王山米-肩难产

肩 难 产,北京大学人民医院产科 王山米,目 的,认识肩难产的高危因素使用规范操作处理肩难产应用HELPERR口诀正确演示肩难产的处理,肩膀嵌顿,背景资料,定义：胎头至身体娩出的时间间隔60秒使用任何辅助的手法方能有效分娩发病率-随出生体重而不同：体重25004000g，发生率0.3%体重40004500g，发生率57%其中50%发生于正常体重儿,危险因素,7,并发症,母亲 软组织损伤 肛门扩约肌损伤 产后出血子宫破裂 耻骨联合分离短暂性骨神经病变,新生儿臂丛神经瘫痪锁骨骨折肱骨骨折胎儿酸中毒缺氧性脑损伤,9,上臂丛神经损伤,下臂丛神经损伤,我们有多长的时间？,可能发生脐带受压肩难产时避免发生胎儿酸中毒的安全时限尚不清楚胎儿正常pH 7.257.35新生儿pH7.00 伴有窒息， 持续存在胎儿循环，复苏困难安全分娩的时间范围57分钟,力量到何时过大？,成功娩出胎肩来自模拟器的资料正常肩径牵拉力量4560N(5Kg or 12.5lbs)肩径过大牵拉力量高达100N(9.8Kg or 25lbs)模拟参与者力量超过100N的情况：未经过训练有丰富经验持续使用并不成功的手法,识 别,胎头在会阴部伸缩（“乌龟征”）轻轻牵拉不能娩出开始HELPERR,HELPERR mnemonic,H = Help (call for additional assistance) 寻求帮助 (叫）E = Evaluate for episiotomy 评估是否要会阴切开 （切）L = Legs (McRoberts Maneuver) 抬高双腿，尽可能使腿接近腹部 （屈）P = Pressure (suprapubic) 耻骨上加压 （压）,HELPERR mnemonic,E = Enter the vagina 手进入阴道 （旋）R = Remove the posterior arm 取后臂 （后）R = Roll the patient (two hands and knees) 翻转病人 （趴）接下来的手法（重复内操作并尝试其他方法）,H = Help,启动针对肩难产的院内常规适当的通知方式增加护士增加援助人员新生儿复苏人员产科及外科人员麻醉人员,E = Evaluate for Episiotomy,肩难产不是软组织造成的难产考虑为进一步操作，需增加必要的空间根据临床判断及最初操作效果做出决策,L = Legs,McRoberts 操作将母亲的髋部屈曲，使大腿压向腹部效果拉直腰椎及骶椎的突起增加骨盆的前后径使胎儿脊柱屈曲减少40%肩难产,操作通过三种方式之一起作用,增宽/扩大产道折叠或缩小胎儿双肩径改变胎肩同骨盆轴的位置,P = Pressure 压,助手在耻骨上加压手的放法同心肺复苏作用力应能使前肩内收一开始持续用力， 但可以震动样进行3060秒钟 不能宫底加压,20,E = Enter 旋 I Rubin,Rubin操作法用食指和中指经阴道至于胎儿前肩，LOT从5点，ROT从7点的位置进入从后方进入到前肩的后部用力于肩岬骨，令肩膀内收并旋转到斜径上继续Mcroberts操作,E = Enter (II) 旋II 前收后展 Woods,Woods旋转操作保持前肩后方的手指位置不变另一只手的两根手指至于胎儿后肩的前部停止耻骨上加压轻柔的转动双肩接生者两手各作用于前及后肩协同旋转,E = Enter (III) 旋III 后收前展 Woods,反向Woods旋转法：抽出前肩前方的手指前肩后方的手移至后肩后方与Woods旋转法反向旋转胎儿,24,R=取出胎儿后臂,确定胎儿的位置-指向胸廓前方缩小进入的手进入产道-在阴道口6点的方向放入适合的手顺着胎儿的胸廓找到前臂及手如未找到，手臂可能在后方 换一只手,R = Remove the Arm,顺着后臂往下达到肘部 通常在胎儿胸前 在肘部使手臂弯曲 使前臂由胸前娩出直接抓手或肱骨应避免这样会导致骨折,后方牵吊,助手轻轻将胎头向上抬弯曲双手第4、5手指压迫会阴区域双手的中指置于腋窝手指相互重叠沿骶骨幅度向下向外牵拉,R = Roll the Patient,把病人转为 “四肢着床”位增加骨盆前后径转动及重力作用 有利于解除嵌顿轻轻向下牵拉， 娩出后肩,在这一体位上先试娩后肩， 而后可试行所有阴道内操作,29,叫,切,屈,压,旋,后,趴,前展,后收,反woods,“旋” 肩E Rubin woods,前收,后展,（叫H、切E） 屈L、压P,出“后”臂,趴R,叫H、切E、屈L、压P、旋E、后R、趴R,出“后”臂R,I,II,III,FLOP旋转法：四步有效旋转法,1趴位,2 抬腿助跑式,3 旋转胎儿到 骨盆斜径,4娩出后臂,转换体位，呈四肢着床 F：FLIP,Gaskin Maneuver 贾斯金旋转法,2 抬腿 L - Lift the leg,将膝盖对着 腋窝，脚平放在床上成助跑式,2 抬腿成助跑式,3 旋转 O Rotate,3 旋转胎肩 到骨盆斜径,4 娩出后臂 P bring nut the posterioarm,4 娩出后臂,（S）=接下来的手法,再次尝试前述的阴道内操作后方牵吊的手法最后的几招Zavanelli手法耻骨联合切开经腹子宫切开,Zavanelli操作,胎头复位后紧急剖宫产令胎头俯屈，复位需要麻醉、手术组人员及予以松弛子宫药物如果脐带已钳夹或剪断 不可施行,记录,没有标准化的格式，依从性不好操作记录应包括肩难产所花的时间使用的操作哪一侧是前肩/前臂分娩后母儿的情况参与的人员脐带血pH,肩难产患病率,预 防,血糖控制体重控制孕前及孕期不提倡选择性剖宫产改变体位 或McRoberts位分娩借助娩头的冲力 娩前肩,与新生儿体重有关： 25