72小时内发生。,四、造口术后的护理,（五）常见肠造口并发症及处理,1.出血,通常在术后72小时内发生。,护理措施：,止血： 轻微出血用棉球或纱布加压即可；效果欠佳可用皮肤保护粉或藻酸钙敷料再进行按压； 若出血较多较频，用1肾上腺素溶液浸湿的纱布加压，或云南白药粉外敷后用纱布加压。大量渗血，则需入手术室治疗或输血；肠腔内出血，报告医生治疗原发病。,四、造口术后的护理,（五）常见肠造口并发症及处理,2.水肿,护理措施：,轻微者暂不用处理；严重者用3%高渗盐水湿敷或硫酸镁湿敷； 评估造口用品的使用技巧，大2-3mm,避免造口用品紧箍肿胀的造口而影响血液循环导致缺血坏死；使用大容量，一件式造口袋，底板柔软， 注意裁剪技巧。,四、造口术后的护理,（五）常见肠造口并发症及处理,3.缺血坏死,护理措施：,往往发生在术后2448小时,用透明造口袋方便观察；底板开口要比造口大，防止紧压造口；若是造口肠段坏死在筋膜下，肠内容物可渗至腹腔引起粪水性腹膜炎，需立即急诊手术；,四、造口术后的护理,（五）常见肠造口并发症及处理,4.皮肤黏膜分离,肠造口处肠粘膜与腹壁皮肤的缝合处分离，常见于术后早期。,临床症状：,四、造口术后的护理,（五）常见肠造口并发症及处理,4.皮肤黏膜分离,用棉签探查分离深度，清除局部黄色腐肉或坏死组织；若表浅可用溃疡粉涂上后，再用防漏膏保护分离部份；若分离范围大、深及渗液多，生理盐水清洗后，予海藻类敷料填塞，用防水性敷料或防漏膏保护分离部份，再贴造口袋。一般2-3天更换一次分离处敷料及造口袋；皮肤黏膜分离处愈合后，指导扩肛，预防造口狭窄。,四、造口术后的护理,（五）常见肠造口并发症及处理,5.回缩,造口内陷低于皮肤表面，引起排泄物渗漏，导致造口周围皮肤皮肤损伤。,四、造口术后的护理,（五）常见肠造口并发症及处理,5.回缩,护理措施：微凸底盘可用于非严重的病例；皮肤有损伤者，可用护肤粉或无痛护肤膜；乙状结肠造口而皮肤有持续性损伤 ，考虑用结肠灌洗法；减轻体重；严重的病例可能需要手术治疗。,四、造口术后的护理,（五）常见肠造口并发症及处理,6.脱垂,发生率约为8.5% ，表现为肠管由造口内向外翻出来，可有数厘米至cm，可能引起水肿、出血、溃疡或缺血而坏死。对患者心理影响较大。,四、造口术后的护理,（五）常见肠造口并发症及处理,6.脱垂,选择一件式透明造口袋，可容纳脱垂的肠管；指导患者准确测量造口大小及掌握正确的粘贴方法，尺寸要恰当（以肠管直径最大为标准，不能单纯测量底部），减少换袋次数；指导将脱垂的部分从造口推回腹内；指导患者了解肠梗阻、肠坏死的症状和体征；心理上的支持；反复回纳无效的严重病例需要手术治疗。,护理措施：,四、造口术后的护理,（五）常见肠造口并发症及处理,7. 粪性皮炎或刺激性皮炎,四、造口术后的护理,（五）常见肠造口并发症及处理,7. 粪性皮炎或刺激性皮炎,结肠造口术后局部保持清洁、干燥(可用水冲洗后再用柔软的卫生纸吸干)；排便后保持周围皮肤清洁干燥，忌用乙醇及粘力强胶布；选用合适的造口袋并正确使用；用温生理盐水对造口进行定期灌洗；训练排便次数,同时应用皮肤保护软膏如氧化锌软膏等保护局部皮肤，局部外涂红霉素等抗生素软膏抗感染，必要时全身使用抗生素；若伴有腹泻，可口服易蒙停等药物抑制肠蠕动，减少排便次数，使炎症尽快吸收。,四、造口术后的护理,（六）肠造口恢