南阳市2013年二级以上-中医医院“十大指标”考核评价细则(试行)

南阳市 2013 年二级以上 中医医院 十大指标 考核评价细则 试行 1 4 版 南阳市中医药管理局 2013 年 3 月 2 考核评价具体内容 一 医疗安全指标 80 分 二 专业技术人员配置指标 90 分 三 药事管理及药品收入控制指标 190 分 四 中医特色病症管理和临床路径管理指标 60 分 五 诊疗服务指标 130 分 六 医院感染管理指标 220 分 七 专科建设指标 30 分 八 医院信息化建设指标 50 分 九 临床教学培训与科研指标 50 分 十 中医药文化建设指标 100 分 3 南阳市南阳市 20132013 年二级以上中医医院年二级以上中医医院 十大指标十大指标 考核评价量化评分表考核评价量化评分表 医疗机构名称 医疗机构名称 评审日期 评审日期 年年 月月 日日 考核评价项目考核评价项目应得分应得分实得分实得分备注备注 1 医疗安全指标95 2 专业技术人员配置指标63 3 药品收入控制指标238 4 中医特色病症管理和临床路径管理指标82 5 诊疗服务指标170 6 医院感染管理指标95 7 专科建设指标110 8 医院信息化建设指标40 9 临床教学培训与科研指标23 10 中医药文化建设指标80 总分996996 评审专家签字 4 考核项目考核项目分值分值考核要点考核要点判定方法判定方法得分得分 一一 医疗安全指标 医疗安全指标 9595 一 患者就诊安全 一 患者就诊安全 3 3 在诊疗活动中 严格执行 查对制度 至少同时使用两种患者身份识别方式 如姓名 年龄 病历号 床号等核对患者身份 禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据 查阅相关资料 实地考察或模拟两种以上诊疗行为 如医嘱开具与执行 发药 手术等 无查对制度 或未使用两项项目核对 患者身份 不得分 3 3 完善关键流程 急诊 病房 手术室 ICU 产房 新生儿科 室 之间流程 的患者识别措 施 健全转科交接登记制度 查阅相关资料 并抽查两组转科交接登记制度落实情况 无转科交接登记制度 无交接程序和 身份识别措施 或无交接记录 不得 分 记录不完整 每项扣 1 分 1 确立查对制度 3 3 使用 腕带 作为识别患者身份标识 抽查 2 名患者 ICU 新生儿科 室 手术室 急诊室以及意识不清 语言交流障碍的患 者等 未使用 腕带 每人扣 1 分 5 5 建立手术安全核查 风险评估制度与工作流程 查阅相关资料 抽查 5 份三步安全核查记录 及术中用药 输血记录 并现场考查 未制定手术安全 风险评估制度与工 作流程 或未执行手术安全核查 不 得分 记录不完整 每份扣 1 分 2 确立手术安全核查制度 防 止手术患者 手术部位及术式发生 错误 3 3 建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流程 对涉及有双侧 多重结构 手指 脚趾 病灶部位 多平面部位 脊柱 的手术时 对手术侧或部位有规范统一的标记制度 制度中 对标记方法 标记颜色 标记实施者及患者参与有统一明确的规定 查阅相关资料 访谈 2 名不同科室的手术医生 未制定相关制度与工作流程 或无规 范 统一的标记或无规定 不得分 医生不了解相关制度和流程 每人扣 1 分 5 5 根据医院实际情况确定 危急值 项目 建立 危急值 管理制度与工作流程 相关人员熟 悉并遵循上述制度和工作流程 医技部门相关人员知晓本部门 危急值 项目及内容 能够 有效识别和确认 危急值 查阅相关资料 并访谈医师 护士 医技人员各 1 人 无制度与工作流程 或无医院 危急 值 项目表 不得分 不熟悉相关制 度和工作流程 不知晓项目及内容 每人扣 1 分 掌握不全面 每人扣 0 5 分 3 建立临床 危急值 报告制度 妥善处理医疗安全 不良 事件 5 5 严格执行 危急值 报告制度与工作流程 接获 危急值 报告的医护人员应记录患者识别 信息 危急值 内容和报告者的信息 复核确认无误后 及时向经治或值班医师报告 并做 好记录 医师接获 危急值 报告后应及时追踪 处置并记录 抽查 5 项 危急值 处理记录 并现场追踪考查 危急值 处理记录不符合要求 每 项扣 0 5 分 3 3 制定患者跌倒 坠床等意外事件报告制度 处理预案和工作流程 查阅相关资料 无报告制度 处理预案及工作流程 不得分 4 防范与减少患者跌倒 坠床 等意外事件和压疮发生 5 分 3 3 制定压疮风险评估与报告制度 有压疮诊疗及护理规范 查阅相关资料 现场访谈 2 名护士 无风险评估与报告制度 不得分 不 了解诊疗及护理规范 每人扣 1 分 掌握不全面 每人扣 0 5 分 5 二 二 输血安全输血安全年度内是否发生输血安全事故若发生本项不得分 2 2 开展对临床医师输血知识的教育与培训 每年至少一次 查阅相关资料 未定期进行培训 不得分 5 5 执行输血前相关检测规定 输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险 并签署 输血 治疗知情同意书 抽查 5 份运行或归档的输血病历 未进行血型及感染筛查 肝功能 乙 肝五项 HCV HIV 梅毒抗体 的相 关检测 每份扣 0 5 分 未签署 输 血治疗知情同意书 每份扣 0 5 分 1 1 临床用血管理 3 3 严格掌握输血适应症 做到安全 有效 科学用血 查阅相关资料 并抽查 1 名医务人员 无输血适应症管理规定 不得分 医 务人员输血适应症掌握不全面 扣 0 5 分 2 2 血液质量管理监控 1010 制定血液贮存质量监测规范与信息反馈制度 制定临床输血过程的质量管理监控制度与流程 制定控制输血感染的方案与实施情况记录 查阅相关资料 并现场考核 1 名医务人员 抽查 3 份运行或归档输血病历 无制度与流程 不得分 制度与流程 不完善 扣 3 分 医务人员不熟悉相 关制度与流程 扣 1 分 输血全过程 信息未记录于病历中 每份扣 1 分 无方案 或无输血感染 不良反应及 处置预案 扣 3 分 相关部门未按规 定流程调查输血不良反应并记录 扣 1 分 3 3 制定输血申报登记和用血报批制度 用血申请单格式 书写规范 信息记录完整 大量用血报 批审核率 100 临床单例患者用全血或红细胞超过 10U 履行报批手续 紧急用血必须履行补 办报批手续 查阅相关资料 无相关制度 不得分 用血申请单格 式 书写不规范或信息不完整 扣 0 5 分 大量用血未报批审核 扣 0 5 分 临床用全血或红细胞超过 10U 未履行 报批手续 扣 0 5 分 3 3 制定输血前的检验和核对制度 实施记录及时 规范 查阅相关资料 并访谈 2 名相关人员 无制度 不得分 不熟悉核对制度 每人扣 0 5 分 缺少实施记录 或不 规范 扣 1 分 3 3 开展血液全程管理 2 2 制定紧急用血预案 并落实 查阅相关资料 抽查 2 名相关人员 无紧急用血的应对预案 不得分 相 关人员不知晓本部门 本岗位的履职 要求 扣 0 5 分 4 输血相容性检测的管理 3 3 制定输血前检测和输血相容性检测管理制度 查阅相关资料 无检测管理制度 不得分 未规范开 展输血前检验项目 ABO 正反定型 RhD 交叉配血 输血感染性疾病免疫 标志物 每项扣 0 5 分 6 3 3 做好相容性检测质量管理 开展室内质量控制 参加输血相容性检测室间质评 查阅相关资料 未建立室内质量控制流程 不得分 未实施 扣 0 5 分 未参加国家级或 省级室间质量评价机构组织的输血前 相关血液检测室间质量评价 扣 0 5 分 对于室内失控项目和室间质量评 价不合格的项目 未采取纠正措施 每项扣 0 2 分 2 2 是否对医疗事故责任人予以处理 结果如何 查医院对已经确定的医疗事故责任人处理情况 由医务处 科 提供相关资料 医院提供相关赔付材料 未处理扣 2 分 5 5 是否引入第三方调解机制化解医患矛盾 要求二级以上医院 100 设立医患关系办公室或指定 部门统一承担医院投诉管理工作并实行首诉负责制 二级以上医院患者投诉的按时处理反馈 率 90 提供医患关系办公室建制材料 通过第三方调解处理的相关案例材料 查看 医院投诉登记表 了解上半年患者投诉情况及按时 10 天 处理情况 未建立或未指定扣 2 分 反馈率不达标扣 2 分 有一起扣 1 分 三 医疗安全 三 医疗安全 3 3 是否有本年度内完成鉴定的负完全责任或主要责任医疗事故 查医院相关资料 医学会鉴定资料 本年度发生一起医疗事故 本项不得 分 3 3 制定手术医师资格分级授权管理制度与程序 实行手术医师资格准入制分级授权管理 手术 医师对授权知晓率 100 查阅相关资料 并抽查 2 名医师 无分级授权制度 不得分 手术分级 授权管理未落实到每一位手术医师 扣 1 分 手术医师的手术权限与其资 格能力不相符 每人扣 0 5 分 手术 医师不知晓其授权 每人扣 0 5 分 1010 实行患者病情评估与术前讨论制度 制定诊疗和手术方案 落实患者知情同意管理的相关制 度 并记录在病历中 查阅相关资料 抽查近 1 年 3 份手术病历 不同科室 无制度 扣 3 分 手术病历无相关记 录 每份扣 0 5 分 无手术治疗计划或方案 扣 3 分 术前 诊断 拟施行的手术名称 可能出现 的问题与对策等记录不全 每份扣 0 5 分 无知情同意制度 扣 3 分 制度 谈 话对象 内容 方式 时限等 不完 善 扣 0 5 分 2 2 有重大手术 包括急诊情况下 报告审批制度 制定需要报告审批的手术目录 查阅相关资料 并抽查近 1 年 3 份重大手术病历 无报告审批制度及手术目录 不得分 应审批而未审批 每份扣 0 5 分 四 手术安全 四 手术安全 3 3 有急诊手术管理的相关制度与流程 建立急诊手术绿色通道 保障急诊手术及时安全 查阅相关资料 无相关制度与流程 不得分 未建立 绿色通道 扣 0 5 分 7 考核项目考核项目分值分值考核要点考核要点判定方法判定方法得分得分 二 二 专业技术人员配置指标专业技术人员配置指标6363 一 医院病床与工作人员之 一 医院病床与工作人员之 比符合要求 比符合要求 100 250 张床位 1 1 3 1 4 251 450 张床位 1 1 4 1 5 451 张以上床位 1 1 6 1 7 3 3 参照卫生部 全国中医医院组织机构及人员编制标准 试行 和河南省编制委员会 河南省 卫生厅 全省县以上各类医院编制定员标准 试行 豫编 1988 92 号 要求 核查 医院病床与工作人员配置比例 要求医院人力资源配置符合指标要求 卫生技术人员及其 它专业技术人员结构满足临床工作需要 达不到要求此项不得分 二 中医类别执业医师 含 二 中医类别执业医师 含 助理 占医师总数比例助理 占医师总数比例 60 60 6 6 查阅人事部门档案 各科室人力资源配置与具体实施方案 科室排班表 核查在职执业医 师和执业护士名册 达不到要求此项不得分 三 临床一线护士占全院护 三 临床一线护士占全院护 士总数士总数 95 95 3 3 查阅人事部门档案 各科室人力资源配置与具体实施方案 科室排班表 核查在职执业医 师和执业护士名册 达不到要求此项不得分 四 在岗护士总数占卫生技 四 在岗护士总数占卫生技 术人员总数术人员总数 50 50 3 3 查阅人事部门档案 各科室人力资源配置与具体实施方案 科室排班表 核查在职执业医 师和执业护士名册 达不到要求此项不得分 五 病房实际开放床位与病 五 病房实际开放床位与病 房护士之比房护士之比 1 0 4 1 0 4 4 4 抽取一个月的实际总床日数计算实际开放床位数 达不到要求此项不得分 六 医院感染管理专职人员 六 医院感染管理专职人员 为为 250250 张床张床 1 1 3 3 查医院感染管理专职人员数达不到要求此项不得分 七 临床药师数要求 三级 七 临床药师数要求 三级 医院医院 5 5 人 二级医院人 二级医院 3 3 人人 3 3 查阅本年度人事档案及相关证明材料达不到要求此项不得分 八 药学专业技术人员数占 八 药学专业技术人员数占 卫生技术人员总数 卫生技术人员总数 8 8 3 3 查阅本年度人事档案及相关证明材料达不到要求此项不得分 九 中药专业技术人员占药 九 中药专业技术人员占药 学专业技术人员比例 学专业技术人员比例 60 60 4 4 查阅本年度人事档案及相关证明材料达不到要求此项不得分 十 医护队伍结构合理 医 十 医护队伍结构合理 医 护比达到护比达到 1 21 2 3 3 查阅本年度人事档案及相关证明材料达不到要求此项不得分 十一 重症医学科医师人数 十一 重症医学科医师人数 与重症监护床位数之比与重症监护床位数之比 0 8 1 0 8 13 3 查阅重症医学科总床位数 重症医学科医师和护士排班表 达不到要求此项不得分 十二 十二 ICUICU 重症监护护士人重症监护护士人 数与重症监护床位数之数与重症监护床位数之 比比 3 1 3 1 3 3 查阅重症医学科总床位数 重症医学科医师和护士排班表 达不到要求此项不得分 8 十三 十三 NICUNICU 重症监护护士人重症监护护士人 数与重症监护床位数之数与重症监护床位数之 比比 1 5 1 8 1 1 5 1 8 1 3 3 查阅重症医学科总床位数 重症医学科医师和护士排班表 达不到要求此项不得分 十四 领导班子中中医药专 十四 领导班子中中医药专 业技术人员比例业技术人员比例 60 60 3 3 查阅本年度人事档案及相关证明材料 达不到要求此项不得分 十五 每个临床科室中 口 十五 每个临床科室中 口 腔科 麻醉科除外 腔科 麻醉科除外 中 中 医类别执业医师占执业医类别执业医师占执业 医师总人数比例医师总人数比例 60 60 4 4 查阅本年度人事档案及相关证明材料达不到要求此项不得分 十六 临床科室负责人具有 十六 临床科室负责人具有 中医类别执业医师资格中医类别执业医师资格 或系统接受中医药专业或系统接受中医药专业 培训两年以上的比例培训两年以上的比例 60 60 3 3 查阅本年度人事档案及相关证明材料达不到要求此项不得分 十七 临床科室负责人 口 十七 临床科室负责人 口 腔科 麻醉科除外 中腔科 麻醉科除外 中 应有具备中级中医专业应有具备中级中医专业 技术职务任职资格 从技术职务任职资格 从 事相关专业工作事相关专业工作 6 6 年以年以 上的中医类别执业医师上的中医类别执业医师 或经过西学中培训的临或经过西学中培训的临 床类别执业医师 床类别执业医师 3 3 查阅本年度人事档案及相关证明材料达不到要求此项不得分 十八 医院医务 护理 科 十八 医院医务 护理 科 研 教育等主要职能部研 教育等主要职能部 门负责人 包括正 副门负责人 包括正 副 职负责人 中 中医药职负责人 中 中医药 专业技术人员的比例专业技术人员的比例 60 60 3 3 查阅本年度人事档案及相关证明材料达不到要求此项不得分 十九 护理人员系统接受中 十九 护理人员系统接受中 医药知识和技能岗位培医药知识和技能岗位培 训 培训时间训 培训时间 100 100 学学 时 的比例时 的比例 70 70 3 3 查阅本年度人事档案及相关证明材料达不到要求此项不得分 9 考核项目考核项目分值考核要点考核要点判定方法判定方法 得分得分 三三 药事管理及药品收入控制指标 药事管理及药品收入控制指标 238238 一 药事管理 一 药事管理 1515 二级以上医院应当设立药事管理与药物治疗学委员会 并履行相应职责 实 地查看 无机构不得分 未履行相应职责扣 10 分 落实不到位扣 5 分 5 5 中西药房应独立设置 西药房设置应能满足医院需求未独立设置扣 3 分 西药房与医院规 模不相适应扣 2 分 3030 设有中药饮片库房 中药饮片调剂室 中成药库房 中成药调剂室 周转库 中药煎药室 实地考察 每少 1 个部门 组 扣 5 分 1010 中药房应当远离各种污染源 中药饮片调剂室 中成药调剂室 中药煎药室 应配备有效的通风 除尘 防积水以及消防等设施 实地考察 中药房距各种污染源较近 扣 2 分 缺少有效的通风 除尘 防积水 消 防设施 每少一种扣 1 分 1010 中药饮片调剂室面积二级医院 80 平米 三级医院 100 平米 中成药调剂 室面积二级医院 40 平米 三级医院 60 平米 中成药调剂室 中药饮片调 剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应 实地考察 面积一项不达标 扣 3 分 中成药 中药饮片调剂室面积与医院的规模和 业务需求不相适应 每项扣 2 分 2 2 中药房负责人中 应当有主管中药师以上专业技术职务任职资格的人员 查阅本年度人事档案及相关证明资料 不符合要求 不得分 二 药房设置达到 二 药房设置达到 医院中药房基本标准医院中药房基本标准 5 5 中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮 片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工 中药饮片调剂复 核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格 小包装饮片的复核人员 应具有中药师以上专业技术职务任职资格 煎药室负责人应具有中药师以上 专业技术职务任职资格 煎药人员应为中药学专业人员或经培训取得相应资 格的人员 查阅本年度人事档案及相关证明资料 不符合要求 每人扣 1 分 4 4 查阅中药饮片验收管理制度及上年度进货质量验收记录或入库清单 无制度或无记录 不得分 制度不完 善 扣 2 分 记录不完整 扣 2 分 三 中药饮片验收管理制度健全并落实到 三 中药饮片验收管理制度健全并落实到 位 记录完整 位 记录完整 5 5 建立中药饮片处方调剂制度和操作规范 严格处方的审核和调剂复核 调剂 复核率 100 每剂重量误差应在 5 以内 查阅相关资料 实地考查 并抽查 1 日中药饮片处方和调剂后的中药饮片 处方 20 剂 无饮片调剂制度和操作规范 不得分 未按规定审核或无复核签字 每张处 方扣 0 5 分 最多扣 2 分 重量误差 不符合要求 每剂扣 0 5 分 最多扣 2 分 四 积极使用小包装中药饮片 四 积极使用小包装中药饮片 4 4 小包装中药饮片不少于 300 种 查阅相关资料 实地考查 小包装中药饮片少于 300 种 扣 2 分 临床未使用 扣 2 分 3 3 有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序 严格煎药的质量控制 监测工作 无制度和操作程序或未开展质量控制 监测工作 不得分 不到位 酌情扣 分 2 2 煎药室布局合理 配备完善的煎药设备设施和辅助用具 流程合理 布局流程不合理 扣 1 分 设施设备 和辅助用具配备不完善 扣 1 分 五 严格执行 五 严格执行 医疗机构中药煎药室管理医疗机构中药煎药室管理 规范规范 3 3 煎药室应当定期消毒 煎药设备设施 容器使用前应确保清洁 有清洁规程 和每日清洁记录 未定期消毒 无清洁记录 不得分 消毒和清洁记录不完整 每项扣 1 分 10 2 2 煎药操作记录完整 操作方法符合要求 待煎药物先行浸泡时间不少于 30 分 钟 每剂药一般煎煮 2 次 煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定 凡注明有先煎 后下等特殊要求的 按照要求或医嘱操作 无操作记录 不得分 记录不完整 扣 1 分 煎药操作方法不符合要求 每处扣 0 5 分 六 药占比指标 六 药占比指标 1 药品收入占业务收入比例 一 二级医院 43 三级医院 45 3030 医院是否制定控制药品比例措施和实施抗菌药物临床应用专项整治方案 查培训考核资料 督导检查资料 分级管理落实情况 临床药师查房制度 落实情况 是否每月对合理使用抗菌药物前 10 名的医师向全院公示 对 不合理使用抗菌药物前 10 名的医师在全院通报 查看通报记录 无药师查房扣 3 分无公示或无通报扣 5 分 对不合格处方责任人无处理扣 5 分 处理不合要求扣 3 分 每超出 0 5 个百分点扣 3 分 扣完为 止 2 中药收入占药品收入比例 50 饮片收入 占中药收入比例 50 2020 随机抽取三个月财务统计表计算该月药品收入占业务收入比例 公式 当月药占比 当月 西药收入 中成药收入 制剂收入 当月业 务总收入 100 业务总收入 药品收入 医疗收入 其他收入 财政补助收入和上级补助收入除 外 每低于 1 个百分点扣 3 分 扣完为止 中药收入每提高 1 个百分点奖 2 分 最高奖 10 分 七 中药制剂及中药应用指标 七 中药制剂及中药应用指标 1 常年应用的医疗机构中药制剂 二级医院 5 种 三级医院 30 种 5 5 查阅本年度医疗机构中药制剂入出库单和医疗机构制剂注册许可证 无中药制剂 不得分 制剂每少 1 种 扣 1 分 有制剂但未生产 每种扣 0 5 分 2 门诊处方中 中药 饮片 中成药 医院制剂 处方比例 60 中药饮片处方占门诊处方总数的比 例 30 2020 抽取三个月的统计资料 并核实 每低于标准 1 个百分点 每个指标扣 2 分 3 中药饮片处方数占门诊人次的比例 50 1010 抽取三个月的统计资料 并核实 每低于标准 1 个百分点 每个指标扣 2 分 八 基本药物使用比例指标 八 基本药物使用比例指标 1 三级医院 50 一 二级医院 65 1010 基本药物收入占药品收入比例符合要求 核实基本药物使用比例是否达到相应要求 未达到比例要求每 0 1 个百分点扣 1 分 扣完为止 2525 门诊患者抗菌药物使用率 20 住院患者抗菌药物使用率 60 抗菌药物 使用强度 40DDD 类切口 手术时间 2 小时 预防性抗菌药物使用率 30 抗菌药物占药品收入比例 20 查阅相关资料 每超过 5 个百分点 扣 1 分 每项指 标最多扣 5 分 3 3 药事管理组织下设抗菌药物管理小组 人员结构合理 职责明确 对医务人 员进行抗菌药物合理应用培训及考核 组织不健全 结构不合理 职责不明 确 不得分 未开展培训和考核 不 得分 2 2 医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标未纳入考核指标 不得分 九 抗菌药物应用 九 抗菌药物应用 1010 医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则 抗菌药物分级管理制度 并检 查落实情况 查阅相关资料 并抽查 20 张抗菌药物处方 无相关制度 不得分 制度不完善 扣 3 分 处方不符合要求 每张扣 1 分 11 3 3 医院抗菌药物采购目录向卫生 中医药管理部门备案 药学部门按照目录进 行采购 三级医院抗菌药物品种 50 种 二级医院抗菌药物品种 35 种 无采购目录或未备案 不得分 无目 录外抗菌药物临时采购相关制度与程 序 扣 1 分 未按照目录进行采购 每种扣 0 5 分 考核项目考核项目分值考核要点考核要点判定方法判定方法得分得分 四 四 中医特色病症管理和临床路径管理指标中医特色病症管理和临床路径管理指标 82 20 在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上 科室制定至少 2 个以上常见病 及优势病种中医诊疗方案 并体现医院本科室临床实际和特色 诊疗方案基 本要素齐全 查阅 2 个病种诊疗方案及其他相关资料 无中医诊疗方案 不得分 每少 1 个 病种诊疗方案 扣 10 分 诊疗方案基 本要素 中西医病名 诊断 治疗 难点分析 疗效评价等 不全 每少 1 个要素 每个病种 扣 1 分 未在国 家中医药管理局印发的诊疗方案基础 上 制定本科室中医诊疗方案 每个 病种扣 2 分 未体现本科临床实际和 特色 每个病种扣 1 分 10 医师掌握本专科诊疗方案 现场访谈 3 名中医类别执业医师 含科室负责人 1 名 每人访谈 1 个优 势病种 科室负责人未掌握本科优势病种诊疗 方案 扣 5 分 其他医师未掌握 每 人扣 2 分 掌握不全面 酌情扣分 10 诊疗方案在临床中得到应用 抽查 3 份运行或归档病历 未执行本科诊疗方案 每份病历 扣 3 分 部分执行 酌情扣分 6 每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析 总结及评估 优化诊疗方案 查阅相关资料 未对中医优势病种的疗效与特色进行 定期分析 总结和评估 每个病种扣 2 分 总结 分析 评估不到位 酌情 扣分 每个病种最少扣 0 5 分 未对 诊疗方案进行优化 每个病种扣 1 分 优化不符合要求 酌情扣分 一 中医特色病症 一 中医特色病症 二级及二级以上医院在国家中医药管理局印发的诊 疗方案基础上 制定并实施本科常见病及优势病种 中医诊疗方案 定期对方案实施情况进行分析 总 结及评估 优化诊疗方案 对中医优势病种的疗效 及中医药特色进行年度分析 总结和评估 并制定 改进措施 5 5 手术科室制定至少 1 个常见病种围手术期中医诊疗方案 手术病例能正确配 合使用中医药治疗 查阅相关资料 抽查 5 份手术病历 未制定围手术期中医诊疗方案 不得 分 手术病例未正确配合使用中医药 治疗 每份病历扣 1 分 1010 开展临床路径管理病种数符合要求 查看医院登记上报的开展临床路径管理工作的病种数目 三级医院 40 个病种 二级医院 20 个病种 少一个病种扣 2 分 6 6 医院至少 2 个以上科室实施常见病及优势病种中医临床路径 并制定实施方 案 查阅 2 个科室的相关资料 每个科室 1 个病种 未制定中医临床路径实施方案 每个 科室扣 3 分 二 临床路径 二 临床路径 实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病 种中医临床路径和中医诊疗方案 定期对临床路 径实施情况进行统计分析 不断完善和改进 5 5 医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径 现场访谈 2 名中医类别执业医师 抽查 2 个科室 每个科室 1 人 未掌握本科常见病及中医优势病种临 床路径 每人扣 2 5 分 掌握不全面 酌情扣分 每人最少扣 1 分 12 1010 临床路径和诊疗方案在临床中得到应用 标准的患者入组率 50 入组后完 成率 70 抽查 2 个科室 每个科室抽查 2 份运行或归档病历 查看临床路径表单制 定合理程度 变异或退出理由是否充分 合理 入组率不达标扣 2 分 完成率不达标 扣 2 分 无临床路径表单 每份病历 扣 2 分 未执行临床路径或诊疗方案 每份病历扣 2 分 变异或退出理由不 充分或记录不完善扣 1 分 考核项目考核项目分值考核要点考核要点判定方法判定方法得分得分 五 诊疗服务指标五 诊疗服务指标 170170 一 一 开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗 开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗 1 中医医疗技术项目二级医院 40 种 三级医院 60 种 1010 查阅本年度中医医疗技术项目清单 少一项扣 2 分 2 采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的 比例 10 1010 查阅本年度医院针灸科 推拿科 康复科等以非药物中医技术治疗为 主的科室的门诊人次 每低于标准 1 个百分点 扣 1 分 3 设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临 床科室总数的 50 门诊设立中医综合治疗区 5 5 实地考查 并抽查 2 个病区不达标扣 2 分 病区未设立中医综合 治疗室 扣 2 分 门诊未设立扣 2 分 1010 三级医院开展中医特色病症护理的病房数量 80 二级医院 60 科 室开展中医护理技术项目不少于 2 项 抽查 2 个科室 查阅相关资料并实地考查 医院未开展中医护理技术操作 不得 分 比例不达标扣 3 分 科室开展中 医护理技术项目少于 2 项 每科扣 3 分 二 中医护理服务 二 中医护理服务 1010 优质护理服务病房覆盖率二级医院 60 三级医院 80 查阅相关材料 并实地考查 每低一个百分点扣 2 分 5 5 提供规范化 治未病 服务平台 具备健康状态辨识 风险评估 健康 咨询与指导 健康干预等功能 查阅相关材料 并实地考查 无 治未病 服务提供平台不得分 功能不完善扣 3 分 5 5 人员配备满足需要 专职医护人员不少于 4 人 中医类别人员 70 其 中应当有一名高年资主治医师以上专业技术职务任职资格的中医类别执 业医师 查阅相关资料并实地考查 医护人员配备不足 4 人 或中医类别 人员 70 或无高年资主治医师以上 专业技术职务任职资格的医师 酌情 扣分 5 5 开展中医体检和评估 收集 整理健康管理数据 查阅相关资料并实地考查 未开展中医体检和评估 不得分 中 医体检和评估不到位 扣 1 分 未收 集 整理健康管理数据 不得分 不 能提供原始材料 扣 2 分 三 中医 三 中医 治未病治未病 服务服务 5 5 应用 治未病 服务技术 如膏方 针刺 灸法 火罐 推拿 贴敷 足疗 药浴 熏蒸 药膳 刮痧等 5 项 查阅相关资料 并实地 考查 未开展 不得分 5 项 每少 1 项 扣 1 分 技术应用不规范 每项扣 1 分 四 医疗文书 四 医疗文书 13 1010 甲级病历率 90 无丙级病历 随机抽查手术和非手术科室各 5 份归档病历 重点核查入院记录 首 次病程记录 手术记录 术后首次病程记录等是否符合 中医病历书写 基本规范 的要求 查看手术 麻醉 输血 特殊检查 特殊治疗 高 值耗材选择履行患者告知情况 甲级病历率 90 扣 10 分 3 3 新员工岗前病历书写培训和住院医师三基训练覆盖率 二级医院 95 三级医院 100 培训率少一个百分点扣 0 5 分 5 5 病历书写考核合格率二级医院 95 三级医院 100 考核合格率少一个百分点扣 1 分 5 5 患者出院后 住院病历 3 个工作日内归档率 90 有未归档病历追踪 记录 病历归档率不足 90 扣 3 分 无追踪 记录扣 2 分 1 病历管理 建立病历书写质量的评估机制 定期提供质量评估报 告 2 2 患者告知率 100 发现未告知情况扣 2 分 2 处方管理 处方合格率 95 麻醉处方合格率 100 2020 是否根据 处方管理办法 制定本院处方实施细则 对注册执业医师处 方权 医师开具处方 药师调剂处方有明确规定 处方书写是否规范完 整 开具处方是否使用药品监督部门批准并公布的药品通用名称 新活 性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称 处方用量和麻醉 精神 等特殊药品开具是否符合 处方管理办法 规定 随机抽查 50 张西药处方 含麻 精药品处方 20 张 并抽查 3 份使 用麻醉药的门诊病历 处方合格率 95 扣 5 分 麻醉处方 不达标扣 5 分 不符合要求 每张处方扣 0 5 分 每 份病历扣 0 5 分 五 择期手术患者术前平均住院日 五 择期手术患者术前平均住院日 3 3 天天 3 3 查病案统计室 2013 年 1 月 1 日起择期手术归档病案 计算全院择期 手术患者术前平均住院日 超过 0 1 天扣 1 分 六 平均住院日 六 平均住院日 三级综合医院 15 天 二级综合医院 12 天 5 5 查病案统计室 2013 年 1 月 1 日起归档病案 计算全院平均住院日 超过 0 1 天扣 1 分 七 病床周转次数 七 病床周转次数 三级综合医院 18 次 年 二级综合医院 23 次 年 5 5 查病案统计室 2013 年 1 月 1 日起归档病案 计算病床周转次数 不达标扣 10 分 八 床位使用率 八 床位使用率 3 3 一级医院 80 二级医院 85 不达标扣 分 九 大型设备检查阳性率 九 大型设备检查阳性率 CTCT MRIMRI ECTECT 超声等 超声等 70 70 健康体检除外 健康体检除外 5 5 随机抽取 50 份住院病历查看大型检查报告单 包括 CT MRI ECT 超声等 要求报告阳性率 70 不达标扣 10 分 十 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验 十 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验 样本送检率样本送检率 30 30 3 3 现场查看相关资料不达标扣 3 分 十一十一 入出院诊断符合率入出院诊断符合率 95 95 手术前后 手术前后 诊断符合率诊断符合率 95 95 临床主要诊断 病理诊断 临床主要诊断 病理诊断 符合率符合率 60 60 6 6 在病案统计室随机调取 50 份归档病案 查看出入院诊断 手术前后 诊断和临床主要诊断 病理诊断符合率 一项不达标扣 2 分 14 十二 医疗机构开展的二级以上医疗技术准 十二 医疗机构开展的二级以上医疗技术准 入率为入率为 100 100 1010 查看二级以上医疗技术目录 不达标扣 10 分 十三 十三 ICUICU 和和 NICUNICU 建设建设 1010 查看有无 ICU 和 NICU 是否按照卫生部 重症医学科建设与管理指南 等要求 建立规范的 ICU 和 NICU 未建立不得分 缺一项扣 5 分 建设 不规范扣 3 分 十四 急救站建设 十四 急救站建设 1010 查看急救站建设情况未纳入院前急救网络不得分 急救站 建设不规范扣 5 分 床位大于 500 张 未达到 B 级急救站扣 5 分 考核项目考核项目分值考核要点考核要点判定方法判定方法得分得分 六 医院感染管理指标六 医院感染管理指标95 5 5 依据 医院感染管理办法 建立医院感染管理组织 负责医院感染管理 工作 查阅相关资料 未设置独立的医院感染管理部门不得分 职责不明确 扣 3 分 负责人不具有中级 以上资格 扣 2 分 一 建立医院感染管理组织 医院感染控制 一 建立医院感染管理组织 医院感染控制 活动符合活动符合 医院感染管理办法医院感染管理办法 等规章要求 等规章要求 并与医院功能和任务及临床工作相匹配 并与医院功能和任务及临床工作相匹配 3 3 分 分 1010 制定相应的规章制度及工作流程 在医疗服务中落实医院感染的预防与 控制措施 查阅相关资料 无相关规章制度 或年内有重大医院感染 责任事件不得分 未按制度和流程落实监 督检查并记录扣 6 分 无改进措施扣 3 分 二二 开展医院感染防控知识的培训开展医院感染防控知识的培训 100100 5 5 查阅资料 并现场考核 2 名人员 未开展全员培训 不得分 不知晓相关知 识 每人扣 2 分 三 医院感染现患率要求 三 医院感染现患率要求 10 10 5 5 医院感染管理科 办公室 提供相关统计资料 不达标扣 5 分 四 医务人员洗手卫生正确率 四 医务人员洗手卫生正确率 95 95 医务 医务 人员手卫生知识知晓率人员手卫生知识知晓率 100 100 5 5 现场查看医院手卫生设施配备及医务人员手卫生实施情况 每低一个百分点扣 1 分 1010 医院感染专职人员和监测设施配备符合要求 开展目标性监测 全院综 合性监测 专职人员或监测设施配备不符合规定 扣 3 分 医院感染监测不符合要求 扣 3 分 无监测记录与分析报告 扣 3 分 2020 开展重点环节 重点人群与高危险因素的监测 重点部门 手术室 ICU 产房 供应室 内镜室 血透室 导管室等 分区 布局符合院感 要求 对下呼吸道 手术部位 导尿管相关尿路 血管导管相关血流 皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施 未实施对重点环节 重点人群与高危险因 素的监测不得分 对感染较高风险的科室 与感染控制情况未进行风险评估 或未制 定针对性的控制措施扣 3 分 未制定主要 部位院感预防措施并实施 每处扣 1 分 五 按照 五 按照 医院感染监测规范医院感染监测规范 监测重点 监测重点 环节 重点人群与高危险因素环节 重点人群与高危险因素 5 5 制定医院感染暴发报告流程与处置预案 无流程与处置预案 不得分 未按要求上 报医院感染暴发事件 扣 0 5 分 1010 根据国家法规 结合医院的具体情况 制定全院和不同部门 如手术室 内镜室 感染性疾病科 口腔科 消毒供应中心 新生儿病房 产房等 的消毒与隔离制度 并落实到位 全院及重点部门无制度 不得分 措施落 实不到位 每项扣 1 分 未向医务人员提 供符合标准的消毒与防护用品 扣 2 分 六 消毒工作符合 六 消毒工作符合 医院消毒技术规范医院消毒技术规范 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作 规范规范 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效 果监测标准果监测标准 的要求 隔离工作符合的要求 隔离工作符合 医院隔医院隔 5 5 医院消毒设备 设施与消毒剂符合相关要求 查阅相关资料 并实地考查 设备 设施 医用耗材消毒隔离相关产品 与消毒剂不符合消毒规范 每项扣 0 5 分 15 离技术规范离技术规范 的要求的要求 5 5 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求 有清洗消毒 及灭菌效果监测的原始记录与报告 无操作规范与标准 不得分 无监测原始 记录与监测报告 每项扣 1 分 5 5 建立医院感染监测指标体系 按照 医院感染监测规范 WS T312 2009 开展监测工作并记录 医院感染管理组织定期 至少每季度 对 监测信息进行分析讨论 对医院感染风险 医院感染率及其变化趋势提 出预警和改进诊疗流程等建议 未开展监测工作 不得分 未定期 至少 每季度 发布医院感染监测信息 扣 2 分 未提出改进建议 扣 1 分 七 监测医院感染危险因素 医院感染率及 七 监测医院感染危险因素 医院感染率及 其变化趋势 根据医院感染风险 医院感染发其变化趋势 根据医院感染风险 医院感染发 病率和 或 患病率及其变化趋势改进诊疗流病率和 或 患病率及其变化趋势改进诊疗流 程 定期通报医院感染监测结果 程 定期通报医院感染监测结果 5 5 按照要求上报医院感染监测信息 未上报医院感染监测信息 不得分 考核项目考核项目分值考核要点考核要点判定方法判定方法得分得分 七 专科建设指标七 专科建设指标 110110 1010 二级中医院市级以上中医重点专科 专病 2 个 三级中医院省级以上 中医重点专科 专病 3 个 至少有 1 个国家级中医重点专科 每少 1 个 扣 5 分 5 5 专科床位数 不含加床 二级医院 20 张 三级医院 30 张 专科床位数每低 10 扣 1 分 5 5 按照 中医医院医疗设备配置标准 要求配备中医诊疗设备 诊疗设备 满足临床工作需要 未按照 中医医院医疗设备配置标准 配 备中医诊疗设备 不得分 诊疗设备不能 满足临床工作需要 扣 3 分 1515 中医类别执业医师占执业医师的比例 70 专科学术带头人在学术团体 任职 中医类别执业医师占执业医师的比例 每 低于标准 5 个百分点 扣 2 分 学术带头 人不符合要求 扣 2 分 1515 专科诊断水平和中医疗效水平较高 中医辨证论治准确率达到 100 查阅 10 份病房运行病历或 10 份门诊病历 辨证论治不准确 每份扣 2 分 1010 中医治疗率 60 优势病种中医治疗率 70 中医治疗率 60 扣 2 分 优势病种中 医治疗率 70 每个病种扣 1 分 一 重点专科数量及服务 一 重点专科数量及服务 5 5 专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先 门诊量 出院人数逐年 增加 门诊量未逐年增加 扣 2 分 出院人数未 逐年增加 扣 2 分 5 5 按照要求制定专科建设发展规划 查阅相关资料 未制定专科建设发展规划 不得分 专科 建设发展规划内容不完整 酌情扣分 最 少扣 0 5 分 5 5 制定年度重点专科工作计划 内容应包括实施中医诊疗方案 中医药人 才培养等 查阅相关资料 未制定年度工作计划 不得分 工作计划 内容不完整或与发展规划不相符 酌情扣 分 最少扣 0 5 分 二二 制定并实施专科建设发展规划 工作计制定并实施专科建设发展规划 工作计 划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效 的具体措施 确定的优势病种应具有明显的中的具体措施 确定的优势病种应具有明显的中 医药特色优势医药特色优势 5 5 制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施 可体 现在年度工作计划中 查阅相关资料 未制定具体措施 不得分 措施未落实 每项扣 1 分 部分落实 酌情扣分 最少 扣 0 5 分 16 5 5 确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势 中医临床疗效突出 居 本专科收治病种前列 查阅相关资料 未确定优势病种 不得分 确定的优势病 种达不到收治病种前列 每个病种扣 1 分 确定的病种中医药特色优势不明显 疗效 不突出 酌情扣分 每个病种最少扣 0 5 分 1010 至少有 3 项专科技术及特色疗法操作规范 并在临床应用 专科技术及特色疗法每少一项 扣 2 分 操作规范不具体 每项扣 1 分 未在临床 应用 每项扣 1 分 1010 医师熟练掌握本专科技术及特色疗法 查阅相关资料 检查代表性 2 份病历 考核不合格 每人扣 5 分 三 开展专科诊疗技术及特色疗法 研制和 三 开展专科诊疗技术及特色疗法 研制和 使用专科中药制剂 使用专科中药制剂 5 5 制定专科中药制剂研究计划并实施 查阅相关资料 现场访谈与考核 2 名医师 无计划 不得分 未实施 扣 2 分 考核项目考核项目分值考核要点考核要点判定方法判定方法得分