糖尿病胃肠自主神经病变中医药大附3院-张洪茂-2015-11-27.ppt

1 糖尿病胃肠自主神经病变 成都中医药大学第三附属医院四川省糖尿病防治中心张洪茂 概述 糖尿病胃肠自主神经病变可影响全消化道 主要是平滑肌收缩减弱或肌张力低 食管动力异常引起烧灼感 胸骨后不适 吞咽困难和胃排空延迟 称为 糖尿病性胃轻瘫 胆囊增大且收缩功能不良 但一般无症状 小肠的神经病变表现为发作性夜间腹泻 量多呈水样 持续数小时至数周 大肠的神经病变以便秘为常见症状 结肠张力降低可导致巨结肠 概述 糖尿病胃肠病变发生率占糖尿病患者的1 2左右 有报道其中胃部病变占10 左右 腹泻和便秘各约占20 因部分患者无临床表现 故临床就诊发病率比实际发病率低 其中尤以糖尿病胃轻瘫为突出现象 糖尿病胃轻瘫 diabeticgastroparesis DGP 5 糖尿病胃轻瘫 6 7 胃排空的生理 胃排空需要平滑肌 肠道与外源性自主神经以及特殊起搏细胞 Cajal间质细胞 ICC 的协同作用 8 临床流行病学 2007年 一项对美国白人的调查显示 胃轻瘫发病率为24 2例 10万人男性9 6例 10万人女性37 8例 10万人糖尿病确诊10年后可能发生胃轻瘫 9 临床流行病学 30 50 的1型和2型糖尿病门诊患者出现胃排空延迟 74 4 的1型糖尿病患者出现DGP 我国2型糖尿病住院患者胃排空延迟发生率为29 6 65 0 10 美国国立糖尿病消化与肾病研究所 NIDDK 登记的特发性胃轻瘫患者243例平均年龄41岁88 为女性 46 的患者超重50 为急性起病19 有感染的前驱症状28 的表现出严重胃排空延迟 主要临床症状为恶心 34 呕吐 19 和腹痛 23 临床流行病学 11 什么是胃轻瘫 Thediagnosisofgastroparesisisbasedon thecombinationofsymptomsofgastroparesis absenceofgastricoutletobstructionorulceration anddelayingastricemptying 12 胃轻瘫的诊断需要符合以下3个标准 排除幽门部器质性病变导致的出口梗阻 确诊胃排空延迟 具有胃轻瘫症状 1 引自 美国胃肠病学杂志 刊发的 胃轻瘫临床管理指南 CamilleriM ParkmanHP ClinicalGuideline ManagementofGastroparesis J JAmericanCollegeofGastroenterology 2013 108 1 18 37 13 胃轻瘫症状 早饱餐后饱胀感恶心呕吐腹痛胀气 胃好胀 14 糖尿病胃轻瘫 15 神经病变 1 高血糖 胃肠激素 微血管及胃肠平滑肌病变 Cajal间质细胞 ICC 病变 幽门螺杆菌感染 心理因素 发病机理 16 早期观点 17 18 19 DGP患者各种胃肠激素水平变化有很大争议 a 胃动素 motilin b 促胃液素 gastrin c 血管活性肠肽 d 血浆生长抑素 somatostatin SS 20 糖尿病性微血管病变造成局部缺血可导致胃壁平滑肌细胞变性 从而影响平滑肌的正常舒缩功能 神经营养的减弱或丧失也会加快平滑肌病理改变 21 ICC是胃肠运动的起搏细胞 产生慢波促进胃肠蠕动 研究表明糖尿病胃轻瘫患者的ICC细胞数目减少 细胞间连接破坏 细胞内细胞器数目减少 最终导致胃电解质紊乱 胃肠运动障碍 因此增加ICC数目和修复ICC的受损结果 进一步恢复其功能 可能是今后治疗糖尿病胃轻瘫的关键途径之一 22 有研究证明2型糖尿病患者Hp感染率高于正常人 合并胃轻瘫患者Hp感染率高于无胃轻瘫患者 也有研究观点不同 糖尿病伴胃动力改变患者Hp感染率高于健康人 但胃排空延迟和Hp感染并不相关 23 糖尿病患者有关焦虑 抑郁和神经质的陈述增多 与胃肠道症状的罹患率增加近一倍相关 让你不接我电话 24 糖尿病胃轻瘫 25 DGP诊断标准 26 Patientswithdiabetesshouldhavebloodglucosemeasuredbeforestartingthegastricemptyingtest andhyperglycemiatreatedwithteststartedafterbloodglucoseis 275mg dl 约15 3mmol l Strongrecommendation moderate highlevelofevidence 1 指南认为 在糖尿病患者中 高血糖症 血糖 200mg dl 可延缓胃排空 因此 建议糖尿病患者在控制血糖 275mg dl 约15 3mmol l 后再行确诊是否存在胃排空延迟 27 DGP根据症状严重程度分级 28 糖尿病胃轻瘫 29 实验室检查 1 可显示胃体扩张膨大 胃蠕动及胃张力减弱 胃潴留等改变 胃排空加速和功能性消化不良也可能表现出胃轻瘫的某些症状 因此 指南特别强调 诊断胃轻瘫时一定要有胃排空延迟的依据 2 明确排除食道 胃十二指肠粘膜器质性病变 了解有无机械性梗阻和粪石形成 3 此法能确切检查液体和固体从胃排空的速度 被认为是诊断本病的金标准 4h后食物残留率 10 即为异常 但设备要求高 方法复杂 价格昂贵 难以在临床广泛应用 4 测定呼出CO2来间接测出胃排空 是一个安全的 相对便宜的检测胃排空的方法 1 胃排空检查 30 指南中诊断胃排空延迟方法 在进行任何检测之前 患者须停用所有影响胃排空的药物 通常须停药48 72小时 阿片类镇痛药 抗胆碱药可延缓胃排空 而甲氧氯普胺 多潘立酮 红霉素等可加速胃排空 造成假象 31 指南指出 固体试餐的闪烁照相是评估胃排空 诊断胃轻瘫的标准方法 最可靠的方法和参数为闪烁照相固体试餐后4小时的胃潴留情况 评估试餐后的时间过短 不足4小时 以及评估液体试餐的胃排空会降低检测的敏感性 WMC和13C呼气试验可以作为评估胃排空的其他检测手段 但这两种检测法是否可以替代闪烁照相技术 尚待进一步验证 32 其他检查方法 33 图例1 空腹期胃窦 十二指肠压力测定 a 非消化不良病人胃窦通道的 期活动 b 消化不良病人胃窦通道的MMC 期缺如 34 图例2EGG电极放置位置 图例3快速富里叶 Fourier 分析法进行EGG检查图例 a 一例正常人 b 一例胃轻瘫患者EGG检查结果 35 糖尿病胃轻瘫 36 37 治疗 1 代谢控制及饮食治疗 以饮食治疗为主 其他手段为辅 严格控制血糖可减轻胃轻瘫的部分症状 改善自主神经功能 改善胃肠道激素的异常分泌 38 指南中有关营养支持 治疗胃轻瘫的首要目标是维持水 电解质平衡 因此营养支持 控制血糖以及补充水 电解质和营养物质是首选疗法 患者应根据营养师的建议 少量多次摄入低脂 低纤维饮食 若无法耐受固体食物 应摄入均质或流质食物 若进食量不足以补充水 电解质和营养物质 则应予以肠内营养 39 肠内营养的指征包括 患者3 6个月内体重下降至少10 和 或 反复因难治性症状而入院治疗 对于肠内营养的方式 幽门后肠内营养的效果优于胃内肠内营养 指南指出 不优先考虑采用肠外营养治疗胃轻瘫 对于糖尿病患者 因高血糖症可抑制胃排空 故应首先有效控制血糖 GLP 1类似物也能影响胃排空 因此应停用这类药物 并选用其他不影响胃排空的降糖药 40 2 药物治疗 41 3 胃电起搏治疗 指南认为 如遇难治性症状 特别是恶心 呕吐 可以考虑采用胃电刺激疗法 但该疗法仅在DG患者中能够改善症状和加速胃排空 而对特发性胃轻瘫 IG 和手术后胃轻瘫 PSG 无效 原理 通过外源性电刺激作用于消化道平滑肌 恢复胃的正常慢波 也可促进乙酰胆碱的释放及Ca2 通道的开放 导致峰电位的出现而加强平滑肌收缩 胃电起搏 42 4 内镜治疗 43 5 外科治疗 a 对于一些顽固性胃轻瘫经内科治疗无效的可考虑外科手术治疗 手术方法有幽门成形术 有门口扩张术 胃大部切除术 胃造口等 Watkins等发现胃切除术能明显缓解DGP所致的难治性呕吐 且无反弹 b 胰腺移植不仅可以改善自主神经及视网膜并发症的出现 消化道症状也有相应的改善 c 指南认为 幽门成形术和胃空肠吻合术可被用来治疗难治性胃轻瘫 但这些技术是否具有临床价值尚需进一步验证 应慎用部分胃切除术和幽门成形术 仅用于