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四川省社会保障卡 个人 申领登记表四川省社会保障卡 个人 申领登记表 基本资料申领人填写 更正或补充 姓名 系统打印或单位填写 性别 系统打印或单位填写 民族 系统打印或单位填写 证件号码 系统打印或单位填写 证件类型 身份证 其他 请注明 证件有效期 照片区 1 寸白底彩色 证件照 国籍 中国 其他 请注明 业务类型 首次刷卡 补卡 换卡 卡面信息变更 期满 损坏 其他 医保参保地医保参保地 省本级省本级 资阳资阳 市市 区 县 区 县 无无发卡地 省本级 资阳 市 州 常住地所在地址常住地邮政编码 手机号码手机号码 固定电话 申领人身份证复印件照片面粘贴处 或户口本复印件粘贴处 不得超出框体 备注 未满 18 周岁未办理二代身份证的未成年人请将户口 本复印件粘贴此处 同时提供监护人二代身份证正反 面张贴下方 监护人户口本复印页贴于背面 申领人身份证复印件国徽面粘贴处 不得超出核框体 监护人 代理人 身份证复印件照片面粘贴处 不得超出框体 监护人 代理人 身份证复印件国徽面粘贴处 不得超出核框体 申领 监护人 代理 人申领 监护人 代理 人 签名 手印 及日期签名 手印 及日期 代理人 监护人 证件类型 身份证 其他 请注明 代理人 监护人 证 件号码 开户银行开户银行 监护人 代理人 户口本复印件粘贴处 不得超出框体 备注 请在证件空白处注明与申领人之间的关系 社会保障卡申领须知社会保障卡申领须知 咨询服务热线电话 咨询服务热线电话 1233312333 1 本表是发放社会保障卡的唯一依据 请申领人用黑色签字笔认真填写 2 本表带 的指示项为必填项 无手机号码则必须写固定电话指标项 3 请认真核对打印的个人资料 若在 申领人更正补充栏 中无更正的内容 须在该栏中填写 无 4 框内有本人照片者可不提供照片 无照片 照片与现面貌差异较大以及照片非本人者 须在虚框内粘贴近期一寸白底彩色证件照 片 5 代理人须提供本人证件号码及联系方式 并须将本人有效证件 二代身份证 港澳台通行证 护照身 复印件粘贴于本表背面 6 申领人对填表资料核查无误后 由本人或代理签名 手印 确认并写上填表日期 7 本人已阅读并同意 社会保障卡申领须知 承诺所提供及填写的资料真实 有效 无误 并遵守银行卡及银行账户的
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