系统性红斑狼疮病例讨论.ppt

系统性红斑狼疮病例讨论 主讲人 莫祖艳 黄映芬 李小林指导老师 俞欢容老师 刘翠贞老师 血液内分泌科 患者基本资料 姓名 杨翠香性别 女年龄 35岁入院日期 2015年01月15日11时入院主诉 气促胸闷行剖宫产术后7天 检查提示 SLE 2 天现病史 患者有胸痛 胸闷伴气促 不能平卧 偶有头痛 间有干咳 有少量阴道流血 由外院带入右锁骨CVC管和尿管 患者基本资料 月经生育史 孕2产2 剖宫产两孩既往史 既往因 羊膜炎 行剖宫产 术后恢复可 曾有四肢关节疼痛 口腔溃疡 冬季曾发作雷诺现象家族史 母亲曾患有干燥综合征教育背景 大专以上 检验科医生入院诊断 1 系统性红斑狼疮2 肺部感染3 左肺不张4 肺栓塞 辅助检查 一般检查 自身抗体 补体 影像学检查 狼疮带试验 血常规尿常规血沉 抗磷脂抗体 C3C4 CTMRI SLE 95 抗核抗体 特异性较低 60 抗双链DNA抗体 特异性高 20 30 抗Sm抗体阳性 特异性高 实验室检查 风湿八项 抗U1 snRNP 抗SM抗体阳性 尿 2微量球蛋白2 1mg L 抗核抗体ANA 斑点型 Sm抗体阳性 nRNp Sm抗体阳性 狼疮抗凝敏感41s D 二聚体明显升高 最高2 71mg L ESR116mm h尿液分析无异常 影像学检查 CT检查提示 右心室增大 心包积液 左胸腔积液 左下肺不张 右下肺炎 心脏彩超 右房 右室增大 二尖瓣轻度返流 三尖瓣中 重度返流 肺动脉瓣轻度返流 肺动脉高压 中 左室舒张功能降低 少量心包积液 左侧髂外静脉血流速度明显减慢 心电图未排除肺栓塞 肺栓塞的紧急处理 呼吸费力 急促 脉快 低血压 胸闷胸痛 心电图改变 肺部阴影 肺栓塞临床表现 肺栓塞紧急处理 一 1 休息 发生肺栓塞后 要马上卧床休息 采取仰卧位 使静脉回流不受障碍 如血栓来自下肢 要抬高下肢 减少活动 2 吸氧 一般给予持续鼻导管吸氧 假如缺氧明显 并且伴有低碳酸血症者 则用面罩给氧 必要的时候用人工呼吸机或者高频通气 肺栓塞紧急处理 二 3 止痛 剧烈胸痛可皮下注射吗啡5 10mg 昏迷 休克 呼吸衰竭者禁用 亦可用杜冷丁50 100mg肌注或者罂粟碱30 60mg肌注 4 抗休克 严重低血压是肺血流大部被阻断或者急性右心衰竭的表现 一般提示预后不良 用多巴胺20 40mg或者 与 阿拉明20 40mg加入100 200mL5 葡萄糖液里静滴 依据血压调整升压药物的浓度与滴注速度 使收缩压保持在12Kp左右 治疗经过 1月16号 10 45予持续心电监护 患者HR103次 分 遵医嘱予口服地高辛0 125mg 洋地黄类药物中毒的表现 洋地黄类药物中毒的表现 消化道反应 如厌食 恶心 呕吐 腹泻等 神经系统症状 如眩晕 头痛 失眠 谵妄 精神错乱等 视觉障碍 如黄视 绿视 视力模糊 畏光等 心脏反应 表现为各种心律失常 如室性早搏 阵发性室上性和室性心动过速 心房颤动及不同程度的房室传导阻滞等 心率 60次 分禁止服用 治疗经过 1月15号 19 00使用静脉输液泵予人免疫丙种球蛋白10g维持24小时治疗 1月16号 13 00患者诉胸痛不能平卧 呼吸时及变换体位疼痛明显 双上肢可见数个可疑出血点 压之不褪色 1月20号 心脏彩超提示中重度肺动脉高压 腹部超声提示宫腔积血 肺动脉高压的护理要点 胸腔积液护理要点 指导患者卧床休息 给予舒适体位 抬高床头 半卧或健侧卧位 以利呼吸 遵医嘱给氧并保持输氧装置通畅 指导病人有意识地使用控制呼吸的技巧 如进行缓慢的腹式呼吸 避免剧烈咳嗽 疼痛剧烈时 遵医嘱使用止痛药 并观察用药后反应及疗效 肺动脉高压 临床表现 劳力性呼吸困难 乏力 胸痛 声音嘶哑 水肿 肺动脉高压正常值 静息状态 25mmHg活动状态 30mmHg心脏彩超 超声量得肺动脉压 40mmHg 病人肺动脉值79mmHg 肺动脉高压护理要点 一 绝对卧床休息 密切观察生命体征 呼吸 心率及血氧饱和度变化 氧疗护理 给予低流量吸氧2L min 氧疗可以降低患者肺动脉压 改善症状 肺动脉高压护理要点 二 3 抗凝药物的护理 肺动脉高压患者多伴有不同状态的高凝状态与肺动脉内血栓形成 应常规给予抗凝药物治疗 4 严密观察患者有无出血现象 如牙龈 皮下 血尿血便 内脏出血症状 注意观察患者的意识 有无剧烈头痛 以防脑出血 病情经过 记录24h出入量的意义 决定治疗方案 了解病情 协助诊断 24小时出入量监测意义 护理要点 病史回顾 现病史 患者有胸痛 胸闷伴气促 不能平卧 偶有头痛 间有干咳 有少量阴道流血 由外院带入右锁骨CVC管和尿管 CT检查提示 右心室增大 心包积液 左胸腔积液 左下肺不张 右下肺炎 1月15号 19 00使用静脉输液泵予人免疫丙种球蛋白10g维持24小时治疗 1月16号 13 00患者诉胸痛不能平卧 呼吸时及变换体位疼痛明显 予罗痛定针60mg肌注 双上肢可见数个可疑出血点 压之不褪色 1月20号 心脏彩超提示中重度肺动脉高压 腹部超声提示宫腔积血 干咳 气促 CVC管尿管 胸闷胸痛 阴道流血 母婴分离 肺部感染 患者现存问题 生活护理 饮食 高蛋白 高维生素 高热量 低脂肪 少食多餐 忌食含有补骨脂的食物 多饮水 休息 卧床休息 摇高床头 皮肤护理 避日晒 指导患者保持皮肤干洁 禁用碱性过强的肥皂清洁皮肤 剪指甲勿过短 防止损伤指甲周围的皮肤 防治感染 注意个人卫生 勤换卫生垫 保持皮肤的整洁 衣服 床单要勤洗勤换 疼痛护理 评估病人对疼痛的耐受程度 药物护理 系统性红斑狼疮 糖皮质激素 丙种球蛋白 免疫抑制剂 不良反应 胃溃疡 水钠潴留 柯兴氏综合征 类过敏反应 环磷酰胺不良反应 WBC减少 胃肠道反应 粘膜溃疡 皮疹 肝功能损害 脱发 出血性膀胱炎等 管道护理 CVC管道护理保持导管通畅 观察输液速度 避免管路打折及脱落 防止发生局部穿刺处感染 定期洗管 导管固定牢固 应每班检查导管的深度 避免导管脱出或推入 预防发生