mooddisorder20131122

心境障碍（mood disorder）,武汉大学中南医院神经内科,概念Definition,是以显著而持久的情感或心境改变为主要特征的一组疾病（affective disorder to mood disorder ）主要表现为情感高涨或低落常伴有相应的认知和行为改变可有精神病性症状大多数病人有反复发作的倾向，间歇期精神活动正常，部分可有残留症状或慢性化,流行病学Epidemiology,终生患病率lifetime prevalence rate 0.076%时点患病率time point prevalence rate 0.037%近十年来，我国心境障碍的患病率在0.138%0.86% （2009年中国疾病预防控制中心精神卫生中心）西方国家的终生患病率在225%,分类Category,躁狂发作manic episode抑郁发作depressive episode双相情感障碍bipolar disorder 复发性抑郁障碍recurrent depression持续性心境障碍persistent mood disorder,病因和发病机制cause and mechanism,遗传因素 genetic factor神经生化因素neurobiochemistry factor：5HT/NE/DA神经内分泌功能异常neuroendocrine dysfunction脑电生理变化cerebral electrophysiological change神经影像改变neuroimaging change心理社会因素psychsocial factor,躁狂发作manic episode,典型症状：情感高涨、思维奔逸和活动增多（三高）夸大观念及夸大妄想睡眠需求减少其他症状：食欲性欲亢进，交感神经兴奋，丧失自知力发作至少应持续1周有不同程度的社会功能损害，或给别人造成危险或不良后果,成都一女子不满男友禁购 刷2万元买鞋,不典型的躁狂状态,轻躁狂：各种症状程度都较轻，没有幻觉妄想出现。老年躁狂发作：情感高涨可以不明显，以易激惹、自大、语言增多或啰嗦为主要表现。儿童躁狂发作：情绪和行为表现较单调，主要表现活动和要求增多，可有耐受性下降，攻击和破坏行为,与精神分裂症和器质性疾病的区别,躁狂发作的情感高涨富有感染力，与精神分裂症的情感反应与周围环境脱节，或情感倒错不同。器质性疾病时的情感欣快，看上去嬉笑自得，但没有相应的内心体验，表情肤浅，对周围没有感染力躁狂发作时的言语听起来虽然很凌乱，但相互之间有一定的联系，只不过是速度过快、转移过多而已,治疗Treatment,药物治疗为主心境稳定剂：碳酸锂，卡马西平和丙戊酸盐，以及其他抗癫痫药物，第二代抗精神病药物，苯二氮卓类其他治疗方法：电抽搐治疗目标急性期：控制症状，充分完全缓解症状（6-8周）巩固期：维持急性期水平不变（3个月）维持治疗期：防止复发（时间不定）,抑郁发作depressive episode,核心症状：情感低落，思维迟缓和意志活动减退（三低）情绪低落、兴趣缺失、快感缺失、思维迟缓、运动性迟滞或激越、焦虑、自责自罪、自杀观念和行为、精神病性症状、躯体症状（睡眠、食欲障碍）发作至少持续2周有不同程度的社会功能损害，或给本人造成痛苦或不良后果反复发作即为复发性抑郁障碍,非典性抑郁发作atypical depressive episode,轻度抑郁主要表现为情绪低落、兴趣和愉悦感丧失、易疲劳、自觉工作能力和社交能力下降老年抑郁症心境抑郁以外，常有焦躁、易激惹甚至攻击行为，病程冗长，易发展成慢性以躯体主诉为主的抑郁症自主神经和胃肠道症状多见，甚至有疑病观念或疑病妄想,常见症状的发生率,沮丧/情绪低落76%疲劳/没有精力/倦怠73%睡眠减少/早醒/中断63%时常哭泣/想哭59%焦躁烦闷/害怕/紧张57%,问诊的问题,问持续时间问痛苦程度：是否感到痛苦，并影响到工作、学习和生活有无自杀想法：如有，尽早进行干预2/3的抑郁症患者表现自杀观念10%-15%的抑郁症患者自杀致死,评价自杀危险,想到过死吗？曾是否感到自己活着没有意义？希望自己已经死去吗？想到过伤害自己吗？有这样的具体计划吗？是什么帮助你没有这么做？,自杀观念和行为,可能出现在疾病好转时，治疗初期，不一定严重时出现自杀常毫无征兆，突然发生病人可以采取需要忍受极大痛苦的方式来自杀,病程特点,起病：缓慢发作（秋冬多发）年龄：20-50岁常见，女性多于男性病程：时间长（6-9个月），发作性预后：15-20%慢性,抑郁的特点,高患病率（全球11%）高复发率首次发作后50%复发二次发作后70%复发三次发作后90%复发33%在一年内复发，54%在三年内复发，73%在八年内复发高自杀率低识别率：1/3从未诊治，非精神科医生漏诊60%低治疗率：综合医院仅10%接受治疗低治愈率,治疗Treatment,药物治疗为主（60%-80%）SSRIs：氟西汀（百忧解）、帕罗西汀（塞乐特）、舍曲林（左洛复）、氟伏沙明（兰释）、西酞普兰（喜普妙）、艾斯西酞普兰（来士普）SNRIs：文拉法辛（怡诺思）、度洛西汀（欣百达）NaSSAs：米氮平（瑞美隆）三环类及四环类抗抑郁药：丙咪嗪、氯米帕明、阿米替林、多赛平和马普替林（抗胆碱能和心脏副作用）MAOI：吗氯贝胺其他抗抑郁药物：安非他酮、瑞波西汀、曲唑酮等,治疗原则,个体化合理用药剂量逐步递增小剂量疗效不佳时，加量或增加疗程仍无效，可换药尽可能单一用药治疗前向患者充分解释全程治疗密切观察诱发躁狂等异常,全程治疗,急性期：控制症状，尽量达到临床治愈（2-4w）巩固期：维持治疗4-6个月维持期：时间不等,治疗有效临床治愈,其他治疗方法,电抽搐治疗或改良电抽搐治疗适用于严重自杀倾向或木僵的患者6-12次为一疗程还需要药物治疗心理治疗认知疗法、行为疗法、人际心理治疗、婚姻及家庭治疗,双相障碍,反复出现心境和活动水平的明显改变，发作期完全缓解心境高涨、精力充沛和活动增加心境低落、精力减退和活动减少混合发作：同时出现躁狂症状和抑郁症状的发作,治疗,药物治疗长期治疗原则：急性治疗、巩固治疗和维持治疗期心境稳定剂基础性使用联合用药原则定期监测血药浓度,难治性抑郁症,占抑郁症的10%-20%符合抑郁发作的标准用两种或以上的不同结构的抗抑郁药，足够疗程和剂量，仍然无效或微效,治疗,诊断的再探讨药物使用的再探讨药物的选择是否合适药物的剂量和疗程是否充分服药是否规则合用抗抑郁药是否慎重测定抗抑郁药的血药浓度,治疗,调整药物：改用其他药物，保证充分剂量和疗程以及监测血药浓度。抗抑郁剂的合并使用三环抗抑郁剂和单胺氧化酶抑制剂的并用抗抑郁剂和甲状腺素并用抗抑郁剂和精神振奋剂并用抗抑郁剂与肾上腺皮质激素并用与锂盐合用使用新型抗抑郁药采用其它疗法：如电抽搐治疗、睡眠剥夺疗法进行心理治疗,持续性心境障碍恶劣心境dysthymia,恶劣心境，又称抑郁性神经症（轻症、稳定而持续）持久的心境低落状态为主的轻度抑郁，无躁狂常伴有焦虑、躯体不适和睡眠障碍无明显的精神运动性抑制或精神病性症状常持续2年以上，无长时间的完全缓解与生活事件和性格关系较大,持续性心境障碍,环性心境障碍cyclothymia持续性心境不稳定，情感高涨与低落反复交替出现，与生活事件无明显关系程度轻，不能达到躁狂和抑郁发作的诊断标准一般开始于成年早期，呈慢性病程,5-羟色胺综合症serotonin syndrome,是一种罕见的，但十分严重的不良事件，常发生于提高突触间隙5-HT水平的药物同时应用时，如：SSRIs和单胺氧化酶抑制剂合用精神状态变化：幻视、激动、失眠、躁狂，认知功能障碍植物神经功能紊乱：出汗、发热、腹泻、血压波动神经肌肉系统异常表现：反射亢进、共济失调所有SSRIs都不能与单胺氧化酶抑制剂联用,处理,停用所有精神药物支持对症处理如物理降温、补液、扩容、促进药物排泄、纠正水电解质紊乱、酸碱平衡失调、预防感染5-HT抑制剂，如普萘洛尔10mg，3次/日,病例一,患者，女，32岁，家庭主妇，因“头晕半年”就诊头晕、乏力、睡眠差，白天没有精神（睡眠差，入睡困难易早醒），情绪低落，暗自哭泣既往史：无特殊病史个人史：无不良嗜好，两年前生育孩子后，在家带孩子体格检查：无阳性体征,病例二,患者，女，60岁，主因间断兴奋、话多、活动多；情绪低落、自杀行为20个月，于2007年8月13日入我院。20个月前其母病重后，患者出现兴奋、言语夸大、动作增多、自我感觉良好、夜眠减少。在当地诊断为躁狂发作，服用利培酮口服液2 mgd治疗1个月症状消失，但劳动能力下降。16个月前得知其夫患直肠癌后，出现心烦、情绪低落，觉得不如别人，厌世，终日忧心忡忡，害怕“丈夫会死”，担心“日子过不好”。不久后出现卧轨自杀被阻后后割腕自杀未遂。入院诊断：双相障碍抑郁发作。予以抗抑郁药及电休克等治疗。住院4个月症状无明显缓解。8个月前转入北京某医院治疗，诊断同前。,服用米氮平(最高剂量45 mgd)及电休克(共17次)治疗。住院治疗2个月后自杀观念减轻，其余症状变化不明显。出院后虽坚持服药，但患者却日渐懒散，生活主动性差，自感乏力而经常卧床。2007年8月10日患者触电自杀未遂。既往患高血压病6年、糖尿病5年，性格开朗、合群。无阳性家族史。体格检查无特殊。精神检杳：意识清晰，定向力完整，表情平淡，接触被动，语量少语速慢。未及幻觉和妄想，情绪低落，可及强烈自杀观念。记忆力及智能检查未见异常。空腹血糖7.5 mmolL；心电图示广泛T波低平；B超示脂肪肝，胆脾及双肾无异常；脑电地形图示额叶a波增多。汉密尔顿抑郁量表总分24分，汉密尔顿焦虑量表总分16分，Beth-Rafaelson躁狂量表总分4分，精神状态简易速查简表总分25分,磁共振成像检查示大脑右额脑膜瘤、脑水肿，右侧侧脑室受压变窄，中线结构左移。诊断为脑膜瘤，及时转院行手术治疗。术后2周患者情绪症状开始减轻，术后3个月时情感症状基本消失，经半年随访无复发迹象,崔拥军，刘广芳，郝国建，等. 脑膜瘤误诊为双相障碍一例. 中华精神科杂志. 2009，42（4）：205,应激相关障碍,Stress related disorder,汶川地震前北川县城,汶川地震后北川县城,3.11日本福岛大地震,“海燕”袭击菲律宾,应激与反应stress and response,应激stress：各种刺激作用于个体，使其生理或心理的内稳态受到干扰，个体努力维持内稳态的动态过程，是应激源到应激反应多种中介因素相互作用的过程个体为对抗应激源的影响，表现出一系列的生理、心理和行为动态变化,应激理论,医学界：塞里(Selye H)的应激学说加拿大病理生理学家塞里（H.Selye，1936）提出应激是“一般性适应综合征”（general adaptation syndrome，GAS）,Dr. Hans Selye,心理应激过程,心理应激阶段：唤醒阶段：个体出现警觉抵抗阶段：个体加强自我心理防御机制衰竭阶段：个体出现心理失代偿表现,应激源stressor,凡是需要个体动员自身的生理心理资源和外部资源进行调节，重新加以适应生活境遇变化和环境改变的都可以认为是应激源职业（学业）问题单位组织高度集中化、形式化、具体化、规模庞大、变动性小都被认为具有应激性。工资待遇不公、经常调动、交流不够、任务分配不清、矛盾冲突等都是具有应激性的。拥挤、无法独处、噪音、过冷、过热等工作中缺乏接受和承认，缺乏信任、竞争和矛盾等也可成为应激重复性工作。时间压抑和限制、技术水平低、责任和才能未充分利用或过度利用,恋爱婚姻家庭问题,求偶受挫或失恋与配偶性格不合配偶长期在外或异地工作外遇分居或离婚配偶死亡家庭内部矛盾,两代成员之间的关系不和子女淘气，学习成绩与表现差.考试与升学失败就业困难子女就业远离家庭婆媳不和,社会生活的变化与个人特殊遭遇,包括自然灾害与人为灾害，如战争、洪水、地震、空难车祸，种族歧视、难民迁移，经济萧条等，可引起强烈的急性应激反应，或导致长期慢性的精神压抑个体先天和后天的缺陷，如某些遗传病、精神病、难治性疾病，被虐待、遗弃、强暴，事业失败，经济破产，政治冲击与法律纠纷等，则是应激源的另一重要来源,影响应激反应的因素,应激源的性质、强度和持续时间个体对应激源的认知和评价个体认为负性的、不可控制的、不可预测的、模拟两可的、超负荷的、具有威胁性的事件，更容易引起应激具有某些不良个性特征的人群（好强、焦虑、癔症），更容易产生对应激产生强烈反应个体当时的心理生理状态,心理应激状态的主要表现,适度应激:提高人的注意记忆力增强思维灵活性行为敏捷有利于调动潜能增强应付能力,常见症状,意识状态 警觉性增高，对刺激敏感，普通声光刺激易致惊跳反应。注意力分散而难于集中，易出差错。思维单一、刻板，缺乏灵活性，轻率做出决定，或思维杂乱，茫无头绪。情感活动 情绪不稳、易激惹、易哭泣，或表情茫然，或激情发作、嚎啕大哭，或焦虑不安、慌张恐惧，亦可出现悲观抑郁或欣喜若狂行为动作 坐立不安、震颤、小动作多，或刻板、转换动作自主神经功能症状 食欲减退，睡眠障碍、口干，尿意频繁，性功能障碍或性欲减退，月经不调，头昏头痛，倦怠乏力，慢性躯体疼痛等,焦虑、厌烦压抑、抑郁、无用感、心理疲惫、不充实感、自卑、自杀。愤怒、不满、抱怨、破坏或暴力行为人际关系不好冒险行为身体不适、少食或多食乱求医、滥用药物、烟、酒、镇静剂的用量增加,应激的生物中介机制,下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）个体产生无助感时，HPA轴被激活,下丘脑分泌,腺垂体分泌,肾上腺皮质分泌,CRH,ACTH,GC,stressor,糖皮质激素,促肾上腺皮质激素,肾上腺髓 质,蓝斑(locus ceruleus, LC),LC,交感N,交感N,分泌去甲肾上腺素,去甲肾上腺素肾上腺素,蓝斑-交感-肾上腺髓质系统（SAM）,个体面对通过努力可以控制的状况时，激活SAM轴,其他神经内分泌系统,下丘脑-垂体-性腺轴下丘脑-垂体-生长激素轴身体锻炼、疼痛、手术、出血、低血糖某些心理应激任务，如考试、算术、演讲等寒冷、脱水、电休克、行动受限下丘脑-垂体-催乳素轴下丘脑-垂体-甲状腺轴,免疫系统和凝血系统,急性应激增强免疫系统慢性应激抑制免疫系统应激导致血液系统处于高凝状态,应激相关障碍,stress-related disorder：由于强烈或持久的心理社会因素直接作用而引起的一组功能性精神障碍心理社会因素是直接原因临床表现与精神刺激因素密切相关病因消除或改变环境后，大多数患者精神症状相继消失预后良好，无人格方面的缺陷,急性应激障碍,Acute stress disorder：强烈的、急性的应激事件受刺激后立即（通常数分钟或数小时内）发病有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性，或者为神经运动性抑制，甚至木僵症状往往短暂：持续数小时到一周,急性应激性精神病,强烈并持续一定时间的心理创伤性事件直接引起的精神病性障碍以妄想、严重情感障碍为主症状内容与应激源密切相关与个人素质因素关系很小一般一月内恢复,急性应激障碍的诊断要点,以异乎寻常的和严重的精神刺激为原因表现为强烈恐惧体验的精神运动性兴奋或抑制在受刺激后若干分钟至数小时发病，病程短暂（1m）排除癔症、器质性精神障碍、非成瘾物质所致精神障碍和抑郁症,鉴别诊断,分离性障碍（dissociative disorders)性格特点症状丰富多变，具有表演性轻微不愉快事件下反复发作躯体转换性症状 conversion symptoms急性脑器质性综合征感染、中毒、脑血管病等引起的瞻望状态有器质性基础、晨轻暮重、幻视多见、阳性体征和实验室异常,治疗和干预,原则：及时、就近、简洁、紧扣重点行为心理治疗尽快脱离创伤环境保持良好医患沟通帮助患者建立自我的、有力的应对方式不要讨论应激性事件，只让患者回忆,应对模式,激怒型应付模式自由表达模式：愤怒向外。在高度的应激情境时，愤怒向外可以减少紧张。在较低的应激情境中则作用不重要。克制表达模式：愤怒向内。慢性的压抑的敌意、仇视提高紧张度，出现高血压的比例增多。,应对模式,转换和退行型应付模式转换型指个体将某种紧张状态，转换成对个人成长有益的、为社会舆论许可的形式，比如升华。例如：一个人被辞退，转换型的人积极考虑情况，承认危机，重新评价自己和评价辞退自己的组织或单位，以积极乐观的态度行动，进行职业咨询，在评价自己适合什么样的工作，发挥自己。退行型：悲观、依赖、怨恨、消极、恐惧、焦虑、忧郁，以及制造事端、酗酒等,应对模式,主动认知、主动行为和回避型应付模式主动认知：从有利的方面看待应激，回忆和吸取过去的经验，考虑多种变动的办法。主动行为：向专家求教，咨询医生、心理学家、律师、教师等。回避型：做最坏的准备，封闭情感，自我忍受，用吸烟。喝酒来减除紧张,应对模式,成熟与不成熟的应付模式成熟的应付模式：对内心不喜欢的人也能温和地对待，怒气待发时保持冷静，以分散注意力或退却的方法躲避应激情境等不成熟的应付模式：你愤怒对待制造挫折的人，沉于幻想和白日梦之中，产生被动攻击行为等。,药物治疗,急性期需要采取的措施能有效改善症状有助于患者接受心理治疗药物剂量以小、中量为宜，短疗程,创伤后应激障碍posttraumatic stress disorder,由于受到异乎寻常的威胁性、灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍应激源往往具有异常惊恐或灾难性质；如残酷的战争、被强暴、地震、凶杀等，常引起个体极度恐惧、害怕、无助之感创伤性体验：对未来的情绪体验具有创伤性影响并对躯体或生命产生极大的伤害或威胁人格特征、个人经历、社会支持、躯体心理素质等是影响病程迁延的因素大多数病人1年内恢复，少数病人持续多年不愈而成为持久的精神病态社区调查居民终生患病率为1-14，高危人群中(战后复员军人，天灾人祸中的幸存人群)患病率则高达3-58一般认为女性较男性易患,PTSD的病因和发病机制,遗传因素：家族史神经内分泌：肾上腺皮质激素水平降低神经生化：GABA系统下调脑结构和功能改变：海马体积缩小家庭、社会心理因素：童年期创伤、恶劣社会环境,遭遇灾难的心理周期,第一期：遭难者表现明显的焦虑和特殊的恐惧第二期（英雄期）：此时个体以全部的精神汇总于灾难，全力自救和帮助别人，精神和体力处在消耗之中，完全筋疲力尽，士气低落或孤注一掷、破罐破摔第三期（蜜月期）：受害者感到幸运和欢心，庆幸自己幸存第四期（幻想破灭期）：表现为不满和挫折，自己觉悟到损失是何等重大，有关机构帮助不够第五期（重新调整期）：此时心理重建过程开始，情绪有所恢复，个体表现出切合实际的认识，愿意接受客观事实，认识到自己的责任，努力去解决问题，安排计划未来,临床表现,反复重现创伤性体验控制不住地回想受创伤的经历反复出现创伤性内容的噩梦反复发生错觉或幻觉或幻想形式的创伤性事件重演的生动体验(症状闪回，flashback)当面临类似情绪或目睹死者遗物，旧地重游，纪念日时，又产生“触景生情”式的精神痛苦,持续性的警觉性增高难于入睡或易惊醒注意集中困难激惹性增高过分的心惊肉跳，坐立不安遇到与创伤事件多少有些相似的场合或事件时，产生明显的生理反应，如心跳加快，出汗，面色苍白等。,持续回避表现为极力不去想有关创伤性经历的事避免参加或去能引起痛苦回忆的活动或场所对周围环境的普通刺激反应迟钝情感麻木，与人疏远，不亲切，对亲人情感变淡社会性退缩，兴趣爱好变窄对未来缺乏思考和计划，对创伤经历中的重要情节遗忘等,诊断要点,遭受异乎寻常的创伤性事件或处境（天灾人祸）反复重现创伤性体验持续性警觉性增高对与刺激相似或有关场景的回避在遭受创伤后数日至数月后，罕见延迟半年以上才发生,诊断与鉴别诊断,此病在早期常有诊断为急性应激性障碍，因两者症状有许多重叠之处，最大的差异是PTSD常无意识障碍。对近期内曾遭受过重大创伤的个体，其临床表现又符合以上所述的疾病特征者，应考虑PTSD的诊断抑郁症，常无严重的创伤性应激事件，抑郁情绪常较重，常有自责、消极、自杀的言行，情绪有晨重夜轻的变化等而有别于PTSD病人的情绪回避行为慢性焦虑症对自身健康过于忧虑，躯体主诉较多，甚至有疑病倾向，而常无严重精神创伤史,治疗,心理治疗的基本原则首先要建立良好的医患关系，对疾病的性质进行适当的解释根据病人具体情况，选择一种心理、行为治疗方法如危机干预、认知行为治疗、冲击疗法，应付技能训练等，可强化病人的心理素质，消除症状,PTSD心理治疗的方法：焦虑处理的技巧：放松训练、呼吸训练、正性思维、自信训练、想法终止认知治疗暴露疗法药物治疗对症处理，缓解后用药1年,适应障碍adjustment disorder,是指在明显的生活改变或环境变化时产生的、短期的和轻度的烦恼状态和情绪失调，常有一定程度的行为变化等在可以辨认的日常生活中的应激性事件的影响下，由于易感个性，适应能力不良，个体对该应激源出现超出常态的反应性情绪障碍或适应不良行为，导致正常工作和人际交往受损,这种